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CLINICA CUAUHTEMOC Y FAMOSA LABORATORIO CLINICO Dr. Rogelio Cázares Tamez Agosto 2006. PERFIL BIOQUIMICO. Conjunto de pruebas de Química Clínica que permiten detectar en conjunto o de manera aislada los cambios metabólicos generados por patologías subyacentes. - PowerPoint PPT Presentation
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CLINICA CUAUHTEMOC Y FAMOSACLINICA CUAUHTEMOC Y FAMOSA
LABORATORIO CLINICOLABORATORIO CLINICO
Dr. Rogelio Cázares TamezDr. Rogelio Cázares Tamez
Agosto 2006Agosto 2006
PERFIL BIOQUIMICOPERFIL BIOQUIMICO
Conjunto de pruebas de Química Clínica Conjunto de pruebas de Química Clínica que permiten detectar en conjunto o de que permiten detectar en conjunto o de manera aislada los cambios metabólicos manera aislada los cambios metabólicos generados por patologías subyacentes.generados por patologías subyacentes.
PERFIL BIOQUIMICO
1. Glucosa
2. Nitrógeno ureico
3. Creatinina
4. Calcio
5. Fósforo
6. Ácido úrico
7. Colesterol
8. Bilirrubina total
9. Bilirrubina indirecta
10. Bilirrubina directa
11. ALT
12. AST
13. Fosfatasa alcalina
14. GGT
15. Proteínas totales
16. Albumina
17. Globulina
18. Relación A / G
19. DHL
20. CPK
21. Hierro sérico
Clasificación de Salud y EnfermedadClasificación de Salud y Enfermedad
Optimo Optimo Grado 0Grado 0 No patología No patología
BuenoBueno Grado IGrado I Patología reversible Patología reversible (sobrepeso, hipercolesterolemia, hiperuricemia)(sobrepeso, hipercolesterolemia, hiperuricemia)
RegularRegular Grado IIGrado II Patología irreversible pero Patología irreversible pero controlada (DM, HTA)controlada (DM, HTA)
MaloMalo Grado IIIGrado III Patología irreversible no Patología irreversible no controlada (DM + IRC)controlada (DM + IRC)
Muy maloMuy malo Grado IVGrado IV Paciente en etapa terminal Paciente en etapa terminal
REF: Departamento de salud ocupacional CCyF
PERFIL BIOQUIMICOPERFIL BIOQUIMICO
Es posible predecir estadísticamente el Es posible predecir estadísticamente el porcentaje de mortalidad de una población porcentaje de mortalidad de una población enferma a través de algunos parámetros del enferma a través de algunos parámetros del perfil bioquímicoperfil bioquímico
Clinical Chemistry 2006 Vol. 52 No. 2Clinical Chemistry 2006 Vol. 52 No. 2
““Prediction of hospital mortality by admission laboratory test”Prediction of hospital mortality by admission laboratory test”
PERFIL BIOQUIMICOPERFIL BIOQUIMICO
UTILIZACION DE UTILIZACION DE CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS
Diabetes Diabetes A. D. A. A. D. A.Dislipidemias Dislipidemias N. C. E. P. N. C. E. P.
