Clase 17-hepatitis virales

Dra. Estela Tango

“Enfermedad infectocontagiosa sistémica

causada por varios virus que afectan

principalmente el hígado. Produciendo

inflamación y necrosis del los hepatocitos con

alteraciones clínicas, bioquímicas e histológicas,

que se superan con la erradicación del virus y el

desarrollo de la inmunidad”

CMV, Sarampión,

Rubeola, Epstein-Barr,

Varicela zoster, Herpes simple

1 y 2, Adenovirus y

Fiebre amarilla

VHA

VHB

VHCVHD

VHE

Hepatitis TT

Virus G

(VHG)

Otros virus

asociados

Otros

Hepatitis

Viral

Infecciosa

Sérica

A E

B D

C

NANB

Transmitida

Entericamente

Transmitida

Parenteralmente

F

G

Otras Hepatitis

HEPATITIS VIRALHepatitis causadas por virosis:

Hepatitis A virus (HAV) Hepatitis B Virus (HBV) Hepatitis C Virus (HCV)

Hepatitis

D Virus

(HDV)

Hepatitis

E Virus

(HEV)

A B C D E F G

GENOMA ARN ADN ARN ARN ARN ADN ARN

TRANSMI-

SION

Fecal-Oral Parentera

Sexual

vertical

Parenteral Parenteral Fecal-oral Fecal-oral Parenteral

Hepatitis

Aguda,

70% 50-75% 20% 90% 50% 50% < 10%

Hepatitis

crónica

NO 30 a 90%

< 5 a

5-10% >5

60 a 85% 75% NO NO 75%

H. Fulminant

0.2% <2% < 0.2% 5-15% 10 A 30%

gestantes

? <1%

Periodo

Incubac.

15-45 d.

Prom:28 d

30-180 d.

Prom: 60d

15 d.

150 (7s)

30-180 d 15-60d ? 15-30 d.

Vacuna SI SI NO NO NO NO NO

(Tomado de Soriano V col. Rev. Esp. 1997. 197:215-219 )

Clásica

Colestásica: poco frecuente en niños

Bifásica

Fulminante

• Picornavirus

• RNA: Replicación en el hígado y excretado por la bilis

• Daño hepático mediados por células TEtiología

Contagio: 1 semana antes y 2 semanas después del inicio de los síntomas

• Amplia distribución Mundial y endémica países en desarrollo.

• América Latina: 350.000-400.000 casos/anuales

• Mortalidad 0.4%

Epidemiologia

• Los picornavirus son de cadena sencilla, genoma ARN+.

• Rodeado por cápside icosaédrica desnuda (no envuelta)

que mide cerca de 28nm de diámetro.

• En el terminal 5’ de la hebra de ARN hay una proteína

viral llamada VPg. Solo hay un serotipo para el VHA.

Vía de Infección

• Fecal oral

• No se considera riesgo trasmisión parenteral o vertical

Periodo de incubación

• 15-40 días

Comienzo de enfermedad

• Aguda

Duración de la afección clínica: 3 a 4 Semanas

Puede evolucionar a Hepatitis Fulminante o Colestásica

Se puede presentar de forma clásica.

En lactantes y prescolares: Signos inespecíficos

Incubación: 15-40 dias (28 dias)

Síntomas:

Fiebre, malestar, hiporexia, náuseas, vómitos, dolorabdominal, coluria, hipocolia.

Aparición de ictericia asociada a resolución de síntomas.

Curso habitual de la enf.Autolimitado y favorable en 95% de los casos.

*

*

Al 10º díaa los 15 a 18 días

de transaminasa coincide con necrosis hepática. Ig G es una marca de que tuvo la enf.

2 a 6 semanas.

SEROLOGÍA

Determinación de Anti-VHA IgM

Detección: Desde el comienzo de la enfermedad

Pico Max: 4ta y 6ta Semana

Determinación de Anti-VHA IgG.

Detección: En etapas tempranas

Persistencia indefinida: Inmunidad

VHA en heces: Estudios de Investigación.

Fase tardía del periodo de incubación

Pico max: Comienzo de los síntomas.

Elevación de las aminotransferasas– Bilirrubinas–fostasa alc.

Recordar que el curso es autolimitado y

favorable en la mayoría de casos.

Tratamiento de soporte.

Reposo relativo. Evitar reposos prolongados.

Dieta balanceada. Evitar dietas restrictivas.

Evitar medicamentos hepatotóxicos

Vacunación universal infantil. (98%)

1ra dosis: >1 año de edad

2da dosis: 6- 12 meses después de la 1ra

Evitar la propagación

Aislamiento entérico, desinfección con hipoclorito de

sodio (1:100)

Profilaxis postexposición: Inmunoglobulina estándar

(Beriglobina apm. 2 y 5ml)

Contacto con caso índice (14 días)

Control brotes en instituciones

RN hijo de madre con HA (ultimas 2 semanas)

Pre-exposición: para no vacunados que viajan a zona

endémica

Etiología

• Hepadnavirus tipo I

• DNA

Distribución etaria

• Todos los grupos etarios

Epidemiologia

• Varia según prevalencia: Baja en países industrializados; Intermedia en Latinoamérica y algunos países de Áfricao Alta como en China e Indonesia

• Bolivia tiene una prevalencia de 2 a 8 % de la hepatitis B.

