Cirugía de Conservación en Cáncer de Mama IIICIGO110916 v

CIRUGIA DE CONSERVACION

EN CANCER DE MAMA

DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Lima - Perú

IMPORTANCIA DE LA MAMA FEMENINA

CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA – Dr. Mario J. Gamarra Paredes

ANATOMIA DE LA MAMA

15% 50%

pezón 17%

ANATOMIA DE LA MAMA

Cáncer en el Mundo: Mujeres

Globocan, 2008

Cáncer en el Perú: Mujeres

Globocan, 2008

CANCER DE MAMA EN EL PERUNuestra Realidad

Aproximadamente 4300 casos nuevos

34.0 por 100,000

Casi de 12 casos diarios

Aproximadamente 1365 muertes

10.8 por 100,000

Casi 4 muertes diarias

0 200 400 600 800 1000 1200

Cervix

Prostata

Estómago

Pulmón

Mieloma

Linfoma

Tiroides

Vejiga

CASOS NUEVOS DE CANCER

REGISTRADOS EN EL HNERM

Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM

CANCER EN PACIENTES MUJERES - HNERM DISTRIBUCION POR APARATOS Y SISTEMAS

Cabeza y Cuello6%

Sistema Nervioso4%

Huesos y Partes Blandas

Linfático y Hematológicos

Piel6%

Reproductivo

Respiratorio3%

Genito Urinario2%

Digestivo17%

Torax y Cardiovascular

Glándulas Endocrinas1%

Tumor Maligno en sitio no especificado

Mieloma Múltiple2%

n=4335

CANCER DEL APARATO REPRODUCTIVO FEMENINO - HNERMDISTRIBUCION PORCENTUAL

Mama47%

Cuello del útero37%

Ovario8%

Cuerpo del útero6%

Vulva1% Vagina

Utero, parte no especificada

Placenta0%

Otros órganos genitales femeninos

n=2205

Gráfico N° 6. Casos Estimados de Cáncer de Mama en la Población Asegurada.

EsSalud-2008

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Madre de Dios

Apurimac

Ucayali

Amazonas

Huanuco

Moyobamba

Huancavelica

Tumbes

Moquegua

Tarapoto

Juliaca

Cajamarca

Ayacucho

Loreto

La Libertad

Ancash

Junín

Lambayeque

Sabogal

Almenara

Arequipa

Rebagliati

Casos de Cáncer de Mama según Redes Asistenciales

EsSalud 2008

Cáncer de Mama: IncidenciaEsSalud 2008

Según Redes Asistenciales*:

Rebagliati 46% (1346)

Arequipa 12% (345)

Almenara 11% (322)

Sabogal 10% (305)

Lambayeque 5% (152)

Junín 4% (125)* Esta distribución responde al centro de atención,mas no al lugar de procedencia de los pacientes.

Cáncer de Mama

Primera causa de atención por neoplasia maligna

Representan el 17.8% (14,522) de consultas por cáncer

Tasa de Incidencia: 55.9 x 100,000 (nacional de 26.5 x 100,000)

CANCER DE MAMA

CRECIMIENTO DEL CANCER

Duplicación celular: 40 – 120 días

Luego de aproximadamente 10 años:

1 gramo

1,000’000,000 células

10⁹ células

CANCER DE MAMACRECIMIENTO DEL CANCER

Tamaño (cm) 8

0.1 0.5 1 2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 años

Pre- Pre- Clínico

Mamográfico Clínico1 mm 1 cm 1 Kg

CANCER DE MAMA

… y ahora qué !!!???