PERFIL BIOQUIMICOPERFIL BIOQUIMICOINTERPRETACIONINTERPRETACION
7 PECADOS CAPITALES7 PECADOS CAPITALES
1.1. SobreutilizaciónSobreutilización2.2. Interpretar sin métodoInterpretar sin método3.3. Incluir parámetros innecesariosIncluir parámetros innecesarios4.4. Ayuno incompletoAyuno incompleto5.5. EspanofiliaEspanofilia6.6. No considerar los criterios diagnósticosNo considerar los criterios diagnósticos7.7. Excluir historia clínica y otros estudiosExcluir historia clínica y otros estudios
PERFIL BIOQUIMICOPERFIL BIOQUIMICO
ANALITOS:ANALITOS:
• VALOR PREDICTIVO POSITIVOVALOR PREDICTIVO POSITIVO
• VALOR PREDICTIVO NEGATIVOVALOR PREDICTIVO NEGATIVO
PERFIL BIOQUIMICOPERFIL BIOQUIMICO
Glucosa 7.7 Colesterol 7.6
Urea 5.7 Triglicéridos 7.6
Creatinina 8.9 AST 10
Acido úrico 7.7 ALT 10
Proteínas total 3.9 ALP 10
Albúmina 7.5 LDH 10
Bilirrubina total 10 Calcio, fósforo 4
Bilirrubina directa 10 Hierro 8
% de error analítico permitido según el COMITÉ DE CALIDAD EUROPEO
CONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDADCONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDAD
PRECISO Y EXACTO PRECISO Y NO EXACTO
**** ***** *
1 DE
2 DE
3 DE
**
*** *****
****
*
X
1 DE
2 DE
3 DE
**
CONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDADCONCEPTOS EN CONTROL DE CALIDAD
NO ES PRECISO Y NO ES EXACTO
**
**
***
*
*
*
**
1 DE
2 DE
3 DE
LA CALIDAD LA CALIDAD NONO ES OBRA ES OBRA DE LA CASUALIDADDE LA CASUALIDAD
AnalitoAnalito V. B.V. B.
ALT – TGP
AST – TGO
Triglicéridos
GGT
Hierro
Bil. Total
LDL – C
Urea
HDL – C
Colesterol
Fosfatasa alcalina – ALP
LDH
Ácido úrico
Creatinina
Glucosa
Proteínas totales
Albúmina
Fósforo
Calcio
21.6
14.6
21.9
23.0
18.8
19.0
13.3
15.3
10.3
9.3
10.2
7.8
19.3
6.2
4.5
2.9
2.4
6.1
1.9
VARIABILIDADVARIABILIDAD
BIOLOGICABIOLOGICA
PERFIL PERFIL BIOQUIMICOBIOQUIMICO
REF: Rev Mex Patol Clin, vol. 50, num. 3, Septiembre 2003
Ley de MurphyLey de Murphy
“Si algo tiene la posibilidad de salir mal, saldrá mal”
Si puede ocurrir ocurrirá
Murphy 1949Fuerza aérea de los E.U.A.
PERFIL BIOQUIMICO - UTILIDAD DIAGNOSTICAPERFIL BIOQUIMICO - UTILIDAD DIAGNOSTICA
1. Glucosa Diabetes
2. Nitrógeno ureico
3. Creatinina
Nefropatía
4. Calcio
5. Fósforo
Hipercalcemia y malignidad
Hiperparatiroidismo secundario
6. Ácido úrico Hiperuricemia
7. Colesterol Dislipidemia
8. Bilirrubina total
9. Bilirrubina Indirecta
10. Bilirrubina directa
11. ALT, AST
13. Fosfatasa alcalina
14. GGT
15. Proteínas totales
16. Albúmina
17. Globulina
18. Relación A / G
Síndrome de Gilbert
Hepatopatías
Hepatitis aguda y crónica
Cirrosis
Litiasis biliar
Medicamentos
Cáncer de páncreas
Extrahepáticas
S. de mala absorción
S. nefrótico
Mieloma múltiple
19. DHL Anemia megaloblástica
Carcinomatosis
Anemias hemolíticas
20. CPK Infarto al miocardio
Miopatías
21. Hierro sérico Hemocromatosis
• 6.3% en los E.U.A6.3% en los E.U.A
• 9% en México9% en México
• El 5% – 10% son Diabetes tipo 1El 5% – 10% son Diabetes tipo 1
• Diabetes Gestacional: 4% de los embarazos en los E.U.ADiabetes Gestacional: 4% de los embarazos en los E.U.A
• El 14.2% de la población son intolerantes a la glucosa.El 14.2% de la población son intolerantes a la glucosa.
ADA (American Diabetes Association)ADA (American Diabetes Association)
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
ObesidadObesidad
Historia familiar de DiabetesHistoria familiar de Diabetes
Raza.Raza.
** Afro – americano Afro – americano
* * Hispano – americanoHispano – americano
** Asiático – americano Asiático – americano
Productos macrosómicos.Productos macrosómicos.
