Clase iv agree gpc

Guías para la Práctica Clínica (GPC)

Nelson Alfonso Larrea Claros

Médico Cirujano – Auditor Médico

CMP 53434 – RNA 610

Los clínicos desarrollan “conductas rutinarias” para evaluación y manejo de pacientes con enfermedades de mayor prevalencia en la consulta

El establecimiento de las misma no es sistemático

Mucho es aprendido en la “escuela”

Introducción

Las escuelas de medicina pre y postgrado

Replicación de la enseñanzas de nuestros profesores de la especialidad

Replicación de las enseñanzas de colegas y pares.

Habilidades para investigar la literatura relevante

Habilidades para analizar y sintetizar la evidencia de alta calidad

¿Cual es el origen de estas conductas?

Fuentes de recomendaciones

Basadas en

la práctica

Recomendaciones

educativas

Recomendaciones

de instituciones o

políticas

Se trata de usar Sistematicamente la Mejor evidencia disponible para conseguir los mejores resultados en la atención de salud de los pacientes y la comunidad

Medicina basada en la evidencia

Son las bases para la mayoría de decisiones clínicas

Son fundamentales para la docencia

Son atajos Mentales y ayudas memoria para problemas comunes o complejos

Método Primario para evaluar los patrones y monitorizar los estándares de la atención.

“Las guias clínicas formales o informales son las bases de toda práctica clínica”

Se identificaron las guías para la práctica clínica procesadas por Medline entre los años 1994 y 2003

Se identificaron 6 350 guías clínicas procesadas por la base de datos Medline entre los años 1994 y 2003.

En 22 idiomas y procedentes de 43 países, se publicaron en 1 094 títulos de revistas diferentes.

Producción de guías para la práctica clínica: perspectiva de Medline

Guias Clinicas publicadas

(Medline)

451 438526

579632

746 782

0100200300400500600700800900

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Años

Nú

mero

de G

uia

s

Serie1

¿Por qué elaborar, aplicar y evaluar guías de práctica clínica (GPC)?

Elevados costos sanitarios

Aumento de la demanda en salud

Poblaciones de mayor edad

Cambios perfil epidemiológico

Variaciones en la práctica clínica y la calidad del servicio otorgado

Entre proveedores

Entre regiones (geográfico)

Actuales desafíos para los sistemas de salud

Relacionadas a las características particulares de la población atendida

Relacionadas al desarrollo tecnológico de los proveedores individuales o del sistema sanitario

Relacionadas a cuidado sanitario “inapropiado”: sobreutilización o subutilización de servicios de salud

Variaciones en la práctica clínica

Consistente evidencia de fallas en la aplicación de los hallazgos de la investigación a la práctica clínica

30 a 40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad

20 a 25% de los pacientes reciben servicios que no son necesarios o son potencialmente dañinos

¿Cuán (in)apropiados son los servicios de salud otorgados?

Fuente: Chassin MR et al. JAMA 1998;280:1000-5

Schuster MA et al. MilbankQ 1998;76:517-63

Existe creciente interés en actividades de transferencia de conocimiento para la promoción de una práctica clínica basada en evidencia Muchos clínicos, políticos, y financiadores del sistema de salud conciben las GPC como una herramienta para hacer el cuidado sanitario más consistente y eficiente y, de esta manera, cerrar la brecha existente entre lo que los clínicos hacen y lo que la evidencia científica apoya (Woolf S et al. BMJ 1999;318:527-30)

Debido a esto…

Garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios.

Garantía de calidad asistencial.

Garantía de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales.

Garantía de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria.

Posible impacto de las GPC .

Garantía de la evaluación de la efectividad de la asistencia sanitaria.

Garantía de incorporación de nueva evidencia científica.

Garantía de protección judicial.

Garantía de formación continuada y educación de los usuarios.

Posible impacto de las GPC

Las GPC constituyen una de las alternativas para la incorporación de los hallazgos de la investigación científica a la práctica clínica y, de esta manera, mejorar la calidad del cuidado sanitario

Existen otras alternativas:

Mejoramiento continuo

Educación profesional continua

¿Qué son las “famosas” GPC?

“...directrices desarrolladas sistemáticamente para asistir las decisiones de los profesionales sanitarios y sus pacientes acerca del cuidado de salud apropiado para circunstancias clínicas específicas.”