CIRUGIA POR CANCER DE MAMA

Schultes

Martirio de

Santa Agata

Santa Agueda(Tiépolo)

1894W. S. HALSTED W. MEYER

CANCER DE MAMA CIRUGIA

Mastectomía Radical Clásica

Halsted W.S.The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Annals of Surgery 20(5):497-555, 1894

Meyer W.The improved method of the radical operation for cancer of the breast.Medical Record 46:746, 1894

Mastectomía Radical Clásica

Elementos anatómicos resecados:• Glándula Mamaria

• Músculo Pectoral Mayor y Menor

• GL Axilares (Grupos I, II y III

Tipo HALSTED

Elementos anatómicos resecados:• Glándula Mamaria• Músculo Pectoral Mayor y Menor• GL Axilares (Grupos I, II y III)• GL de la Cadena Mamaria Interna• Cartílagos Intercostales y Pleura Parietal• GL Supraclaviculares• Desinserción interescapulotorácica

Mastectomía Radical

Operación de PRUDENTE

Mastectomía Radical Modificada

• Glándula Mamaria

• GL Axilares (I, II y III)

Tipo PATEY

• Glándula Mamaria

• Músculo Pectoral Menor

• GL Axilares (I, II y III)

Elementos anatómicos resecados:

Tipo MADDEN

Cambios Estratégicos para el Nuevo Milenio

Examen Clínico, Cirugía

Quirúrgica

Mastectomía

Disección Axilar

Cirujano

Hospitalización

Imagenología

Trucut, Estereotaxia

Conservación

Bp. Ganglio Centinela

Múltidisciplinario

Ambulatorio

Primera Era Nueva Era

Diagnóstico

Biopsia Tumoral

Cirugía Definitiva

Estadíos de Enfermedad

Manejo del Paciente

Cuidados del Paciente

Cánceres

Grandes

Cánceres

Pequeños

CANCER DE MAMA

Tamaño Tumoral

Decisión = CRITERIOS

¿¿??

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cáncer 51: 1941, 1983

ESTUDIO COOPERATIVO INTERNACIONAL

MUR vs MR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SOBREVIDA

Ann R Coll Surg Engl 63: 329, 1881

PROTOCOLO MANCHESTER

MR vs MRM

CONCEPTO

ANATOMICO

W. Halsted

CONCEPTO

BIOLOGICO

B. Fisher

DISEMINACION DEL CANCER DE MAMA

Umberto Veronesi

MASTECTOMIA vs CONSERVACION DE MAMA

… sacar o no sacar, he ahí el dilema

MR vs QUART

Istituto dei Tumori di Milano, 1987

Cirugía conservación vs. mastectomía radical(muertes / pacientes)

ESTUDIO CCM MR

Danish 90 / 430 77 / 429

EORTC 107 / 456 89 / 422

Gustave Roussy 17 / 88 18 / 91

NCI- Bethesda 14 / 121 17 / 116

NCI- Milán 74 / 352 84 / 349

NSABP 176 / 515 188 / 492

TOTAL 476 / 1962 473 / 1899

Abrams J y col. J Nat. Cancer Inst 86: 1672-1673. 1994

CIRUGIA DE CONSERVACION DE LA MAMA

La cirugía de conservación de la mama como

tratamiento primario es un método apropiado para la

mayoría de mujeres con cáncer de mama estadios I y II ,

y es preferible porque tiene igual sobrevida que la

mastectomía.

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH

DESARROLLO DE CONFERENCIA DE CONSENSO SOBRE EL

TRATAMIENTO DE ESTADIOS TEMPRANOS DE CANCER DE MAMA

Bethesda, Maryland, USA Junio 18 - 21 , 1990

1ª CCM en el Perú:

HNERM: Servicio de

Oncología Ginecológica

03 de Octubre de 1985

Mujer de 59 años, con tumor

de 1x1.5 cm en CSE de la

mama izquierda

T1cN0M0 EC I QUART

R. Sánchez

CANCER DE MAMACIRUGÍA DE CONSERVACIÓN

Cirugía de conservación por cáncer de lamama con radioterapia coadyuvante destacala importancia enorme del cirujano oncólogopara mejorar los resultados estéticos, llevar almínimo la tasa de recidiva local y llevar almáximo la satisfacción de la paciente

