View
14
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
puc colelitiasis
Citation preview
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 1/22
CURSOINTEGRADODECLINICASMEDICOQUIRURGICAS
MEC246GH
APUNTESDECLASESDELCAPITULODEGASTROENTEROLOGIA
I.EPIDEMIOLOGIAYPATOGENIADELACOLELITIASIS
Estaenfermedades,sinduda,unadelasmscomunesennuestropas:estudiosepidemiolgicosenmaterialdeautopsiasyenpoblacinactivademuestranqueChiletienelafrecuenciamsaltadeclculosvesicularespublicadaenelmundo.
Ennuestropasmsdel90%delosclculosbiliaressondecolesterol.Clculospigmentariospuros(sincolesterol)seobservansloenun7%deloslitisicoschilenos.
Lasprincipalescaractersticasepidemiolgicasdelaenfermedadennuestromediosonlassiguientes:(Figuras1,2y3)
1. Suprevalenciaesmuysuperiorenmujeresqueenhombres.2. Sufrecuenciaaumentaconlaedaddelapoblacin,fenmenoqueseobservaenambossexos.3. Suaparicinesrelativamenteprecoz,especialmenteenmujeres.Laincidenciadecolelitiasisenadolescentesy
jveneschilenasesextraordinariamentealtasiselacomparaconlaobservadaenotrospases.4. Lagranincidenciadelitiasisenmujereschilenasenedadfrtilestrelacionadaconelnmerodeembarazos.En
nulparasjvenes,laenfermedadtieneunaprevalenciasemejantealadeloshombresdeedadcomparable.Encambio,lacolelitiasisesmuchomsfrecuenteenlasmultparas.Estefenmenodependedelnmerodepartosdelamujermsquedesuedad.Elembarazofavorecelaaparicindelosclculosporvariasrazones:
a. Lamotilidadvesicularcambiadesdeelprimertrimestre.Aumentaelvolumenenayunasytambinel
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 2/22
volumenresidualdespusdelacontraccin,loquefavoreceelestasisdelabilisy2. Aumentalasecrecinhepticadecolesterol,loquesetraduceporlasecrecindeunabilisms
sobresaturadaconcolesterol,especialmenteduranteelayuno.Adems,porrazonesnobienconocidas,lacolestasiadelembarazoseasociaconmuchomayorfrecuenciaalaaparicindeclculos.Comosabemos,estacomplicacintieneenChilelamayorprevalenciadelmundo(Aprox.5%delasgestaciones).Enunterciodeloscasos,losclculosvesicularespequeosdiagnosticadosenelpostpartoinmediatomedianteecotomografa,puedendesaparecersindarsntomasdentrodelosprimerosmesesdelpuerperio.Estefenmenopuedeexplicarsepordisolucinespontnea(debidoaquedisminuyelasaturacinbiliardecolesterol)opormigracinsilenciosadelosclculosalintestino.
5. EstudiosmetablicosyepidemiolgicosrealizadosenChileyenelextranjerodemuestranquelosobesostienenunriesgomuchomayordesufrirlaenfermedad,pueselsobrepesoaumentanotablementelasecrecinbiliardecolesterol.Paradojicamente,laaparicindeclculosseincrementasielpacienteobesobajarpidamentedepeso.
6. Elancestroindoamericanotienegranimportanciacomofactorindependientequepredisponealaaparicindelalitiasis.Aslohandemostradoestudiosepidemiolgicosrealizadosennuestrodepartamentoquecomparanlafrecuenciadelaenfermedadenpoblacinmapuche,mestizaydeorigenpolinsico(IsladePascua).Estosdatosconcuerdanconestudiosnorteamericanosrealizadosenpoblacindeorigenmejicano,cuyafrecuenciadecolelitiasisessignificativamentemayorqueenblancosonegrosquehabitanlamismazonadelpas.
PATOGENIADELOSCALCULOSDECOLESTEROL
1.SolubilizacindelColesterolbiliar
Labilisesunasolucincompuestaprincipalmenteporlpidos(colesterol,salesbiliaresyfosfolpidos),protenas,bilirrubinayelectrolitos.Hace30aos,conlaaplicacindeprincipiosfisicoqumicos,seinicielavanceenelconocimientodelasolubilizacinytransportedelcolesterolbiliar.Sepudoestablecerqueelcolesterolsedisuelveenestructurasmicelaresmixtas,dondelassalesbiliaresylosfosfolpidos,porsuspropiedadesanfipticas,orientansusregionespolareshacialafaseacuosamanteniendosusregionesapolaresalejadasdelagua,ycreandouncentromicelarhidrofbicodondesedisuelveelcolesterol.Inicialmentesepensquelasmicelasmixtaseranlanicaformadesolubilizacindelcolesterolbiliarysedefiniunndicedesaturacindelcolesterol,comolaraznentrelacantidaddecolesterolpresenteenunamuestradebilisylacantidadmximatericaquepuedesersolubilizadaporellasegnlateoramicelar.
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 3/22
Unndicemayora100%correspondetericamenteaunabilissobresaturadaeinestable,quetiendealaprecipitacindelcolesteroldisuelto.
Sinembargo,prontosepudoestablecerquemuchosindividuossanostienenunabilisvesicularsobresaturada,segnlateoramicelar,perofisicoqumicamenteestable,sinformacindecristalesdecolesterol.Estohaciaplanteablelaexistenciadeotraformadesolubilizarelcolesterolbiliar,descubrindoseformacionesvesicularesunilamelaresdefosfolpidosquetransportanunafraccinimportantedelcolesteroldisueltoenlabilis.Estasvesculasseencuentraninclusoenbilisinsaturada,yselashaobservadoconmicroscopaelectrnicadentrodelcanalculobiliar(Figura4).Hoysecreequelamayorpartedelcolesterolessecretadoenestasvesculasdefosfolpidoscolesterolyquelassalesbiliares"capturan"loslpidosquelasconstituyenparaformarlasmicelasmixtas.Deacuerdoconestateora,enelayunopredominanlasvesculassobrelasmicelasyenelperodopostprandialsucedeloopuesto,porqueseintensificalacirculacinenterohepticadesalesbiliares(Figura5).
2.Patogeniadelalitiasisbiliar
Lalitiasisbiliardebeconsiderarseunaenfermedadprimariamentemetablica,cuyapatogeniasedesarrollaalmenosentresetapassecuenciales:seiniciaconundefectoenlasecrecindelpidosbiliaresqueresultaenunasobresaturacinbiliardecolesterol,determinandounasolucinfisicoqumicamenteinestable.Esseguidaporlaprecipitacindecristalesdecolesterolestefenmeno,llamado"nucleacin",esfavorecidoporfactoresnucleanteseinhibidoporfactoresantinucleantespresentesenlabilis.Loscristalesseasocianaotrosconstituyentesdelabilis(mucus,bilirrubina,calcio)yporagregacinycrecimientolleganaconstituirlosclculosmacroscpicos.