• Parenteral, SEXUAL, perinatal y contacto estrecho de convivencia.

• Semen, lagrimas y LCR

Vía de Infección

• 50 – 180 DíasPeriodo de incubación

Manifestaciones Características

Fiebre Moderada, menos frecuente

Náuseas y vómitos Menos frecuente

Anorexia Leve – Moderada

Artralgia o artritis Habitual

Rash o urticaria Habitual

Historia Clínica y exploración

física (Hepato y esplenomegalia,

Compromiso del SNC, Ictericia)

Serología

Pruebas Moleculares

Histología

Marcadores

Serológicos

•Fase de infección

• Respuesta de

interacción

Virus - Huesped

VHB

SINTOMAS

TGP

HBSAg

Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG

Anti-HBS

Anti-HBe

HBeAg

MARCADORES SEROLOGICOS DE HEPATITIS AGUDA B

DE EVOLUCION FAVORABLE

meses

El HBsAg es detectable 2 a 6 sem. Antes del inicio de los sintomas y su

elevación máxima coincide con la elevación de las transaminasas.

Inf. Aguda Convalescencia Recuperación

HBsAg Antígeno de - Detecta personas infectadas aguda o

superficie crónicamente

- Detectable 2 a 6 semanas antes

del inicio de los síntomas.

- Su elevación máxima, coincide

con la elevación de transaminasas.

HBeAg Antígeno de - Aparece poco después del HBsAg.y es

replicación indicador de replicación viral activa

- Desaparece dentro de los 3 m. sgtes al

inicio de los síntomas, en caso

de evolución favorable.

HEPATITIS B

Antígeno Descripción Comentario

Anticuerpo Descripción Comentario

Anti-HBs Anticuerpo Detecta personas infectadas aguda o

anti-HBsAg crónicamente.

Anti-HBe Anticuerpo Detecta portadores (HBsAg) con bajo riesgo

anti-HBeAg de contagiosidad. Indica disminución de

la replicación viral y es comienzo de

resolución de la enfermedad.

Anti-HBc Anticuerpo -Anti-HBc tipo M, detectables al inicio clínico

anti-core de la enf. Poco después del HBsAg+.

-Luego se presenta el Anti-HBc IgG,

que es positivo por años.

-Detecta personas con infección aguda

o pasada.

HEPATITIS B

25

Evolución de la Infección Crónica de

La Hepatitis BSíntomas

HBV DNA

HBS Ag

HBeAg

meses añosTiempo de post- exposición

TGP

•Persistencia de antígeno de superficie más de 6 meses+ evidencia de hepatitis

•Replicación viral ( presencia del antígeno e)

•Ausencia de anti-HBS .

•La remisión ocurre cuando aparece el anti- HBe.

2 4 6 2 4 6 8

Anti-HBc

Anti-HBe

(remisión)

Recien Nacidos, hijos de madres HBsAg

positivos especialmente las que tienen

también HBeAg positivos.

Niños adoptados de países, donde el VHB es endémico.

Niños, hijos de padres con factores de riesgo para para infección por el virus de HB.

Pacientes sometidos a hemodiálisis

Receptores de productos sanguíneos ( Hemofílicos)

Adictos a drogas por vía parenteral (adolescentes)

1. Medidas Generales

Trabajadores

SanitariosRelaciones

Sexuales

Material

QuirúrgicoBancos

De Sangre

•Hemodialisis

•Hemofílicos.2. Inmunoprofilaxis

• Vacunación

Recién Nacidos

Grupos de riesgo.

NO hay ttoespecífico

Reposo relativo

Evitar fármacos

Tratar prurito

Forma aguda

•No hay tratamiento específico ni eficaz

•Tratamiento de apoyo

•Se evitará la administración de producto hepatotóxico.

Forma fulminante

•Trasplante hepático

Forma crónica

•Interferón o antivirales

Cronicidad: depende de la EDAD

Riesgo de infección depende de: HBsAg y HBeAg

INTERFERÓN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR

Factores predictores de respuesta

positiva:

Niveles GPT previos al

tratamiento.

Niveles DNA previos al

tratamiento.

Infección adquirida en el adulto.

Histología de hepatitis activa.

Sexo femenino.

Anticuerpos VIH y VHD negativos.

Respuesta al

tratamiento:

1. Normalización

enzimas hepáticas.