CANCER DE MAMAENFERMEDAD AVANZADA

CANCER DE MAMA

Cirugía de Conservación

CANCER DE MAMA

Familia Amistades

Trabajo Sociedad

Paciente

CAMBIOS EN EL MANEJO TERAPEUTICO DEL CANCER

• MEJOR CONOCIMIENTO DE LA

BIOLOGIA TUMORAL

• DETECCION PRECOZ CON

MEJORES METODOS AUXILIARES

• MEJORES ESQUEMAS

ADYUVANTES

• MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

CANCER DE MAMACirugía de Conservación

OBJETIVO

Buen control local

y regional de la

enfermedad

Mayor sobrevida

Mejor apariencia

cosmética

CCM: Criterios

Selección de la paciente

Cirugía del tumor primario

Cirugía de la axila

Radioterapia a la glándula mamaria

CCM: Selección de la Paciente

Deseo de la paciente de conservar su mama

Tamaño del tumor: Hasta 4 cm. de diámetro

Localización del tumor

Masa tumoral única bien definida

Microcalcificaciones focales y no difusas

Tamaño de la mama

Estadío Clínico

CANCER DE MAMAESTADIOS CLINICOS

CCM: Contraindicaciones

Cáncer de mama asociado a gestación I y II trimestre

Considerar QT neoadyuvante

Cáncer de mama multifocal y multicéntrico

Cáncer de mama en el hombre

Calcificaciones difusas de aspecto maligno en la mamografía

Paciente no desea cirugía de conservación

CCM: Contraindicaciones relativas

Tamaño del tumor / tamaño de la mama

Tumor de localización central

Mama muy voluminosa

Antecedentes de enfermedad del tejido

conectivo

Edad de la paciente

Previa irradiación terapéutica a la mama

Paciente que no podrá ser evaluada con

periodicidad adecuada

CANCER DE MAMA

TUMOR• BAAF

• Biopsia trucut

• Biopsia por estereotaxia

• Biopsia excisional

• Tumorectomía

• Resección amplia

• Extirpación LNP

• Biopsia incisional

• Revisión de láminas

EVOLUCION

Lesión No Palpable (LNP)

CANCER DE MAMA

AXILA• Disección axilar

• Disección baja

• Disección radical

• Ganglio centinela:

• Colorante vital

• Radioisótopo

CCM: Consideraciones

quirúrgicas

Incisión

Manejo del tumor mamario extirpado

Evaluación de la axila

CANCER DE MAMA

S = Superior

E = Externo

A = Anterior

CANCER DE MAMA

BORDE QUIRURGICOS • Menor o igual a 2 mm = Comprometido por la NM

• Mayor de 2 mm y menor ó igual a 5 mm = sin límite de seguridad

• Mayor de 5 mm = Libre de NM

AÑO % CCM % MR

1999 26.32 73.682000 34.24 65.762001 32.16 67.842002 42.11 57.892003 43.63 56.372004 39.46 61.542005 42.88 57.122006 42.22 57.782007 45.16 54.842008 46.98 53.022009 48.54 51.462010 52.28 47.72

CANCER DE MAMA

Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación

HNERM, 1999 - 2010

CANCER DE MAMA

Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación

HNERM 1999 - 2010

Estadío Clínico

CCM/Total %

I 84/110 76.36

II 42/131 32.06

III 10/62 16.13

Total 136/303 44.88

CANCER DE MAMA

HNERM, 2010

CANCER DE MAMA Estadíos I y II

HNERM, 2010

126/241 52.28 %

CANCER DE MAMACirugía de Conservación

RECURRENCIA LOCAL

EN 2 AÑOS 1.59%

EN 5 AÑOS 3.17%

CCM: Nuestro reto

“En la actualidad, con la enfermedad en etapa temprana, ninguna mujer debería salir del quirófano sin una mama”

Servicio de Ginecología Oncológica - HNERM

CANCER DE MAMAMAMOGRAFIA

CANCER DE MAMAASOCIADO A GESTACION

HALSTED PATEY

Resultado estético: 86%

CANCER DE MAMA

CANCER DE MAMAMETASTASIS

AUTOEXAMEN

EXAMEN

CLINICO

MAMOGRAFIA

DETECCION PRECOZ

DEL CANCER DE MAMA

¿Para ti son todas distintas?Para el cáncer son todas iguales

CANCER DE MAMA

CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA

Nuestro compromiso

… protegerla!

Muchas gracias !!!

Cirugía de Conservación en Cáncer de Mama IIICIGO110916 v

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