Fuente: Institute of Medicine (Field MJ & Lord KN eds). Guidelines for Clinical Practice. From Development to Use. Washington DC: National Academy Press, 1992

GPC. El concepto

Según el Institute of Medicine (IOM) – cuando:

El problema es común o costoso

Hay una gran variación en la practica

Existe mucha información científica sobre la atención

(IOM , 1992)

Cuando es necesaria una guia

Mejorar la calidad de la atención del paciente Reducir la variación de la práctica Transferir la evidencia lograda por la investigación a la practica clínica Promover la atención basada en la evidencia Ayudar a loa clínicos a la decisión Identificar vacíos de conocimientos Dejar de usar intervenciones de dudosa eficacia o insegura Reducir los costos

Funciones

“Los métodos de desarrollo de las GPC deben asegurar que al tratar los pacientes de acuerdo a ellas se obtendrán

los resultados sanitarios deseados” (Shekelle PG et al. BMJ 1999;318:593-6)

Si las GPC no se elaboran apropiadamente no será posible obtener buenos resultados en los pacientes, independiente de cuán bien se apliquen

GPC. El objetivo general

Asegura un estándar de calidad asistencial

Mejor precisión diagnóstica

Regula el uso de exploraciones complementarias

Racionaliza los tratamientos

Mejora la eficiencia

Ahorra en el tiempo global en diagnóstico y control

Racionaliza la distribución de los recursos sanitarios

Ventajas de la GPC

Facilita la introducción del control de calidad

Favorece el registro de datos

Establece criterios de calidad

Puede auditarse fácilmente

Favorece la investigación

Permite comparar formas de actuación

Pueden informatizarse los datos

Facilita la docencia

Estimula la reflexión acerca del motivo de las decisiones

Facilita la incorporación de diplomados de enfermería en el seguimiento y control de los pacientes

Ventajas de la GPC

Difícilmente refleja todas las situaciones clínicas Falta de concordancia entre modelo y realidad No es práctico protocolizar muchos motivos de consulta simultáneamente La protocolización de algunas patologías es muy compleja Enlentece la actividad asistencial Consume tiempo en las consultas individuales

Inconvenientes de la GPC

Provoca problemas de actitud

Los médicos la rechazan y se desvían con mayor

frecuencia que otros profesionales

Su rigidez coarta la libertad individual

Es difícil llegar a un consenso en los criterios

Falta de demostración de la validez externa

Requieren una revisión periódica

Hay que adecuarlos a los progresos técnicos

Inconvenientes de la GPC

Ser validables.

Aplicabilidad clínica.

Flexibilidad clínica.

Claridad de criterios.

Realismo.

Carácter multidisciplinario.

Requisitos de las GPC.

Implementación

Evaluación

Revisión

Desarrollo Diseminación

Guias

Pasos en el desarrollo de GPC

Estudio Piloto

revisión

Pratrocinante Pacientes y

comunidad

Autor único – opinión de experto

Autor único – Revisión Sistemática de la literatura

Panel de expertos usando la opiniones de los expertos

Panel de expertos usando una metodología (AHCPR, SING, ETC)

Métodos para la confección

GPC basadas en la opinión de expertos.

GPC basadas en el consenso.

GPC basadas en la evidencia.

Tipos de Guías de Práctica Clínica

No estructurado Rápido y barato Informal Potenciales conflictos de intereses, y un único punto de vista seleccionado. Evidencia implícitas Definición de experto según contenido Desavenencias entre expertos Estrategias sesgadas en el muestreo de los resultados de las investigaciones

OPINION DE EXPERTOS

Estructurado Lento y Caro Formal Muchos participantes Diferentes puntos de vista Evidencia implícita Posible enfrentamiento entre los participantes Como el consenso es la meta, se puede llegar a él a expensas de la evidencia Puede haber sesgos en la selección de estudios.

CONSENSO

Estructurado Lento y caro Formal Explícito Método reproducible Evidencia explícita Metodología formal y rigurosa Todos los métodos y decisiones están disponibles para ser revisados Transparencia absoluta Muestreo riguroso, explícito y reproducible

BASADO EN LA EVIDENCIA

Pasos para la elaboración de GPC.

1 Organización para la Elaboración de las

guías de buenas practicas clínicas.

2 Conformación del grupo ejecutor y

expertos de las guías.

3 Selección de los tópicos

Pasos para la elaboración de GPC.

4 Revisión de la literatura

Elaboración de las guías

5 Revisión de las guías e intercambios

con el grupo de expertos

6 Publicación y diseminación de las

guías.