Hipertensión ( >140/90 ).Hipertensión ( >140/90 ).
HDL – C bajo ( <40 mg/dl ). HDL – C bajo ( <40 mg/dl ).
Triglicéridos alto ( >250 mg/dl ).Triglicéridos alto ( >250 mg/dl ).
Antecedentes de Intolerancia a la glucosa.Antecedentes de Intolerancia a la glucosa.
DIABETESDIABETES
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Evolución de los Criterios DiagnósticosEvolución de los Criterios Diagnósticos
NDDG (National Diabetes Data Group) NDDG (National Diabetes Data Group) 19791979
Asociación Americana de DiabetesAsociación Americana de DiabetesComité internacional de expertos en DiabetesComité internacional de expertos en Diabetes
19951995
O. M. S.O. M. S.A. D. A. 2003A. D. A. 2003
1.1. Glucosa plasmática al azar Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dl + síntomas de ≥ 200 mg/dl + síntomas de diabetes.diabetes.
2.2. Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dl.Glucosa en ayuno ≥ 126 mg/dl.
3.3. Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl a 2 horas curva de Glucosa plasmática ≥ 200 mg/dl a 2 horas curva de tolerancia a la glucosa oral.tolerancia a la glucosa oral.
Cualquiera de los 3 criterios debe ser confirmado en un día subsecuente, por Cualquiera de los 3 criterios debe ser confirmado en un día subsecuente, por cualquiera de los 3 métodos.cualquiera de los 3 métodos.
OMS y ADAOMS y ADA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
CATEGORIAS DE GLUCEMIA EN AYUNOCATEGORIAS DE GLUCEMIA EN AYUNO
NormalNormal < 100 mg/dl< 100 mg/dl
Intolerancia a glucosa en Intolerancia a glucosa en ayunoayuno
≥ ≥ 100 mg/dl – 125 mg/dl100 mg/dl – 125 mg/dl
Diagnóstico provisional de Diagnóstico provisional de DiabetesDiabetes
≥≥126 mg/dl126 mg/dl
CATEGORIAS DE TOLERANCIA CATEGORIAS DE TOLERANCIA
A LA GLUCOSA ORALA LA GLUCOSA ORAL
NormalNormal 2 hrs2 hrs < 140 mg/dl< 140 mg/dl
IntoleranciaIntolerancia 2 hrs2 hrs ≥ ≥ 140 mg/dl y < 200 140 mg/dl y < 200 mg/dlmg/dl
Dx provisional de Dx provisional de DMDM
2 hrs2 hrs ≥ ≥ 200 mg/dl200 mg/dl
A las 2 h de CTGA las 2 h de CTG
INTOLERANCIA A LA GLUCOSAINTOLERANCIA A LA GLUCOSA
DiagnósticoDiagnóstico
• Glucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dlGlucosa en ayunas entre 100 y 125 mg/dl
• CTG a 2 horas entre 140 y 199 mg/dlCTG a 2 horas entre 140 y 199 mg/dl
PREDIABETESPREDIABETES
Intolerancia a la glucosaIntolerancia a la glucosa
INTOLERANCIA A LA GLUCOSAINTOLERANCIA A LA GLUCOSA
“ “ Este grupo de población esta en riesgo de Este grupo de población esta en riesgo de un 40% para desarrollar diabetes en los un 40% para desarrollar diabetes en los
próximos 5 años ”próximos 5 años ”
HARRISON´S INTERNAL MEDICINE. 16 TH. ED.