A)Mecanismosdelasobresaturacinbiliar:
Estefenmenoseobservacorrientementeenelayuno,loqueseexplicaporlasrelacionesqueguardanentresloslpidosbiliares.Mientrasquelassecrecionesdesalesbiliaresydefosfolpidosmantienenunarelacinestrecha,casilineal,lasecrecindecolesteroltiendeadesacoplarse,permaneciendoelevadaanivelesbajosdesecrecindesalesbiliares.Poresoquelasaturacinbiliaresmuchomsfrecuenteenelayunoqueenelperodopostprandial(Figuras6y7).
Labilisdepacienteslitisicoscasisiempretienesobresaturadasucapacidadsolubilizantedecolesterolfenmenoinicialynecesarioenlalitognesiscomoresultadodeunexcesodel
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 4/22
colesterolbiliary/ounadeficienciadesalesbiliares.
Excesodesecrecindelcolesterolbiliar:Elaumentoenlasecrecindelcolesterolbiliareseleventometablicomsfrecuenteenlapatogeniadelalitiasisbiliar.Ennuestropas,lospacientestienencomofenmenofisiopatolgicobsicoestahipersecrecinbiliardecolesterol.Adems,variosdelosfactoresderiesgoparacolelitiasis,comoelenvejecimiento,laobesidadyelusodeesteroidessexualesfemeninos,actanatravsdeestemecanismopatognico.
Deficienciaenlasecrecindesalesbiliares:Unasecrecindisminuidadesalesbiliareseselreflejodeun"pool"reducido,yaseadebidoaunaprdidaintestinalaumentadaoaunasntesishepticadeficiente.Sibienexistenmodelosexperimentalesycondicionesclnicas(enfermedadesinflamatoriasintestinales,reseccino"bypass"ileal)enquelainterrupcindelacirculacinenterohepticadesalesbiliaresseasociaalasecrecindeunabilissobresaturadaencolesterolydesarrollodelitiasisbiliar,lamayoradelospacienteslitisicosnopresentaunaprdidafecalaumentadadesalesbiliarescomofactorpreponderantedelitogenicidad.
Trastornomixto,condisminucindelassalesbiliaresyaumentodelcolesterolbiliar.Estedefectocombinado,seencuentraespontneamenteenelgrupodeindiosPimadelosEEUU,quesecaracterizanporunaaltsimaprevalenciadelitiasisbiliarasociadaaobesidad.Sinembargo,estetrastornometablicoespococomnenlapoblacindelospaisesoccidentales,incluidoChile.
B)Precipitacinynucleacindelcolesterolbiliar:
Sibienlasobresaturacinbiliardelcolesterolesunacondicinnecesaria,noessuficienteparalaformacindecolelitiasisinclusosepuedeafirmarquelasobresaturacinbiliarenayunasesunacondicinfrecuenteenlapoblacinnormaldeOccidente.Porellotomaimportanciaelsegundoeventoenlapatogeniadelalitiasisbiliar:lanucleacindelcolesterol,esdecir,lasalidadelcolesteroldisueltodesdeunafaselquidahaciaunafaseslidademicrocristales.Enlospacientesconlitiasisporclculosdecolesterol,esfrecuenteencontrarcristalesdecolesterolenlabilisvesicular(obtenidaporsondeoduodenalopor
puncindelavesculadurantelaciruga).Silabilisesfiltradaeliminandoloscristalese
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 5/22
incubada,estosreaparecenenunplazocorto.Untiempodenucleacincortoenlabilisvesicularesuncriterioseguroparadistinguiralosenfermoslitisicosdelossujetosnormales(Figura8).
Elprocesodenucleacinesunfenmenofisicoqumicotodavainsuficientementecomprendido.Mediantevideomicroscopasehapodidoprecisarquelacristalizacindelcolesterolocurreporagregacinyfusindelasvesculasunilamelaresquetrasportanelcolesterol,seguidaporlaaparicindemicrocristalesslidos.
Enbilishumanasehandescritoagentespronucleantesyantinucleantesconimportanciapotencialenlapatogeniadelalitiasisbiliar,perocuyorolnoestclaramentedefinido.Tericamenteseplanteaquelospacienteslitisicostendranunadeficienciadefactoresantinucleantesy/ounexcesodefactorespronucleantes,conunbalanceenfavordeunestadodenucleacinacelerada(Figura9).
Tambinsehademostradoqueelmucusbiliartienepropiedadespronucleantesinvitro,yqueunamayorsecrecindemucinavesiculardependientedelasprostaglandinasprecedealaaparicindelitiasisenmodelosanimaleselusodecidoacetilsaliclicoprevienelahipersecrecindemucus,lanucleacindelcolesterolyeldesarrollodeclculosenestosmismosmodelos.Sinembargo,nosehapodidodemostrarqueenhumanosexistaunahipersecrecindemucuscomohechobsicoqueexpliquelanucleacinaceleradadelcolesterolenpacienteslitisicos.
C)Crecimientoyagregacindeloscristalesdecolesterol
Lanucleacindelcolesterolesunpasonecesarioentreunabilissobresaturadadecolesterolylaformacindelitiasis,perolamerapresenciademicrocristalesnoexplicasuficientementesuagregacinparaconstituirclculospropiamentetales.Losmecanismosporloscualesestoscristalesseagreganhastaformarclculos,noestnclaramentedefinidos.Sehademostradoqueelcalcioylamucinabiliaraumentanlavelocidaddecrecimientodeloscristalesdecolesterolinvitroy,adems,podranparticiparenlaagregacindelosmismos.Enelinteriordelosclculossehanencontradoglicoprotenas,postulndosequeestaranestructurandounamatrizquefacilitaralaagregacindeloscristalesyelcrecimientodelosclculos.
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 6/22
Algunospacienteslitisicospresentanstasisvesicular,loquefacilitaraelcrecimientoylaagregacindemicrocristalesdecolesterol,constituyendootroimportantefactorpatognicodelalitiasisbiliar.Tantoevidenciasexperimentalescomoclnicasapoyanelroldeunvaciamientovesiculardeficienteenlaformacinycrecimientodelosclculos.Sehaencontradoqueunsubgrupodepacienteslitisicospresentaunvolumenvesicularresidual(postcontraccin)aumentado,conrespectoasujetoscontroles.
Sehademostradotambinquealgunassituacionesquefavorecenlaaparicindeclculos(embarazo,p.ej.)secaracterizanporunretardodelvaciamientovesicularyunvolumenresidualmayor.
LaFigura10resumelosconceptosactualessobrelapatogeniadelosclculosbiliaresdecolesterol.