Pasos para la elaboración de GPC

7 Implementación de las guías

Auditoria y revisión de los resultados de la

implementación

Evidencia Débil

Evidencia Fuerte

Ensayo Clínico Controlado Aleatorio

Ensayo Clínico no controlado

Estudio de Cohortes

Estudio de Casos y Controles

Estudio de corte Transversal

Estudio de Serie de Casos

Estudio de un caso

Escala de los diversos tipos de investigación según su fortaleza

Niveles de calidad de la evidencia

Niveles de calidad de la evidencia Nivel de evidencia sobre la que se basa

Significado

Grado A Existe evidencia satisfactoria, por lo general de nivel 1 (meta-análisis o ensayos clínicos randomizados y controlados) que sustenta la

recomendación.

Hay buena o muy buena evidencia para

recomendarla.

Grado B Evidencias de nivel 2 (ensayos clínicos bien diseñados y controlados aunque no randomizados)

Existe evidencia razonable para

recomendarla.

Grado C Existe pobre evidencia. Hallazgos inconsistentes. Deben ser sometidas a la aprobación del grupo de consenso.

Después de analizar las evidencias disponibles con relación a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite

y recomienda la intervención.

Grado D Existe muy pobre evidencia. Evidencia empírica pobre o no sistemática.

Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervención es favorable y la

recomienda

Ia Meta-analisis o revisiones sístematicas de Ensayos clínicos aleatorizados

Ib Al menos un Ensayo clínico aleatorizados IIa Al menos un ensayo controlado no randomizado IIb Al menos otro estudio no randomizado bien

diseñado III Estudios observacionales bien diseñados. Estudios

descriptivos IV Opinión de expertos

Niveles de evidencia

A = A partir de evidencia sólida

Estudios relevantes múltiples y de alta calidad

B = En base a evidencia moderada

Un estudio relevante y de alta calidad

C = Evidencia Limitada

Un estudio que puede ser relevante

D = Opinión de Panel

En base a información que no tiene categorías previas

Nivel de las recomendaciones

…una alternativa atractiva es la adaptación de GPC existentes (desarrolladas por otros!!)

Dada la gran inversión a realizar para su elaboración…

Hacer adaptación de una guía

Adaptación de una guía clínica

Equipo para la adaptación

Búsqueda GPC

Apreciación crítica (instrumento AGREE)

Análisis contenido: ámbito & aplicabilidad

Conseguir permiso para el uso de las partes relevantes

Revisar las brechas existentes en los temas de la GPC seleccionada

GPC. Adaptación (1)

Revisar las fuentes de la evidencia

Revisar la calidad de las recomendaciones

Nueva búsqueda incluyendo las nuevas preguntas

De ser necesario re-escribir y re-graduar las recomendaciones

Rediseñar el plan de implementación

GPC. Adaptación (2)

El equipo multidisciplinario esta conformado por:

- Médicos generales,

- Médicos especialistas

- Representantes de enfermeras, pacientes.

- Representantes de sociedades científicas.

- Miembros con formación metodológica en elaboración de guías.

EQUIPO DE ADAPTACION DE LA GUIA

Se realizó a través de bases de datos, direcciones electrónicas que desarrollan GPC, y centros que las recopilan.

Se consideró para la búsqueda:

- Guías basadas en evidencias.

BÚSQUEDA, EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LAS GPC DE PARTIDA, Y DE REVISIONES COCHRANE

Medición de la calidad de las guías:

Utilizar estrategias de implementación adecuadas de las GPC y para lograr cambios en la práctica clínica

Las estrategias son escogidas de acuerdo a los (pre)juicios de los investigadores más que basadas en su efectividad

La MBE debiera ser complementada por una implementación basada en evidencia (Grol R. BMJ 1997;315:418-21)

GPC. Implementación

Existe literatura acerca de la efectividad de diferentes estrategias de implementación

Las estrategias clásicas de implementación a menudo fallan:

Brindan poca atención en las barreras individuales u organizacionales

Destinan demasiado esfuerzo en mejorar los conocimientos y poco en habilidades y cambio conductual

GPC. Implementación

No hay “recetas mágicas”

Ninguna intervención es efectiva en todas las situaciones

Algunas intervenciones son más efectivas que otras

Rol central de barreras y facilitadores

GPC. Efectividad implementación

La evidencia todavía es imperfecta

Recordatorios consistentemente efectivos

Visitas educativas en terreno tiene efectos modestos

Intervenciones múltiples no son necesariamente más efectivas que intervenciones simples

GPC. Efectividad en la implementación

Fuente: Grimshaw J et al. Efficient & effective implementation strategies.