2005
ADA y AMD
PRUEBA FILTROPRUEBA FILTROCarga rápida de 50 gr de glucosa oral y medición de glucosa a
los 60 minutos. En la semana 22 a 24 de gestación
PRUEBA CONFIRMATORIAPRUEBA CONFIRMATORIACarga de 100 gr de glucosa oral
Basal = 95 mg/dl1 hr = 180 mg/día2 hrs = 155 mg/dl3 hrs = 140 mg/dl
DIABETES GESTACIONALDIABETES GESTACIONAL = Alteración en 2 puntos
Resultado:Resultado:
Si es >135 mg/dl
DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONALDIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL
LípidosLípidos
LIPIDOS
Rangos de referencia para adultos
COLESTEROL 140 – 200 mg/dl
HDL – Colesterol 29 – 75 mg/dl
LDL – Colesterol 57 – 130 mg/dl
Triglicéridos 67 – 157 mg/dl
NCEP – Adult treatment panel III
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
Edad > 45 años varón. Edad > 55 años mujer
Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
Tabaquismo
Hipertensión (>140/90)
LDL-C > 160 mg/dl (con menos de 2 factores de riesgo)
LDL-C 130 – 159 mg/dl (con más de 2 factores de riesgo)
HDL-C < 40 mg/dl
Diabetes Mellitus
Factor Negativo de Riesgo CoronarioFactor Negativo de Riesgo Coronario
HDL-C > 60 mg/dl
NCEP – Adult treatment panel
GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004NCEP ATP III 2004
PRUEBAS INICIALES (No ayuno)
Categorías de riesgoCategorías de riesgo AcciónAcción
CT <200 mg/dl y HDL-C >40 mg/dl
CT <200 mg/dl y HDL-C <40 mg/dl
CT 200 – 239 mg/dl y HDL-C >40 mg/dl
CT 200 – 239 mg/dl y HDL-C <40 mg/dl
CT >240 mg/dl
Repetir en 5 años
Determinar lipoproteínas
Repetir en 1 a 2 años
Determinar lipoproteínas
Determinar lipoproteínas
GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004NCEP ATP III 2004
PRUEBAS DE SEGUIMIENTO (Ayuno de 12 horas)
Categorías de riesgoCategorías de riesgo AcciónAcción
LDL-C <130 mg/dl
LDL-C 130 – 159 mg/dl y menos de 2 factores de riesgo
LDL-C 130 – 159 mg/dl y mas de 2 factores de riesgo mg/dl
LDL-C >160 mg/dl
Repetir CT y HDL-C en 5 años
Dieta, actividad física
Evaluación clínica, Historia familiar, Dieta
Evaluación clínica, Historia familiar, Dieta
GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL GUIAS DE TRATAMIENTO ESTABLECIDOS POR EL PANEL NCEP ATP III 2004NCEP ATP III 2004
DESICIONES DE TRATAMIENTO CON LDL-C
Categorías de riesgoCategorías de riesgo Objetivo del Objetivo del tratamientotratamiento
TERAPIA DIETA
No enfermedad coronaria y menos de 2 factores de riesgo >160 mg/dl
No enfermedad coronaria y mas de 2 factores de riesgo >130 mg/dl
Enfermedad coronaria >100 mg/dl
TERAPIA MEDICAMENTO
No enfermedad coronaria y menos de 2 factores de riesgo >190 mg/dl
No enfermedad coronaria y mas de 2 factores de riesgo >160 mg/dl
Enfermedad coronaria >130 mg/dl
<160 mg/dl
<130 mg/dl
100 mg/dl
< 160 mg/dl
<130 mg/dl
>100 mg/dl
Pruebas de Pruebas de Funcionamiento RenalFuncionamiento Renal
Pruebas de Funcionamiento RenalPruebas de Funcionamiento Renal
Examen físico-químico de la orinaExamen físico-químico de la orina
Examen del sedimento urinarioExamen del sedimento urinario
Creatinina y urea séricasCreatinina y urea séricas
Depuración de creatininaDepuración de creatinina
ProteinuriaProteinuria
Electrolitos urinariosElectrolitos urinarios
PRUEBAS DE FUNCION RENALPRUEBAS DE FUNCION RENAL
EstudioEstudio PrerenalPrerenal RenalRenal
Relación BUN/Creatinina
Sodio Urinario
Gravedad específica Orina
Osmolaridad Urinaria
Fe Na
Índice de insuficiencia renal
Sedimento urinario
> 20
<10
>1.020
>500
<1
<1
Cilindros hialinos
< 10 – 15
>20
<1.010
<300
>1
>1
Cilindros celulares
ClinicaL diagnosis and management by laboratry Methods. Henry 20th ed
Futuro de las pruebas de Función RenalFuturo de las pruebas de Función Renal
B2 – microglobulina
Cistatina - C
Evaluación del Panel Evaluación del Panel HepáticoHepático
EVALUACIÓN DEL PANEL EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMALHEPÁTICO ANORMAL
EVALUACIÓN DEL PANEL EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMALHEPÁTICO ANORMAL
Lesión hepatocelular ?Lesión hepatocelular ?