3.Factoresderiesgoparaeldesarrollodelalitiasisbiliar
Sehandescritovariosfactoresderiesgoparaestaenfermedad,atribuidosfundamentalmenteaalteracionesenlasecrecindeloslpidosbiliaressinembargo,debenconsiderarsetambinfactorespredisponentesquepuedeninfluirsobrelaprecipitacindelcolesterolbiliar,yelcrecimientoyagregacindecristales.Laedadsecorrelacionapositivamenteconlafrecuenciadecolelitiasis,probablementedeterminadaporhipersecrecindecolesterolbiliarasociadaalenvejecimiento.
Elsexofemeninoaumentaelriesgodedesarrollarlitiasis,porunincrementoenlasaturacinbiliaratribuidaalefectodelosestrgenossobreelmetabolismohepticodelcolesterol.Elembarazoesunfactorderiesgoindependiente,queaumentaconlamultiparidad.Sehadescritounaumentodelasecrecinysaturacinbiliardecolesterol,disfuncinmotoravesicularydeteccindecolelitiasisenlosltimosmesesdelagestacincondesaparicinespontneadelosclculosenelpuerperio,todoseventosqueresultarandelaumentosostenidodelosnivelesdeestrgenosyprogesteronaduranteelembarazoysunormalizacinpostparto.Enrelacinalosesteroidessexuales,variosestudioshandemostradoquelaadministracinexgenadeestrgenosincrementalafrecuenciadecolelitiasisyesposiblequelaprogesteronatambinconstituyaunfactorlitognico,dadoqueaumentalasaturacinbiliardecolesterolenhumanosyenanimalesdeexperimentacin.
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 7/22
Laobesidadpredisponealaenfermedadlitisica,atribuyndoseaunamayorsecrecindelcolesterolbiliarprobablementerelacionadoaunaumentoenlasntesiscorporaltotaldelcolesterol,fenmenoquereviertealanormalidadcuandolossujetosalcanzanunpesoideal.Muchosehaespeculadosobreelroldeladietacomofactorderiesgodelitiasisbiliar.Unadietaricaengrasasycolesterolpodraaumentarlasecrecinylasaturacinbiliardelcolesterol,mientrasqueunadietaabundanteencidosgrasosinsaturadosyfibratendraunefectoprotectorparaeldesarrollodecolelitiasis.Loquehasidodemostradocategricamente,eselefectosobresaturantebiliarinducidoporelconsumodeleguminosas,tantoenanimalescomoenhumanos,yqueesatribuidoalcontenidodeesteroidesvegetales.Ellohapermitidoidentificarunfactordietticoderiesgoparaeldesarrollodelalitiasisbiliar,elquepodratenerunrolennuestrapoblacinquetodavaconservaunconsumoconsiderabledeleguminosas.Entrelasdrogasquepredisponenalacolelitiasisdestacanalgunoshipolipidemiantescomoelclofibrato,quereducelosnivelesplasmticosdelcolesterolaumentandosusecrecinbiliar,ademsdedisminuirlasntesisyelpooldesalesbiliares,loquecreacondicionesderiesgoparaeldesarrollodeclculos.Lareseccindelileondistalylaileitis(enf.deCrohn)determinanunaltoriesgolitognicodebidoalamalabsorcindesalesbiliaresqueexcedelacapacidadderespuestadelasntesisheptica,conreduccindesusecrecin,condicionandounabilissobresaturada.
Noexisterelacinentrelosnivelesplasmticosdecolesteroltotal(consideradoscomofactorindependientedelaobesidad)ylafrecuenciadecolelitiasis.EncambiolosnivelesbajosdeColesterolHDLconstituyenunimportantefactorderiesgodemostradoenestudiosepidemiolgicoschilenosyextranjeros.
Porltimo,elhechodequelacolelitiasispuedapresentarseenasociacinfamiliaryqueelriesgodecolelitiasisaumenteenfamiliaresdepacientesportadoresdeclculosbiliares,sugierequelosdefectosmetablicosinvolucradosenlapatogeniadelaenfermedadpuedanserheredados,aunquenosehadetectadoanalgnmarcadorgenticoseguro.
Enresumen,lacolelitiasisporclculosdecolesterolesunaenfermedadmultifactorialcomolomuestralaFigura11.
II.SEMIOLOGIADELALITIASISBILIAR
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 8/22
1.Clicobiliar
Constituyeelsntomaprincipaldelalitiasisysepresentacuandounclculoobstruyealgunodelospuntoscrticosdelsistemabiliar:elnacimientodelcsticooelextremodistaldelcoldoco.Eldolortienesuorigenenlahipertensinbruscadelavesculaodelavabiliar,aparecidacomoconsecuenciadelaoclusindellumen.
Ennuestraexperiencia,hasidodegranutilidadclnicadistinguiresquemticamentedosclasesdeclicosbiliares:"simple"y"complicado".Enelprimercaso,laobstruccindelconductocsticoodelavabiliarestransitoria,ycedeespontneamenteoporefectodeanticolinrgicos,sindejarsecuelas.Enelsegundocaso,laobstruccinseprolongaydurantesucursoaparecencomplicacionesvasculares,inflamatoriasospticas,quepasanacomprometerlaevolucindelpaciente.
Habitualmente,elclicobiliar"simple"seiniciadosotreshorasdespusdeunacomida,consensacindedistensinepigstricaodedificultadrespiratoriaretroxifoidea,querpidamentesetransformaenundolordeintensidadcreciente,continuo,deubicacinepigstricayenelhipocondrioderecho.Comnmenteseirradiaaldorsoderechoyseacompaadenuseaselvmitosepresentaalcomienzodelclico,esdepocacuantaynoaliviaalenfermo.Esteepisodiodeclicosimpleduradequinceminutosadoshoras,ycedegradualmenteenformaespontnea.Tambinsealiviaenformarpidaconantiespasmdicosporvaparenteral.Elpacientepuedepresentarunafebrculafugaz,ydoloralapalpacindelhipocondrioderecho,sinresistenciamuscular.Larpidaresolucindelclicosimpleindicaquelaobstruccinqueledioorigenhadesaparecidoespontneamenteoconlaayudadelosanticolinrgicos.
Adiferenciadelanterior,elclicobiliar"complicado"secaracterizaporsermuchomsprolongado(variashorasodas)slocedeparcialytransitoriamentealosanalgsicos,yrecidivademaneraprecoz.Confrecuenciaseacompaadevmitosintensosyrebeldes,escalofros,fiebreoictericia.Amenudo,eldolorocupatodoelhemiabdomensuperioryseirradiaenfajaaldorso.Elexamendelabdomenpuedemostrardefensamuscularinvoluntariaounamasaenlareginvesicular.Estedolorcomplicadoporunoomsdelossignosdescritos,indicaque
laobstruccinbiliarsehahechopermanente,yselehanagregadofenmenosdenecrosisodeinflamacin.Conestetipodeclicosepresentanlacolecistitisaguda,lacoledocolitiasisconunclculoenclavadoenelesfnterdeOddi,lafstulabiliodigestivaylapancreatitisagudaasociadaapatologabiliar.
