Clasificacion de Las Disfonias

Clasificación de las disfonías

Clasificación de las Disfonías de Pablo Ponte y Mara Behlau

Sistema de clasificación de Behlau & Pontes (1990 – 1995)

Disfonías Funcional

Disfonías Orga

nofunciona

Disfonías Orgánicas

DISFONÍAS FUNCIONALES

Disfonías funcionales primarias por uso incorrecto de la voz

Disfonías funcionales secundarias a inadaptaciones vocales

Disfonías funcionales por alteraciones psicógenas

DISFONÍAS FUNCIONALES PRIMARIAS POR USO INCORRECTO DE LA VOZ

Falta de conocimiento vocal

• Nivel respiratorio• Nivel glótico• Nivel de resonancia

Modelo vocal ineficiente

• Imitación

• El individuo selecciona ajustes motores impropios a una producción vocal saludable y los utiliza a largo plazo

Voz tensa, aguda , elevada intensidad y ataques vocales

bruscos

Involucra

Postura corporal

Situación ambiental

Manifestaciones o hábitos inadecuados

Características anatomofuncionales

Estos factores utilizados de manera asociada y constantemente, pueden causar o contribuir a la disfonía

Modelo Vocal Deficiente

Infancia:

Madre, niñera o profesora disfónica, héroes de comiquitas, ídolos de programas infantiles (Modelos seguidos inconscientemente)

Adultos:

Voces públicas exitosas, cantantes o locutores principiantes hasta establecer su propio estilo

Para la ejecución de un modelo vocal seleccionado, generalmente las modificaciones necesarias en la dinámica vocal son negativas, poniendo en riesgo la salud vocal

DISFONÍAS FUNCIONALES SECUNDARIAS A INADAPTACIONES VOCALES

Impacto vocal:

Reducción en la resistencia vocal: fatiga a la fonación

Inadaptaciones anatómicas Inadaptaciones funcionales

Inadaptaciones anatómicas

Alteraciones estructurales mínimas

*Asimetrías laríngeas

*Fusión posterior incompleta

*Desvíos en la proporción glótica

*Alteraciones de la cobertura de las CsVs

Inadaptaciones funcionales

Por incoordinación Por alteraciones miodinámicas

Por incoordinación -PNEUMOFÓNICA:

Los movimientos respiratorios no corresponden a la demanda fonatorias

-FONODEGLUTORIA:

No hay organización armónica de los movimientos deglutorios durante las pausas del discurso

Por alteraciones miodinámicas:

-De la función respiratoria

-De las cavidades de resonancia

-De la movilidad laríngea

Por alteraciones miodinámicas de la función respiratoria

-Insuficiencia respiratoria nasal

-Rigidez de la pared de la caja torácica

-Elevación en masa de la caja torácica

-Movimientos exagerados

-Debilidad de la pared abdominal Impacto vocal:

-Generalmente pequeño

-Puede ser significativo en situaciones de uso profesional o abuso de la voz

Inadaptaciones funcionales Por alteraciones miodinámicas de las cavidades de resonancia

-Cavidad nasal

-Boca, labios y carrillos

-Lengua

-Faringe

-Velo del paladar Impacto vocal:

-En la calidad estética de la voz: menos agradable

-Resonancia concentrada

Por alteraciones miodinámicas de la movilidad laríngea

-Alteraciones posturales de la laringe

-Alteraciones posturales de las CsVs

-Alteraciones cinéticas del vestíbulo laríngeo

Por alteraciones miodinámicas de la movilidad laríngea: Alteraciones posturales de la laringe

La posición correcta de la laringe es relativamente baja con movimientos de acuerdo a la variación de la frecuencia

Alteraciones posturales de las CsVs:

Tipos de hiato Alteraciones cinéticas del vestíbulo laríngeo:

*Constricción antero-posterior: Disminución del volumen del vestíbulo laríngeo por la aproximación de los cartílagos aritenoideos a la epiglotis

*Constricción mediana: Aproximación de las paredes laterales del vestíbulo hacia la línea media (aproximación de las bandas ventriculares)

Clasificación de las Disfonías de Jorge González

CLASIFICACION JORGE GONZALEZ

Sin alteración estructural del órgano emisor:

Fonastenia o fatiga vocal Disfonía psicógena Mutación prolongada o

trastorno de la muda DMT Voz de bandas

Con alteración estructural del órgano emisor:

Nódulo Pólipo Paquidermo de contacto* Ulcera /granuloma de contacto Edema de reinke

DISFONIAS FUNCIONALES:

CLASIFICACION JORGE GONZALEZ

Sin alteración estructural laríngea:

Paresia o Parálisis laríngea:

miopatías

neuropatías

Trastornos fonatorios endócrinos

Neurológico

Disfonía espástica (en la actualidad)

Con alteración estructural laringe: patología congénita de laringe

Laringitis inespecíficas

Laringitis específicas

Corditis vasomotora

Flebectasia de Morell-Mckenzie

Papiloma o Papilomatosis infantojuvenil

Granuloma post intubación

Afecciones laríngeas precancerosas

Cáncer laríngeo

Tumores benignos de laringe

Traumatismo laríngeo

Artritis laríngea

DISFONIAS ORGANICAS:

Trastornos de la voz por uso muscular inadecuadoClasificación según Morrison

Tipo I: Trastorno Isométrico Laríngeo

Observada en individuos sin preparación previa que usan profesionalmente la voz.

Aumento generalizado de la tensión muscular en toda la laringe y área paralaringea.

Etiología

Mala técnica vocal

Sobreexigencia en el uso de la voz

Factores psicológicos secundarios

Muchas veces presencia de ansiedad

Tipo II: Contracción lateral glótica y supraglótica

Tensión muscular laringea con hiperaducción glótica y supraglótica.

Glótica: técnica incorrecta en que la laringe suple músculos espiratorios. También se identifica en estados de ansiedad aguda.

Voz con sonido tenso

Paciente refiere “fatiga vocal”

Ronquera persistente

Tipo II: Contracción lateral glótica y supraglótica

Supraglótica: se asocia a factores psicógenos persistentes.

CCVV en aducción tensa que provocan una voz chillona o de tono alto

CCVV laxas en abduccion parcial, donde la voz es susurrante o parece un murmullo tenso.

Tipo III: Contracción supraglótica anteroposterior

Disfonía de tensión-fatiga con fonación en la parte más baja de su gama dinámica vocal.

Patrón de contracción que produce una reducción del espacio entre epíglotis y aritenoides en dirección anteroposterior durante la fonación.

Refieren esfuerzo y fatiga al hablar en tono bajo.

Facilidad para hablar en tonos más altos

Frecuentemente en personas que usan profesionalmente su voz- autoridad.

Tipo IV: afonía/disfonía de conversión

La ansiedad que provoca una histeria de conversión ha producido tal dolor mental que la afonía resulta mucho más soportable para la persona.

Hipertonicidad generalizada de laringe, CCVV con movimientos completos y normales en producciones vegetativas, pero no aducen de forma suficiente en el intento fonatorio.

Voz de tono alto, chillón o susurrante.

Tipo V: disfonía psicógena con CCVV arqueadas

Disfonía psicógena sin hiperaducción, con aspecto arqueado de CCVV que puede deberse a atrofia senil, surco o ronquera con habituación (producida por infección de vías aéreas altas.

Tipo VI: disfonía de transición del adolescente

Alteración vocal transitoria observada en el periodo mutacional.

Glotis tensa y glotis cartilaginosa puede estar en hiperaducción.

Laringe traccionada hacia el hioides o base de la lengua.

Disfonía Infantil

Aspectos a considerar:

La laringe de los niños es más pequeña, además de ser estructural y funcionalmente diferente a la del adulto.

La patología de la voz puede asociarse a otros trastornos (habla, lenguaje, del desarrollo, etc).

En el niño que aún no empieza a hablar se debe prestar atención en la relación de la voz con respiración y alimentación como síntoma diagnóstico y de localización para los trastornos del aparato aerodigestivo.

Limitada capacidad de cooperación.

El tratamiento debe incluir a los padres, familia, educadores.

Causas de trastornos en la voz en los niños: Más frecuente:

abuso vocal y uso muscular inadecuado ( asociado a presncia de nódulos)

Disfonía Infantil

Trastornos orgánicos primarios:

I.- Papilomatosis Respiratoria:

Crecimiento de estructuras benignas similares a verrugas en forma repetida en la laringe.

Etiología vírica.

Puede transmitirse desde la madre.

Tratamiento:

médico-quirúrgico.

Terapia de voz basada en optimizar estrategias de comunicación post cirugía debido a la disfonía persistente e importante.

Mantenciòn de defensas altas

Disfonía Infantil

II.- Malformaciones congénitas de laringe: 2 tipos:

Trastornos aplásicos: fístulas, malformaciones en el todo el trayecto gastroesofágico.

Membranas laríngeas.