Patrón colestásico ?Patrón colestásico ?
Afección metabólica ?Afección metabólica ?
Hepatopatía aguda o crónica ?Hepatopatía aguda o crónica ?
EVALUACIÓN DEL PANEL EVALUACIÓN DEL PANEL HEPÁTICO ANORMALHEPÁTICO ANORMAL
Lesión hepatocelularLesión hepatocelular ------------- AST Y ALT
Patrón de colestásisPatrón de colestásis ------------- GGT, FA Y BILIS
Alteración producciónAlteración producción ------------- ALBUMINA Y TP
Hepatopatía aguda o crónicaHepatopatía aguda o crónica ---- GAMAGLOBULINAS
CostosCostos
Laboratorio Clínica Cuauhtémoc y FamosaLaboratorio Clínica Cuauhtémoc y Famosa
INDICADORES 2005INDICADORES 2005
1. % de solicitudes de laboratorio del total de las consultas
15%
2. Total de las solicitudes al laboratorio
31,056
3. Total de estudios de laboratorio 95,498
4. Relación No. de estudios por solicitud
3
5. Costo por paciente o solicitud $ 197.00
6. % de estudios aplicados a prevención de la salud
42%
Universo de usuarios Universo de usuarios 18,750 18,750
Laboratorio Clínica Cuauhtémoc y FamosaLaboratorio Clínica Cuauhtémoc y Famosa
Análisis de costos 2006Análisis de costos 2006
Estudio Costo Reactivo
En CCy F
Precio público
Laboratorio X
1. Biometría Hemática1. Biometría Hemática $ 16.00 $ 100.00
2. Química sanguínea (5)2. Química sanguínea (5) $ 17.00 $ 285.00
3. Perfil Bioqímico (20)3. Perfil Bioqímico (20) $ 60.00 $ 490.00
4. Perfil de lípidos4. Perfil de lípidos $ 35.00 $ 415.00
5. General de orina5. General de orina $ 6.00 $ 60.00
6. Urocultivo6. Urocultivo $ 30.00 $ 200.00
7. HGC (fracción beta sangre)7. HGC (fracción beta sangre) $ 70.00 $ 250.00
8. Ac VIH8. Ac VIH $ 60.00 $ 340.00
9. Drogas abuso (3)9. Drogas abuso (3) $ 45.00 $ 250.00
10. PSA10. PSA $ 60.00 $ 380.00
CASO CLINICOCASO CLINICO
Paciente masculino, 54 años de edad, Paciente masculino, 54 años de edad, ocupación médico, antecedentes familiares: 2 ocupación médico, antecedentes familiares: 2 hermanos sanos y 1 falleció de cirrosis hermanos sanos y 1 falleció de cirrosis hepática. hepática.
Aparentemente sano, sin sintomatología, Aparentemente sano, sin sintomatología, acude a examen médico periódico.acude a examen médico periódico.
DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO
RBC 5.20
Hgb 14.5
Hto 43
MCV 83
MCH 29
MCHC 30
RDW 13
PLT 375
WBC 6.50
neu 4.22 (63%)
lym 1.79 (27%)
mono 0.34 (5%)
eos 0.13 (2%)
baso 0.13 (2%)
Glucosa 114 mg/dl
BUN 11 mg/dl
Creat 0.83 mg/dl
Calcio 9.87 mg/dl
Fosforo 3.8 mg/dl
Colesterol 170 mg/dL
BT 0.3 mg/dL
BD 0.1 mg/dL
BI 0.2 mg/dL
TGO – ASTTGO – AST 80 UI/L80 UI/L
TGP – ALTTGP – ALT 110 UI/L110 UI/L
Fosfat Alcalina 49 UI/L
GGT 40 UI/L
Prot. Totales 7.1 g/dL
Albúmina 4.0 g/dL
Globulina 3.0 g/dL
Hierro séricoHierro sérico 450 450 g/dlg/dl
VALORES NORMALESVALORES NORMALES
70 – 118
7 – 20
0.6 – 1.3
8.4 – 10.2
2.5 – 4.6
140 – 200
0.2 – 1.0
0.0 – 0.2
calc
10 – 42
10 – 42
38 – 126
7 – 64
6.1 – 7.9
3.5 – 4.8
calc
60 - 150
E. G. O.
Color Amarillo
Aspecto Claro
Densidad 1.020
pH 6.5
Proteínas Neg
Glucosa Neg
Cetonas Neg
Bilis Neg
Sangre Neg
Nitritos Neg
Urobilinog Neg
Erit. Sediment Aus
Leuco. sedim Aus
Cel epit. sedi Neg
Cristal. sedim Neg
Levadura Neg
IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA
RX DE TORAX RX DE TORAX Normal Normal
ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA ABDOMINAL Normal Normal
EVOLUCIONEVOLUCION
Al paciente durante los últimos 3 años, se le ha Al paciente durante los últimos 3 años, se le ha practicado cada año una revisión médica completa de practicado cada año una revisión médica completa de rutina, demostrando solamente persistencia en la rutina, demostrando solamente persistencia en la elevación de ALT y AST.elevación de ALT y AST.
1.1. IMPRESIÓN DIAGNOSTICAIMPRESIÓN DIAGNOSTICA
a)a) Hepatitis crónicaHepatitis crónica
b)b) L. E. S.L. E. S.
c)c) HemocromatosisHemocromatosis
d)d) Hepatitis agudaHepatitis aguda
e)e) SanoSano
2. PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SOLICITARIA 2. PRUEBAS DE LABORATORIO QUE SOLICITARIA PARA CONFIRMAR SU DIAGNOSTICOPARA CONFIRMAR SU DIAGNOSTICO
a)a) Repetir enzimas en 3 mesesRepetir enzimas en 3 meses
b)b) FerrodinamiaFerrodinamia
c)c) Anticuerpos antinuclearesAnticuerpos antinucleares
d)d) Marcadores séricos de hepatitis viralMarcadores séricos de hepatitis viral
RESULTADOS DE LABORATORIORESULTADOS DE LABORATORIO
HBsAg HBsAg Negativo Negativo
Anti HCV Anti HCV Negativo Negativo
Ig Anti-HBc Ig Anti-HBc Negativo Negativo
Anticuerpos antinucleares Anticuerpos antinucleares Negativo Negativo
Ferrodinamia:Ferrodinamia:
* Hierro sérico * Hierro sérico AumentadoAumentado (NL = 60 – 150 (NL = 60 – 150 g/dl)g/dl)
* % saturación de transferrina * % saturación de transferrina 75%75% (NL = hasta 40%)(NL = hasta 40%)
* Ferritina sérica * Ferritina sérica 1500 ng/ml1500 ng/ml (NL = 15 – 200)(NL = 15 – 200)
3. SEÑALE SU IMPRESIÓN DIAGNOSTICA3. SEÑALE SU IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
a)a) Hepatitis crónicaHepatitis crónica
b)b) L. E. S.L. E. S.
c)c) HemocromatosisHemocromatosis
d)d) Hepatitis agudaHepatitis aguda
4. QUE ESTUDIO SOLICITARIA PARA CORROBORAR 4. QUE ESTUDIO SOLICITARIA PARA CORROBORAR EL DIAGNOSTICOEL DIAGNOSTICO
a)a) Niveles séricos de ceruloplasminaNiveles séricos de ceruloplasmina
b)b) Repetir ecografía hepáticaRepetir ecografía hepática
c)c) Biopsia hepáticaBiopsia hepática
d)d) G. G. T.G. G. T.
Velero solitario, Antártida
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