Comnmentesepiensaquelosclicosbiliaressloaparecendespusdecomidasabundantesymuyricas
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 9/22
engrasas,porquesesuponequeellasconstituyenelmejorestmuloparalaliberacindecolecistoquinina.Sinembargo,enlaaparicindelclicobiliarelazardesempeaunpapeltantoomsimportantequeeltipodecomidas.Envariosprotocolosexperimentaleshemosobtenidobilisdelavesculabiliardepacienteslitisicos,provocandosuvaciamientoconcolecistoquininaparenteraloinfusindeaminocidosalduodeno.Apesardeestospotentesestmulosnuncahemosdesencadenadounclicobiliarenlospacientes.Paraqueeldoloraparezcanobastaconunaenrgicacontraccinvesiculartambinserequierequeunclculoestsituadoenlaposicinadecuadaparaocluirelbacinete.
Elcomienzodelclicobiliarpuedesergradualobrusco.Durantesumximo,habitualmenteeldolorescontnuoydeintensidaduniforme.Sinembargo,enocasionespuedepresentarexacerbacionesclicas.Lalocalizacinenelepigastrioyelhipocondrioderecho,ascomolairradiacindorsal,apesardeserlasmscomunes,nosonexclusivasniconstantes.Elclicobiliartambinpuedesituarseenelhipocondrioizquierdo,reginretrosternalbaja,flancosoreginperiumbilical.
2."Dispepsiabiliar"
Esteequvocotrmino,cuyousodebedesterrarsedelamedicina,serefiereaunabigarradoconjuntodesntomasquecomnmenteseatribuyenerrneamentealacolelitiasis.Entreellosestnlaintoleranciaporalimentosricosengrasas,laplenitudpostprandial,laregurgitacin,loseructos,elmalsabor,lahalitosis,lalenguasaburral,etc.Muchasdeestasmolestiasprobablementeseoriginanentrastornosmotoresdelesfago,estmagoyreginpiloroduodenal,ysoncomunesenpacientesconmaloshbitosdealimentacinoquesufrenproblemasemocionales.Nuncasehademostradoquetenganrelacinconlapresenciadeclculosbiliares.Porelcontrario,haytrabajosprospectivosrealizadosenChileyenelextranjeroquehanmostradoquelafrecuenciadeestossntomaseslamismaenloslitisicosqueenlapoblacingeneral.
3.Fiebreeictericia
Enlaanamnesisdelosenfermosconlitiasishaydossignosquemerecenparticularatencin:lafiebreylaictericia.
Dostiposdefiebrepuedenguardarrelacinconlalitiasis.Elprimerosepresentabruscamente,precedidoporescalofros,ysecaracterizaporunacrisisbreve(dehoras),enquesealcanzanlos39C,oms.Corrientemente,estosepisodiosseasocianaunacoledocolitiasisypuedenconstituir,poruntiempo,su
nicamanifestacinclnica.Enelsegundotipo,lafiebreesprolongada,devariosdasdeduracinyde
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 10/22
intensidadmoderada.Sueleacompaaralacolecistitisagudaysuscomplicacionesspticas(abscesosubfrnico,porej.).
Laictericia,precedidaoacompaadaporcoluria,puede(aligualquelafiebre)aparecerenbrotesfugacesysilenciosos,oseguiraunepisodiodeclicobiliar.Conmenorfrecuencia,lacoledocolitiasisevolucionaconunaictericiamsprolongada.
4.Palpacinvesicular
Lavesculabiliarnormalnosepalpa,porquesuconsistenciaysuposicin(habitualmentesubheptica)nolopermiten.Silavesculaestinflamadaysebasculaelhgadolevantadosubordeanterior,sepuedepalparelfondovesicular,distendidoysensible(SignodeMurphy).Estesignotienevalorcuandoeldoloresbienlocalizadoysedesplazaconloscambiosdeposicindelhgado,endecbitolateralydepie.Encambio,cuandolazonadolorosaesdifusayabarcatodalareginsubcostalderecha,sedebedesconfiardelorigenbiliardeldolorypensarenotrascausasdedolorhepticoosubheptico:hgadocongestivo,hepatitisalcohlica,hepatitisviralagudaoespasmodecolon.
Lapalpacindeunamasaenlareginvesiculartienegranvalorsemiolgico.Sedistinguentrestiposdeestasmasas:
1. Lavesculadistendida,queconservasuformaysumovilidad,yespocosensibleoindolora.Enausenciadeictericia,lavesculadistendidaindicaobstruccindelcsticoporunclculoenclavadosisepresentaconictericia,indicaunaobstruccinbiliarporuncncerdelpncreasodelcoldocodistal.
2. Lavesculatumoralsepalpacomounamasairregulardeconsistenciadura,fija,asociadaonoasociadaaunahepatomegalianodulartraducelainfiltracindelavesculaporuncncerysuextensinalhgadoporvecindad.
3. Elplastrnvesicularsepalpacomounamasasensible,delmitesimprecisos,ypuedeaparecerenelcursodeunacolecistitisagudasilanecrosisylainflamacindelaparedalcanzanlasuperficieperitoneal.Ademsdelavescula(quepuedehallarsedistendidaoatrfica),formanpartedelplastrnelepiplninflamado,colonointestinodelgado,queseadhierenalavesculayalbordeinferiordelhgado.
III.RADIOLOGIADELAVESICULAYDELAVIABILIAR
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 11/22
Losexmenesdeimgenes,obtenidasporultrasonidooporradiologaconvencional,sonlaayudamsimportantedequedisponeelclnicoparaeldiagnsticodelalitiasisbiliarysuscomplicaciones.
1.Examendelavesculabiliar
1a.Unaradiografasimpledelareginvesicularpuededemostrarlassombrasdeclculosquecontengancalcio:perosloun10porcientodelosclculossonradioopacos.Adems,otroselementospuedenserconfundidosconclculosbiliares,comosoncartlagoscostalescalcificados,clculosrenales,oganglioslinfticoscalcificados.
1b.Laecotomografaconstituyeelmejormtodoparaexplorarlavesculabiliar.Esta,porsucontenidolquidoysucercanaalaparedabdominal,esfcilmenteexplorableporultrasonido.Porsuparte,losclculosbiliares,intensamenteecorrefrngentes,sonrpidamentepesquisadosenellumenvesicular.Porellolaecotomografaesmuysensibleyespecficaparadiagnosticarclculosvesiculares,sinotrorequisitoqueelpacienteseencuentreenayunas.Proporcionaademsinformacinacercadelgrosordelaparedvesicular,elcalibredelavabiliarprincipal,eltamaoylahomogeneidaddelparenquimaheptico.