Tratamiento: orientado a reducir estrategias de compensación inadecuadas, optimizar y aumentar la calidad, intensidad, tono y calidad de la voz.

Disfonía Infantil

III.- Laringomalacia:

Más frecuente.

Inmadurez del desarrollo cartilaginoso

Presencia de estridor.

Desde el nacimiento hasta los 12-18 meses.

IV.- Parálisis de CCVV: Segundo más frecuente.

Asociado a un desplazamiento caudal del cerebelo y del T.E hacia el canal cervical. Produce una “distensión” de las raíces nerviosas que origina una parálisis laríngea nurogénica en niños con meningocele o espina bífida.

Otras lesiones asociadas: trastornos espásticos y neuromusculares.

Trastorno orgánico secundario:

I.- Nódulos de CCVV:

Bilaterales

Unión de tercio anterior y medio de las cuerdas membranosas.

Frecuente en niños que gritan a gran intensidad, que participan en deportes.

Más frecuente en niños que en niñas.

Tratamiento: Tendencia a ser conservador. Cirugía en mayores a los 8 años de edad.

II.- Pólipos y ulceras de contacto: poco frecuentes.

Trastornos por uso muscular inadecuado: Puede presentarse en estados psicológicos de ansiedad y en conductas

obsesivas. En hombres: trastorno de la voz en transición de la adolescencia en

varones y trastornos de conversión histérica en las mujeres.

Trastornos de la voz en poblaciones específicas:

Deterioro de la audición

Tono inadecuado, generalmente más alto.

Distorsiones articulatorias/fonológicas.

Alt. Intensidad y volúmen.

Prematuridad

Niños con TQT

Trastornos por uso de ventilación asistida prolongada.

Tratamiento

Orientado a normalizar.

Formas: Terapia indirecta: juego

Terapia directa: Entrenamiento a padres.

Que el niño aprenda a tener una mejor imagen vocal (concientización del error)

Ejercicios realizados igual que en forma adulta utilizando estímulos infantiles.

Concepto de Disfonia funcional

Disfonía funcional

Son aquellas alteraciones de uno o varios parámetros acústicos de la voz (intensidad, tono o timbre), a causa de la deficiente utilización de los mecanismos de la función vocal: respiración, vibración de las cuerdas, resonancia, articulación, etc. y, que suelen presentar una morfología aparentemente normal de la laringe.

En definitiva, en este tipo de disfonías la laringe funciona mal, pero su estructura está intacta.

Estas disfonías pueden aparecer de forma intermitente, para ser cada vez más frecuentes, hasta hacerse continuas; aunque en ocasiones pueden presentarse de forma aguda o precedidas de un episodio de laringitis viral aguda.

Suelen acompañarse, debido al círculo vicioso de sobreesfuerzo que se produce, de una sensación de obstáculo en la garganta, carraspera u opresión.

Durante el examen físico se aprecian unas cuerdas vocales, una laringe y demás órganos implicados, aparentemente normales.

Etiología

El mecanismo de aparición y mantenimiento de la disfonía funcional se puede entender si se consideran 3 conceptos claves:

Circulo vicioso del sobresfuerzo vocal

Factores desencadenantes

Factores favorecedores

DISFONÍA HIPERTÓNICA (HIPERCINÉTICA) O AFONÍA

Definición: Es un tipo de disfonía que se produce cuando hay un aumento de tono muscular a nivel de la musculatura intrínseca de la laringe, presentándose generalmente después de esfuerzos vocales intensos y sostenidos.

Síntomas Los síntomas más frecuentes son: Carraspera.

Sensación de mucosidad y/o de tener un cuerpo extraño.

Tratamiento no quirúrgico :Se debe prescribir reposo vocal, no más de 1 semana.

DISFONÍA HIPOTÓNICA O HIPOCINÉTICA

Definición: Es un tipo de disfonía que se produce cuando hay una disminución de tono muscular a nivel de la musculatura intrínseca de la laringe.

Síntomas Estado general de hipotonía y alteraciones posturales.

Dolor, picor o tensión a nivel faringolaríngeo que, a veces, irradia hacia el oído.

Tratamiento no quirúrgico: No se debe prescribir reposo vocal o hablar en voz baja, ya que aunque el inicio de la fonación es difícil, ésta irá mejorando a medida que se vaya hablando.

Fatiga vocal

La fatiga vocal o cansancio vocal es comúnmente definida en forma clínica por sus síntomas.