2. Seroconversión

(serologías cada 3

meses):

AgHBe-

Anti-HBe+

DNA -

Vacunación universal contra Hepatitis B en RN (0, 1, 6)

Casos especiales:

Hijos de Madres HBsAg (-): 0, 1, 4 a 6

Hijos de Madres HBsAg (+): Inmunoglobulina + Vacuna (0,

1 a 2 y 6)

Hijos de Madres HBsAg desconocido: Realizar prueba

(inmunoglobulina si es +) + Vacuna (0, 1 y 6)

Prematuros: si < 2kg: posponer; >2 kg: Admin. vacuna

Niños y adolescentes no vacunados: Iniciarla (~ ,1 , 3 a 4)

• VHC: Virus ARN de cadena simple de la familia Flaviviridae,

Etiología

• Todos los grupos etarios

Adultos (más frecuente)

Menos frec. < 15 años

Distribución etaria

• 170 millones de personas infectadas mundo

3-4 millones la contraen cada añoEpidemiologia

Niños

0.2% (menores de 12 años) y

0.4% (12-19 años)

* 6 genotipos mayores y numerosos subtipos

Vía de Infección

• Parenteral (administración de sangre o productos sanguineos contaminados)

• Población pediátrica: infección perinatal

• Uso de drogas IV

• Transmisión sexual

• Saliva, aseo personal

Periodo de Incubación

• 6 – 12 semanas

• Varía entre 2 y 26 semanas

Comienzo de enfermedad: Insidiosa, Silente

Duración de la afección clínica:

Semanas a meses

Manifestaciones Características

Fiebre

Moderada,

menos

frecuente

Náuseas y vómitosMenos

frecuentes

AnorexiaDe leve a

moderada

Malestar general

PresentesFatiga

Dolor abdominal

50%-60% de los niños

con VHC desarrolla

infección persistente, la

mayoría asintomática y

no tiene alteración

bioquímica de

enfermedad hepática

* Ictericia y

anormalidades en

función hepática (20%)

Pruebas de segunda y tercera

generación: ELISA-2, 3 Y RIBA 2, 3

Serológico: anticuerpos anti-

VCH y detección del ARN del VHC

RCP: método mas sensible y específico

para detectar infección temprana

Objetivo: frenar la replicación viral, erradicar la infección y modificar la historia natural de la misma

Interferón

Interferón* alfa-2b + ribavirina

Interferón pegilado(INF-PEG) + ribavirina

Medidas

Generales

* Contraindicado en < 2 años

Niveles indetectables de VHC-RNA en suero 24 semanas

después del cese del tratamiento

Vacuna en investigación

No hay gammaglobulina específica

Evaluación previa de sangre del donante

Identificación y educación de las personas en riesgo

Programas de minimización de riesgos para abusadores de drogas IV

•VHD (Delta virus)

• VHD: Virus ARN simple, circularIncompleto, defectuoso

•Necesita VHB (HBsAg positivo)

Etiología

• 5% de las personas infectadas crónicamente por VHB lo están también para VHD

Epidemiología

• Vía vertical

• Parenteral (transfusiones)

• Percutánea (drogadictos, trabajadores de salud)

• Inoculación por mucosas (sexual)

Vía de Infección

• Cooinfección: 45-160 días

• Sobreinfección: 4 – 8 semanas

Periodo de Incubación

Manifestaciones

Fiebre Artralgias

Náuseas y

vómitosRash

AnorexiaDolor

abdominal

Malestar general Fatiga

* No tiene rasgos distintivos, a excepción de una gravedad mayor

• Los casos mas graves de infección son el resultado de la

cooinfección

• En niños es poco común, pero debe considerarse cuando ocurre falla

hepática

Detección de títulos crecientes de anti-VHD IgG o de anti-VHD IgM

ARN se detecta en suero por RCP

RNA VHD

Riesgo de cooinfección: Ig específica y vacuna para VHB

Prevenir infección por VHB (vacuna)

No hay medidas preventivas para la sobreinfección por VHD

• VHE: Virus ARN de cadena única

Calicivirus

1 sólo serotipo

4 genotipos*

Etiología

• 14 y 30 años de edad

Mortalidad alta en embarazadas (>20%)

Distribución etaria

• Trasmisión entérica

• Agua contaminada con materia fecal (fecal-oral)

Vía de Infección

• 15 – 60 días (promedio de 40 días)

Periodo de Incubación

• Benigno, no

evoluciona a

cronicidad.

Curso de enfermedad

INFECTION :

Síntomas comparables a los producidos por VHA

Manifestaciones Características

Ictericia Náuseas

Hepatomegalia Vómito

Anorexia Fiebre

Malestar generalPUEDE VARIAR

A FULMIANTEFatiga

Dolor abdominal

Infección

frecuente en niños

Asintomática y

anictérica

Detección de anticuerpos: anti-VHE IgM y anti-VHE IgG

ARN se detecta en suero por RCP

No existe vacunación

No hay gammaglobulina específica

Control de contaminación de aguas y alimentos

Mejorar condiciones socioeconómicas

Aislamiento entérico