Losposibleshallazgosdeunaecografavesicularsonlossiguientes:
1. Vesculanormal,depareddelgada(grosorinferiora3mm)sinimgenesecognicasensuinterior.2. Imgenesecognicasquegeneranuna"sombraacstica"ysedesplazanconloscambiosde
posicindelpaciente.Correspondenaclculosypuedendetectarseconfacilidad,inclusosisondepequeotamao.
3. Lumenvesicularindetectable,reemplazadoporunagran"sombraacstica"quecorrespondeaunoovariosclculosqueloocupantotalmente.Elprocedimientotieneunacertezadiagnsticasuperioral95%,confalsosnegativosdeaproximadamente3%yfalsospositivosdealrededorde2%.
1c.Lacolecistografaoralfuepormuchosaoselmtodohabitualparaexplorarradiolgicamentelavesculabiliar.elpacienterecibatabletasdeunmediodecontrastequeseabsorbaenelintestinodelgadoyeraeliminadoporlavabiliaryconcentradoenlavescula.Elmtodotenanumerosaslimitaciones:nosepodautilizarduranteelembarazoynoservaenpacientesconictericia.Hoyespartedelahistoriadelamedicina,puestoquefuereemplazadocongrandesventajasporlaecotomografa.
1d.LaTomografaComputadanotieneventajassobrelaecotomografaparaexplorarlavesculabiliar.
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 12/22
2.Examendelosconductosbiliares:Existendiferentesmtodosparaobtenerimgenesdelavabiliar:
2a.Antelasospechadelitiasisdevabiliarenunpacienteconosinictericia,laecotomografaeselprocedimientodeeleccinparainiciarelestudiodeimgenes,puestoquepermiteverlavabiliarintrahepticayelconductohepticocomnenel100%deloscasos.Laobservacindelcoldocoesdemenorrendimiento,puestoqueamenudoesdificultadaporlainterposicindegasdelcolonodelduodeno.
Cualquierprocesoquedificultaelvaciamientodelavabiliarllevahabitualmenteasudilatacingradual,fenmenoqueesfcilmentepesquisableporlaecografa.Siesteexamendemuestraunhepatocoldocodedimetroigualomayora10mm,sepuedeafirmarlapresenciadeunaobstruccinconunacertezasuperioral95%.Alainversa,unconductobiliarprincipalfino,dedimetroigualoinferiora5mm,raravezcoexisteconunacoledocolitiasisperonoladescartatotalmente.
Nosiempreunadilatacindelcoldocosignificaqueexisteunaobstruccinbiliaractualesposiblequelosclculoshayanobstruidotemporalmenteelcoldoco,emigrandoposteriormentealduodeno.
Lavisualizacinecogrficadirectadeclculosdentrodelcoldocoseobtienesloenun5060%deloscasosdecoledocolitiasis,porladificultadparaexplorarelcoldocodistal,dondeconfrecuenciaselocalizanlosclculos.
2b.Completadalaexploracinecogrficaesnecesarioprecisarelsitioylanaturalezadelaobstruccindelavabiliarmedianteprocedimientosradiolgicosquepermitanlavisindirectadelhepatocoldocoydelasramasintrahepticasdelavabiliar.
Existendosexmenesnoinvasivosqueconsiguenesteobjetivocongransensibilidadyespecificidad:latomografacomputadahelicoidalconmediodecontrasteylaresonancianuclearmagntica.Ambostienenlaventajadeentregarinformacinmsprecisaquelaecografa,especialmentedelsectordistaldelcoldocoydelpncreas.Constituyenexmenesidealesparaexplorarlavabiliarantesdeunacolecistectomalaparoscpica.Desgraciadamentesucostoestodavaelevadoysudisponibilidadenelsectorpblicodelasaludeshabitualmenteescaso.
2c.Comomtodoalternativodevisualizacinsepuedeutilizarlacolangiografaretrgradaporvaendoscpica.IntroduciendounduodenoscopioseidentificalaampolladeVater,seprocedeasu
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 13/22
canulacinyseinyectamediodecontrasteenelcoldocodistal.Sisedisponedeunequipoentrenadodeendoscopistasyradilogos,seobtienexitoenun80%deloscasos.Entrelasventajasdelprocedimientocabemencionarlabajamorbilidadymortalidaddelprocedimiento,laposibilidaddeexplorarsimultneamenteelesfago,estmago,duodenoyampolladeVaterydeobtenerunapancreatografa,examendegranutilidadsisesospechalaexistenciadeunapancreatitiscrnicaodeuncncerdelpncreasadems,secuentaconlaposibilidadderealizarunapapilotomaendoscpicayextraerclculosdelcoldocoatravsdeella.
Lacolangiografaretrgradaesunexamenquerequieredepersonalentrenado,tiempoynecesitaequipodealtovalordereposicin.Portodasestasrazonesconstituyeunexamenquedebeserpracticadoconindicacionesmuyprecisas.Enlosltimosaosesteprocedimientosehadifundidoalosprincipaleshospitalesdelpasyseutilizaconfrecuenciapararemoverclculosdelcoldocodescubiertosantesoduranteunacolecistectomalaparoscpica.
2d.Colangiografaintraypostoperatoria:Lacolelitiasiscoexisteconunacoledocolitiasisenel510%deloscasos.Muchospacientestienenclculosenelcoldocosinqueexistanelementosclnicos,ecogrficosodelaboratorioquepermitansospecharlosantesdelaoperacin.Porello,entodacolecistectomaesconvenientehacerunacolangiografaintraoperatoria,contrastandoelcoldocoatravsdelconductocstico(colangiografatranscstica).Esteexamen,relativamentesencillo,reduceaunmnimo(1%)laincidenciadecoledocolitiasisresidual.
SiduranteunalapatoromaclsicaelcirujanohaexploradoinstrumentalmenteelcoldococolocandoenlunasondaT,esobligatoriorevisarradiolgicamentelapermeabilidaddelavabiliarmedianteunacolangiografapostoperatoriaantesderetirarlasonda.
3.Laradiografadeabdomensimplepuedesertilsisesospechalaaparicindeunafstulabiliodigestiva.Enestecasopuedeaparecergasenlavabiliar(neumobilia)asociadoonoalaimagenpropiadeunileomecnicosisehaproducidounaobstruccindelintestinodelgadodistalporunclculo("ileobiliar").
IV.FORMASCLINICASYTRATAMIENTO(Figura12)
Conlosdatosobtenidosdelaanamnesis,delexamenfsicoydelapoyodiagnsticodelaradiologaydellaboratorio,
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 14/22
sepuedenconfigurarlassiguientesformasclnicasdelalitiasisbiliar:
1.Colelitiasisasintomtica
Enlosexmenespracticadosparainvestigarotraspatologas(especialmenteenlasecografas)comnmentesedetectanclculosvesicularesquehanpermanecidosilentes.