Fatiga vocal Algunos de estos síntomas incluyen:

Aumento del esfuerzo vocal,

molestia al producir voz,

reducción del rango tonal en ambos extremos (agudos y graves),

habla monótona,

tono medio hablado desplazado ya sea hacia los graves o a los agudos (se han reportado ambos casos),

reducción del control de la intensidad de voz,

reducción de la proyección vocal,

reducido control en la cualidad de la voz,

reducción del brillo de la voz,

ronquera,

voz soplada,

garganta apretada,

tensión en la zona superior del cuerpo,

garganta seca,

odinofonía (dolor al fonar),

quiebres vocales,

compromiso de la postura corporal,

tensión cervical,

aclaramiento de la garganta (carraspear),

necesidad de tragar

inestabilidad en la voz.

Etiología

Resfriado común

Mala clasificación

Mecanismo respiratorio inapropiado

Técnica vocal

inapropiada

El tabaco y el alcohol

Alergias

Las estructuras

de la resonancia

El mal uso vocal

imagen laringoscópica

Tanto en la imagen A como B se observa acumulación de muscus en la unión del tercio anterior y medio de las cuerdas vocales, signo laringoscópico común en la fatiga vocal.

Tratamiento

El tratamiento correcto para los cuadros de fatiga vocal es la terapia vocal, comúnmente con un enfoque fisiológico.

Además se debe considerar el reposo vocal o reducción de las actividades vocales en algunos casos.

Disfonía Musculo Tensional

Trastorno vocal que ocurre en personas que utilizan su voz de manera importante, que al verse sometidas a situaciones de estrés generan tensión muscular a nivel laríngeo.

Mal uso o mala técnica vocal

Abuso Vocal (alta demanda)

Componente Emocional

(estrés)

Características: No está asociada a lesiones estructurales si alteraciones neuropáticas.

Tensión excesiva de la musculatura laríngea extrínseca e intrínseca con hiperfunción de CCVV.

Morrison: “isometría laríngea”: contractura de músculos abductores y aductores laríngeos.

Imagen laringoscópica:

Aumento de tensión muscular laríngea

Hiatus posterior entre aritenoides

Características externas Tensión visible y palpable alrededor de la laringe.

En fonación, tensión en zona suprahioídea, que aumenta al hablar a alta intensidad o en canto.

Síntomas vocales: Voz soplada

Disfonía de grado variable ( de forma tardía)

Fo desplazado al agudo

Ataque vocal duro

Signos de fatiga vocal Incapacidad de mantener fonación de forma prolongada

Asinergia funcional.

cansancio, ardor, dificultad para hablar en alta intensidad, etc.

* si la tensión se mantiene, se pueden producir cambios en mucosa de CCVV---- lesiones

Tratamiento: Derivación a equipo multidisciplinario.

Técnicas de relajación general y segmentarias

Corrección postural

Identificar y aislar conductas vocales abusivas y enseñar técnicas de higiene vocal cuando sea necesario

Disminuir la tonicidad de musculatura laríngea

Enseñanza de patrón respiratorio óptimo

Disfonía Psicógena

Alteración vocal por funcionamiento de la musculatura involuntaria de forma inadecuada, debido a factores psicológicos.

González: el paciente está neurotizado, somatiza y focaliza su problema en la fonación.

Pratter: “reacción de conversión” (sustitución inconsciente de un conflicto psicológico por uno somático.

Síntomas: Grado variable (leve a severo)

La mayoría de los parámetros vocales alterados

Disociación de funciones neurovegetativas

Inicio repentino, generalmente asociado a estrés

Asociado generalmente a mujeres

Imagen laringoscópica:

Cuerdas vocales de aspecto normal

Hiatus fonatorio

En inspiración CCVV normales

En fonación: Abducidas a pocisión lateral

Abducidas parcialmente en forma laxa

Aducidas

Tratamiento Principalmente orientado a trabajo de equipo multidisciplinario.

Psicólogo

Psiquiatra

Tratamiento fonoaudiológico:

Métodos de relajación

Movilización pasiva de segmentos

Masoterapia

Voz de bandas

Concepto

Se denomina así a la voz de sustitución que se realiza con las bandas ventriculares en lugar de con las CV y lo más frecuente es que se produzca como una compensación funcional cuando hay un cierre glótico insuficiente. Se dice que en estos casos las bandas han usurpado su función a las CV. La producción de la voz en esta situación se realiza por la vibración de las falsas CV, que se comprimen fuertemente entre si.

Hay autores que las incluyen en las disfonías funcionales hipercinéticas al tratarse de una hiperfunción vocal. También se la conoce como hiperquinesia de bandas ventriculares o comodisfonía ventricular.