Guidelines Workshop. ISTAHC Conference, Berlin. June 2002 / Grimshaw JM et

al. Effectiveness and efficiency of guideline disemmination and implementation

strategies. Health Technol Assess 2004;8(6)

Las GPC son una herramienta para mejorar el cuidado de salud a través del cambio de las conductas clínicas de los profesionales sanitarios

A pesar de su existencia en al ámbito sanitario por más de una década, todavía existen confusiones conceptuales en el medio local

A modo de conclusión

Los procesos de elaboración y adaptación son claves para obtener GPC de “buena calidad”, pero consumen recursos. Piénselo dos (o tres) veces antes de embarcarse!!

Las GPC no se implementan solos. Para obtener los resultados deseados en los pacientes debe diseñarse cuidadosamente la estrategia de implementación

A modo de conclusión

Evaluación de guías Clínicas

Instrumento

AGREE

Appraisal of

Guidelines

Research and

Evaluation

Instrumento AGREE

Instrumento desarrollado en colaboración por OMS y países de la Eurozona para:

Evaluar la calidad de los métodos utilizados para realizar una guía de práctica clínica.

Evaluar la calidad de la recomendación.

Evaluar la validez interna y externa de las guías.

No determina el impacto que pueda tener el la población blanco.

Instrumento AGREE

Puede ser aplicado a:

Nuevas guías

Guías vijeas ya formuladas

Actulizaciones de viejas guías

Guías generales o específicas de patologías o tecnología sanitaria.

Intrumento AGREE

Puede ser utilizado por:

Personas en gestión de salud

Expertos que realizan guías

Profesionales asistenciales de la salud

Docentes

Instrumento AGREE

23 items a ser evaluados, divididos en seis dominios principales.

1. Objetivos y propósitos (items 1 a 3)

2. Representatnes involucrados (items 4 a 7)

3. Rigurosidad en el desarrollo (items 8 a14)

4. Claridad y presentación (items 15 a 18)

5. Aplicabilidad (items 19 a 21)

6. Independencia de edición (items 22 y 23)

Intrumento AGREE. Utilización

Cada items se califica desde 1 hasta 4 según: 4: fuertemente de acuerdo

3: De acuerdo

2: En desacuerdo

1: Fuertemente en desacuerdo

Cada dominio se evalúa por separado y al menos por dos evaluadores diferentes.

Instrumento AGREE. Utilización

Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 1. Objetivos y propósitos. Evalúa la claridad con que están explicitados la pregunta principal y la población blanco.

Item 1. el objetivo de la guía esta claramente descrito. (puntuación 1 a 4)

Item 2. La pregunta clínica tratada por esta guía esta claramente descrita ( 1 a 4)

Item 3. el paciente blanco esta especificamente descrito (1 a 4)

Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 2. Representantes involucrados. Evalúa la inclusión de diferentes actores en el tema.

Item 4. El desarrollo de la guía incluye representantes de todos los grupos relevantes de profesionales (1 a 4)

Item 5. La perspectiva y preferencias de los pacientes fueron consideradas (1 a 4)

Item 6. Los usuarios de la guía están claramente definidos ( 1 a 4).

Item 7. La guía fue testeada entre los esperables usuarios (1 a 4).

Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 3. Rigurosidad en el desarrollo. Item 8. Se utilizaron métodos sistemáticos para buscar la evidencia ( 1 a 4).

Item 9. El criterio para la selección de la evidencia esta claramente descrito (1 a 4).

Item 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos (1 a 4).

Item 11. Los beneficios en salud, efectos adversos y riesgos han sido considerados al formular las recomendaciones (1 a 4).

Instrumento AGREE. Utilización

Item 12. Existe un lazo explícito entre las recomendaciones y la evidencia que las sustenta (1 a 4).

Item 13. La guía ha sido revisada por expertos externos a la publicación (1 a 4).

Item 14. Se determina un procedimiento para la actualización de la guía (1 a 4).

Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 4. Claridad y presentación

Item 15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas (1 a 4).

Item 16. Las diferentes opciones para el manejo de la condición están claramente expuestas (1 a 4).

Item 17. Las principales recomendaciones son claramente identificables (1 a 4).

Item 18. La guía esta sustentada con herramientas para su aplicación (1 a 4).

Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 5. Aplicabilidad.

Item 19. Las potenciales barreras para la organización de la aplicación de las recomendaciones han sido discutidas (1 a 4).

Item 20. Los costos potenciales para la implementación de las recomendaciones han sido consideradas (1 a 4).

Item 21. En la guía se mencionan puntos claves para el monitoreo y/ auditoría de la aplicación.

Instrumento AGREE. Utilización

Dominio 6. Independencia de edición

Item 22. La guía es editorialmente independiente del financiador (1 a 4).

Item 23. Se mencionan la existencia o no de posibles conflictos de intereses (1 a 4).

Instrumento AGREE. Utilización