Qusedebeaconsejaraunenfermoconcolelitiasisasintomtica?Durantemuchosaos,estapreguntahasidomotivodecontroversiay,aunquecadavezsedisponedemayorinformacinacercadelaevolucinespontneadelaenfermedad,noessuficienteanparaadoptarnormasuniversalesytaxativas.
Algunosestudios,realizadosenEstadosUnidosyenItalia,parecenindicarquelamayoradeloslitisicosquenuncahantenidosntomaspermanecenasdurantemuchosaos.EnunestudioconecografavesicularpracticadoenelpueblecitodeSirmione,alnortedeItalia,sedemostrqueel78por100delos132pacientesenqueseencontrcolelitiasisnohabantenidonuncasntomaspropiosdelaenfermedad.Unaexperienciaparecidaseobtuvosiguiendolaevolucinde123profesoresdelaUniversidaddeMichigan,enlosquesedetectunacolelitiasissilenciosamediantecolecistografa.Alcabodequinceaosdeobservacin,sloun18por100deelloshabadesarrolladosntomas.Estetrabajomostr,adems,quelascomplicacionesagudasdelaenfermedadsepresentarondeformaexcepcionalenpacientespreviamenteasintomticos.
ContrastanconestosresultadoslasobservacionesrealizadasenelEstudioCooperativodeColelitiasis,realizadohacealgunosaosenEstadosUnidos.Estetrabajopermitiseguir,duranteveinticuatromeses,a305litisicosquecumplanconlosrequisitosparasertratadosconcidosbiliares,perorecibieronplacebo.Deellos,193nohabantenidonuncasntomasbiliareshastaelmomentodeentrarenelestudio60(31por100)lospresentarondurantelosdosaosdeobservacin.Ladiferenciaconlostrabajosanteriorespodradeberseaqueduranteesteestudiolosenfermosfueroncuidadosamenteinterrogadoscadacuatromeses,loquesindudafavoreceelrecuerdodesntomasrelativamentemenosintensos.
Trabajosepidemiolgicosrealizadosennuestrodepartamentoparainvestigarlahistorianaturaldelaenfermedad,muestranque,amedianoplazo,lamayoradelosenfermoschilenosconlitiasispresentanclicosbiliaresocomplicacionesdelaenfermedad.EnunapoblacinsuburbanadeSantiagosepracticaroncolecistografasa625voluntarios,elegidosalazar.En47deellossedetectunacolelitiasisyselosobserv,duranteunperododeseisadiezaos.Slo21(45por100)deestosenfermospermanecieronlibresdemolestias26(55por100)presentaronclicosbiliaresy11(25por100)
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 15/22
debieronseroperadosduranteelperododeobservacin.Cuatrodeestosltimosrequirieroncirugadeurgenciaporcolecistitisagudaoictericiaobstructiva.
UnexcelentetrabajosobrelahistorianaturaldelalitiasisfupublicadoporAttilietalen1995.Estosautoressiguierona151litisicos(33sintomticosy118asintomticos)alolargode10aos.Laprobabilidaddeclicosbiliaresenlosinicialmenteasintomticosfude12%alos2aos,16,5%alos4aosy25%alos10aos.Laprobabilidaddecomplicacionesmayores(colecistitisaguda,coledocolitiasis,pancreatitisaguda)fude3%enlosasintomticosyde6,5%enlossintomticos.
Lallamativadisparidadobservadaenestostrabajosepidemiolgicosllevaapensarquelahistorianaturaldelalitiasisnoeshomogneaparatodoslosgruposdepacientes.Existenevidenciasqueenmuchasmujeresjveneslalitiasissehacesintomticaenunplazomsbreve,obligandoaunaoperacinmsprecoz.Porotrolado,sehaobservadoquelalitiasisdeloshombresdebutaconmayorfrecuenciaconcomplicacionesagudas(colecistitisaguda,coledocolitiasis).
Aunquenoexisteconsensouniversalsobreeltratamientodelalitiasisasintomtica,parecerecomendablequeestospacientesseanoperados,porquelasmolestiasylosriesgosdelacirugasonmuchomenoresenlosenfermosqueseintervienenenformaelectiva(cirugalaparoscpica)queenaquellosquesonoperadosdeurgenciaporcomplicacionesqueobliganaunalaparotoma.Latablasiguientemuestralaexperienciadenuestroserviciodecirugarespectodeestepunto.Lascifrasdemortalidadymorbilidadfueronobtenidasanalizandolaevolucinpostoperatoriade2.295casos:
Tabla1.Morbilidadymortalidadoperatoriaenlacirugabiliarelectivaydeurgencia
n %mortalidad %morbilidad
Colecistectoma:Electiva 1.485 0.27 9.6
Deurgencia. 446 1.57 13.5
Colecistectomacoledocostoma:
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 16/22
Electiva. 261 1.53 20.7
Deurgencia 103 5.80 27.2
Tambinsehasealadoenapoyodeltratamientoquirrgicodelosenfermosasintomticoslaaltafrecuenciadelcncervesicularennuestromedio.Estetumorseasociaaclculosenmsdel90%deloscasos,yseleencuentrainsituenel2%delasvesculasoperadas.
Eltratamientomdicodelacolelitiasisconstituyeunaalternativatericaparaunpequeogrupodepacientesasintomticos.Comoyaseseal,loscidosbiliaresdesempeanunpapelfundamentalenlasolubilizacindelcolesterol.Elhgadosintetizadoscidosbiliares(clicoyquenodeoxiclico(QDC))que,conjugadosconglicinaotaurina,constituyenalrededordel80%deltotaldesalesbiliaresqueseencuentranenlacirculacinenteroheptica.En1971sepropusointentarladisolucindelosclculosvesicularesmediantelaadministracinoraldecidosbiliares.
Lavastaexperienciaacumuladaconestetipodetratamientohamostradoque,detodosloscidosbiliares,sloelQDCysuismero,elursodeoxiclico(UDC),soncapacesdedisolverclculosdecolesterol.Ambossoneficientementeabsorbidosenelintestinodelgado,captadosporelhgado,conjugadosoincorporadosalacirculacinenteroheptica.Aunqueadosisteraputicasnomodificaneltamaodelpooltotaldecidosbiliares,ambostienenefectosfavorablessobreelmetabolismohepticoeintestinaldelcolesterolqueconducenaunareduccindelasecrecincanalicularydelndicedesaturacindelcolesterol,quedandolossistemasbiliaresdesolubilizacinconcapacidaddisponible,loquelespermitecapturarelcolesteroldelosclculosylograrsulentadisolucin.
ElcidoQDCpresentaocasionalmenteevidenciasdelaboratoriodetoxicidadhepticayfrecuentementeproducediarrea:encambio,elcidoUDCnotieneestosinconvenientesparasuuso,porloqueprcticamentehadesplazadoalanterior.ParainiciaruntratamientoconUDCserequierenlassiguientescondiciones:elpacientedebeserasintomtico.Sitieneexcesodepeso,convienequelonormalice,porquelaobesidaddificultalarespuestaaltratamiento.Sloseobtendrnresultadospositivossilavesculaconservasucapacidaddeconcentracinysilosclculossonradiotransparentesymidenmenosde15mm.Loscasosideales,demsrpidadisolucin,sonaquellosquepresentanmltiplesclculospequeos.