Esta voz puede estar producida en tres situaciones distintas: De forma voluntaria.

De forma patológica por un uso incorrecto de la laringe.

De forma benéfica, realizada voluntariamente mediante el estímulo de una enseñanza para sustituir a la voz normal de CV cuando esta última no funciona.

Fue descrita por Berendes en 1956 como un ejemplo del mecanismo primitivo de la fonación.

Etiología

a) Una sustitución de la voz resultado de una enfermedad severa de las cuerdas vocales

b) Una sustitución por la incompetencia glótica

c) Resultado funcional de la interferencia psico-emocional, y de tensión emocional y física

d) Habitual, resultado de la disfonía hipercinetica con abuso vocal continuo

e) Estrés-inducido (hiperquinesia de las cuerdas ventriculares)

f) Compensatoria, como una reacción a parálisis laríngea

g) De tipo cerebral como Disartria (con un sonido bajo, aspero y murmurado)

h) De tipo cerebelar

i) Varios: como desajustes o defectos de las cuerdas vocales.

j) La cirugía previa de cuerda vocal ha sido la más relacionada, seguida de intubación orotraqueal, parálisis de cuerda vocal unilateral, y exposición a irritantes

k) Otras condiciones médicas son el abuso vocal, disfonía espástica, enfermedad respiratoria, y cirugía de cuello y tórax

Etiología

La voz de bandas patológica es también denominada por usurpación, se puede producir por un mal hábito vocal al hablar, a tensión que supone un sobreesfuerzo muscular laríngeo que llega a producir un agotamiento o hipotonía muscular que impide la fonación correcta por parte de las CV haciendo que la persona se vea obligada a tener que utilizar las bandas ventriculares para poder hablar.

Se puede producir en todas aquellas situaciones que conllevan una hiperfunción laríngea importante y prolongada: charlatanes, trastornos psicóticos, etc. También puede manifestarse en ciertas patologías laríngeas como en la disfonía hiperfuncional, en la disfonía espástica y en la laringitis hiperplásica crónica.

Imagen laringoscópica

Imagen 1. En esta imagen se observan cuerdas vocales con bordes libres, simetricos con adecuada aducción, y aumento de volumen de bandas ventriculares las cuales pueden clasificarse en estadio I,II y III. Apreciándose en esta imagen en estadio II (flecha).

Imagen 2. En esta imagen se aprecia a la fonación interposición de bandas ventriculares que no permite la visualización de las cuerdas vocales (flecha).

Tratamiento

En la fonación ventricular el objetivo primordial de la terapia de voz será que los pliegues vocales recuperen su funcionalidad, eliminando los patrones de sobreesfuerzo vocal. Dicho en otras palabras, la intervención en la disfonía de bandas estará encaminada a mejorar el equilibrio funcional de la producción vocal en el individuo con trastornos en su voz.

Para corregir estos síntomas de desequilibrio y alteración de la voz, se utilizarán ejercicios vocales que favorezcan el retroceso de bandas ventriculares y la vibración de cuerdas vocales en exclusiva. Se trata en definitiva de conocer el factor causal del avance o la usurpación de las bandas, información que facilitará el enfoque terapéutico en su intento de optimizar la función laríngea.

Durante la terapia, también estaría indicada la relajación local a nivel de la musculatura del cuello, los masajes en zona peri laríngea y los ejercicios para revertir el ataque brusco o duro

Trastorno de la muda vocal

Trastorno de la Muda Vocal

Mantención de la voz aguda en etapa de la pubertad e incluso en la etapa adulta, en presencia de una laringe normal.

Muda Vocal: Etapa de cambio de registro de infantil a adulto.

Premuda: 6 meses- 1 año

Muda: 2 a 3 meses

Postmuda: 6 meses hasta 2 años.

Etiología Factores psicosociales

Influencia femenina con madre muy dominante

Ausencia de imagen varonil-paterna

Rechazo a responsabilidades inherentes a la edad

Trastorno endocrino

Problemas auditivos

Patología neurológica

Identidad sexual poco definida

Síntomas: Mantención de voz infantil

Tono desplazado al agudo

Laringe en posición elevada

Laringe y CCVV sin alteraciones estructurales (podría encontrarse el “triángulo de muda”- cierre incompleto de CCVV).

Tratamiento: Manipulación laríngea en fonación

Tos prolongada

Si tiene buena discriminación auditiva Contar 1-5 en tono agudo que tiene

Ir bajando hacia un tono más grave contando igualmente

Se deja donde laringe este en posición mas neutra, cerca del tono de la tos y

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