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 17/22
LadosisdelUDCesdealmenos10mg/kg/da.Ladrogacarecedetoxicidadysusefectossecundariossondemuybajafrecuencia.Siduranteeltratamientoelenfermopresentaclicosbiliares,debeseroperado.
Elprocesodedisolucindelosclculoseslento:alosdieciochomesesdeiniciadalaterapia,handesaparecidoenel6070por100deloscasos.Sidespusdeunaodetratamientonoseconsiguerespuesta,sedebeinterrumpirelusodeladroga.Sehademostradoquelabilisdelospacientescuyosclculoshansidodisueltosvuelveasobresaturarseylalitiasisreaparececonrapidez,especialmenteenlosenfermosquehantenidoclculosmltiples.
Lacolecistectomalaparoscpicahadisminudomuchoelusodeltratamientomdicodelacolelitiasis,puestoquehareducidonotablementelasmolestiasdelaoperacin,eltiempodehospitalizacinysucosto.
2.Colelitiasissintomticasimple
Constituyelaformamscomndepresentacinclnicadelaenfermedad.Secaracterizaporunahistoriadeclicosbiliaressimples,cuyafrecuenciaeintensidadtiendeaaumentarconelpasodeltiempo.Elexamenecogrficoverificalapresenciadeclculos.
Comosehasealado,lossntomas"disppticos"carecendevalordiagnsticosisonmuyllamativosobliganaunestudiomsdetenidodelpacienteyaltratamientodeotraspatologasdigestivas,comoelreflujogastroesofgico,elcolonespsticoolaconstipacin,queamenudocoincidenporazarconlalitiasis.
Eltratamientodelacolelitiasissintomticasimpleeslacolecistectoma,nicoprocedimientotilparaterminarconlosclicosbiliares.Elregimenlivianoyelusorutinariodeantiespasmdicosnosehandemostradoeficacesparaprevenirlos.Lospacientessonintervenidosporlaparoscopayesconvenienterealizarlapronto,puesunaesperaprolongadaaumentalaprobabilidaddecomplicacionesgraves.
3.Colecistitis"aguda"
LafisiopatologadeestacomplicacinseresumeenlaFigura13.Paraquesedesencadenenlainflamacinagudaylanecrosisserequiereelefectocombinadodelaectasia,lairritacinqumicadelamucosaylaisquemiadelaparedvesicular.
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 18/22
Elmecanismomscomndeectasiaeslaobstruccinmantenidadelconductocsticoporunclculo.Convienerecordarquetambinpuedeexistirectasiaenelayunoprolongado:sehanobservadocasosdecolecistitisagudaalitisicaenpacientesmantenidosporlargotiempoconalimentacinparenteral.
Seacostumbraatribuirlairritacinqumicadelamucosaalapresenciadesalesbiliaresconcentradas,loqueparecediscutible,porquelasimpleligaduradelcsticoenanimalesdeexperimentacinnodesencadenaelcuadroagudo,aunquelavesculacontengasalesbiliares.Enexperimentosrealizadosenelprairiedog,sehadeterminadoqueelfactorirritativomsimportantepareceserlapresenciadebilissobresaturada,ricaencristalesdecolesterol.Tambinsehapostuladoquefosfolipasasdeorigenvesicularopancreticopodranatacaralaslecitinasbiliares,liberandolisolecitinascapacesdedestruirmembranascelularesydesencadenarelfenmenoinflamatorio.
Laisquemiaesdegranimportanciaparaexplicarlanecrosisdelaparedvesicular.Contribuyenaellalatrombosisdelosvasoscsticos,porlacompresindelbacinete,ylahipertensinqueseproduceenellumendurantelaobstruccin,laquetambinreduceelflujosanguneoalamucosa.
Sehadescartadoquelasbacteriasdesempeenunpapelfundamentalenlapatogeniadelacolecistitis"aguda",porqueenun30por100deestospacientesloscultivosdebilisydeparedvesicularnomuestrandesarrollodegrmenes(Tabla2).Lasbacteriasencontradasenloscasosinfectadosseguramentecorrespondenalaproliferacin,enunacavidadcerrada,delafloramixtadeorigenentricoqueseencuentraenmsdeunterciodeloscasosdecolecistitiscrnicalitisica.
Tabla2.BACTERIASYCOLELITIASIS
1. LAVESICULASANANOCONTIENEGERMENES2. COLECISTITISCRONICA:CULTIVOS+EN25
40%AUMENTACONLAEDAD3. COLECISTITISAGUDA:CULTIVOS+EN6075%4. FLORA:GEN.MIXTA
AEROBIOS:E.COLIKLEBSIELLAE.FECALISANAEROBIOS:B.FRAGILISC.PERFRINGENS
5. VIAINFECCION:ASCENDENTE
Elprocesodeinflamacinynecrosiscomprometehabitualmentetodoelespesordelapared,alcanzando
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 19/22
hastalaserosa,encuyasuperficieseproduceunexudadoricoenfibrinaqueaglutinaalosrganosvecinosentornodelavesculaenferma(plastrnvesicular).Generalmente,enesteprocesoadherencialparticipanelbulboduodenal,elepiplnmayor,elcolony,conmenorfrecuencia,elcoldocoyelantrogstrico.
Silaisquemiaesdegranintensidad,lanecrosisterminapordestruirlaparedvesicularysobrevienelaperforacin.Encasosexcepcionales,esteprocesoesfulminanteyllevaaunaperitonitisbiliar.Encambio,silaperforacinocurreconelplastrnyaestablecido,seconstituyeunabscesoperivesicular,quepuedequedarlimitadoalespaciosubheptico,migraralespaciosubfrnicoobuscarcaminohaciaeltubodigestivovecino,estableciendounafstulabiliodigestiva.Destas,lamscomneslacolecistoduodenalmsrarassonlasfstulascolecistocoledocianaycolecistocolnica.
Elpasodeunclculograndealduodenopuedeconduciraunleobiliarporsuatascamientoenelintestinodelgadodistal.
Enlamayoradeloscasos,lacolecistitis"aguda"correspondeenrealidadaunacolecistitiscrnicareagudizada.Losrepetidosepisodiosdeobstruccintransitoriadelcsticoylapresenciadelosclculosvanproduciendounainflamacincrnicayfibrosisdelaparedvesicular,conatrofiadelamucosa.Sloel12por100deloscasosdeinflamacinagudasepresentanenunavesculapreviamentesana.Ellosuelesucederenelcursodeunafiebretifoidea(colecistitistifica),oenpacientesconectasiavesicularprolongada(alimentacinparenteral).
Habitualmente,eldiagnsticodecolecistitis"aguda"essencillo.Sehaceporlapresenciaoporelantecedenterecientedeunclicobiliarcomplicadoporfiebrepersistentedeintensidadmoderada,defensamuscularinvoluntariaypalpacindeunamasaenlareginvesicular.Encasodedudaserecurrealaecografa,quemuestralalitiasisyelengrosamientodelaparedvesicular.
Un25por100deloscasosdecolecistitis"aguda"presentanictericiadurantesuevolucin:enlamayoradeellos,elfenmenosedebeaunacoledocolitiasis,oalacompresindelcoldocoporunclculograndeenclavadoenelbacinete.Enlospacientesenquenoseencuentraunacausamecnica,sesuponequelaictericiapuedeserdebidaaunacolestasiaporendotoxinasbacterianas.Entodocaso,unabilirrubinemiasuperiora5mg.,enelcursodeunacolecistitis"aguda",permiteasegurarqueexisteunacoledocolitiasisasociada.
Eltratamientodelacolecistitis"aguda"essiemprequirrgico,exceptoenlosraroscasosenquehay
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 20/22
contraindicacinabsolutaparalaoperacin.Elenfermodebeserintervenidotanprontocomosudiagnsticoseaseguroysuscondicionesgenerales,satisfactorias.Laoperacinpuedepresentargrandesdificultadestcnicasporlaalteracindelaanatoma,lafragilidaddelostejidoscomprometidosylacoexistenciadeotrascomplicaciones,comocoledocolitiasis,pancreatitisagudayfstulasbiliodigestivas.Porello,lacirugadelacolecistitis"aguda"requiereexperienciayprudencia,paraevitaroperacionesincompletas(coledocolitiasisresidual,persistenciadelmuncstico)odaoquirrgicodelavabiliar.Aunas,lamorbilidadymortalidadpostoperatoriasdeestecuadrosonconsiderables.
4.Coledocolitiasis
Entreun5yun10por100deloscasosdecolelitiasispresentansimultneamenteclculosenelcoldoco.Estudiosenautopsiashandemostradoqueestaasociacinvaenaumentoconlaedad,alcanzandohastaun20%enlitisicosmayoresde60aos.
Alparecer,lamigracinsilenciosadeclculosdelavesculaalcoldoco,ydeallalduodeno,esunfenmenorelativamentecomnsehanencontradoclculosbiliaresenlasdeposicionesdepacientesconcolelitiasisasintomtica,ynoesraroquelaexploracinradiolgicaoquirrgicadelavabiliarenunenfermoconuncuadrotpicodecoledocolitiasisnodemuestrelosclculos,porquestosyapasaronaltubodigestivo.
Enlamayoradelospacientes,losclculoscoledocianosseoriginanenlavesculabiliar:dehecho,suformaycomposicinsonsimilaresalasdelosclculosvesiculares.Lospequeosclculosquemigranatravsdelcsticosiguencreciendoenelcoldocoporaposicindecolesterolsimultneamente,seproduceunadilatacingradualdelavabiliarque,conlosaos,puedellegaraundimetrode2cm.oms.
Conmenorfrecuencia,losclculoscoledocianosseoriginanenlamismavabiliar:elloseobservaencasosdeestenosisdelhepticocomnodelcoldoco,enlosquesedesarrollanclculospardosdebilirrubinato,omixtos.Estefenmenodesaparecesisecorrigelaestrechezosederivalavabiliardilatadaalduodeno.Encasosexcepcionales,comolaenfermedaddeCaroli(dilatacionessacularesdelosconductosbiliaressecundarios)sedescribelaformacindeclculosdecolesterolenlavabiliarintraheptica.
Laformaclsicadepresentacindelacoledocolitiasiseslacoexistenciadedolor,ictericiayfiebre.Sin
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 21/22
embargo,estacombinacinsloseobservaenunterciodelospacientesenlamayora,laenfermedadsemanifiestaporslounoodosdeestossntomas.
Habitualmente,elclicobiliardelacoledocolitiasisescomplicado,degranintensidad,yseasociaaestadonauseosoyvmitosrebeldes.Puedeprolongarsedurantevariashorasy,sialiviaconantiespasmdicos,tiendeareaparecerprecozmente.Selepuedeconfundirconunclicoureteralderecho:estiltenerpresentequeenestecaso,elpacienteaparecemuyinquieto,mientrasque,sieldoloresdeorigenbiliar,tiendeapermanecerpostradoensucama.
Laictericiapuedeserfugazosubclnica,manifestndosesloporunacoluriatransitoria.Enotroscasos,elenclavamientodeunclculoenlaampolladeVaterdaorigenaunaictericiaprolongada,queenlosenfermosancianospuedecomplicarseconunaenfermedadtubularaguda.
Lafiebreapareceenbrotesaislados,precedidosporescalofrosdurantevariosmeses,estosepisodiospuedeconstituirlanicamanifestacindelaenfermedad.
Enlospacientesseniles,lacoledocolitiasissuelesercausadeanorexiaydeprdidadepeso,simulandounaenfermedadneoplsica.
Convieneinsistirenquemuchosenfermosconclculosenelcoldoconotienenningnsntomaquerevelesupresencia.Porelloestanimportante,durantelacolecistectomaelectivaodeurgencia,lacuidadosaexploracinradiolgicadelavabiliar.Laincorporacinrutinariadeesteprocedimientoreducelaincidenciadecoledocolitiasisresidualaun1por100omenos.Siduranteunalaparotomasedetectalacoledocolitiasis,seprocedealacoledocostomaylimpiezadelconducto,ysedejaunasondaTdecalibreadecuadoparaeldrenajepostoperatorio.Cabesealarquelacoledocostomaaumentasignificativamentelamorbilidadylamortalidaddelacirugabiliar.
Sielpacienteestasiendooperadoporvalaparoscpica,tambinsepuedehacerlacolangiografatranscstica.Sisedemuestraunacoledocolitiasis,lasolucinpuedeserpostergadaalpostoperatorio,realizandounacolangiografaendoscpicaretrograda,esfinterotomayextraccindelosclculos.Elusorutinariodeesteprocedimientoenmuchoshospitalesdelpasnoshapermitidoacumularunavastaexperiencia.Losclculossonremovidosxitosamenteenel8595%deloscasos,conunamorbilidadde710%yunamortalidadmenoral2%.
Lasmsimportantescomplicacionesdelprocedimientosonelsangradodelapapila,lacolangitis,lapancreatitisyelimpactodeunclculoenelextremodistaldelcoldoco,quepuedeobligarauna
6/7/2015 Colelitiasis
http://publicacionesmedicina.uc.cl/TemasGastro/Colelitiasis.html 22/22
laparotomadeurgencia.Lafrecuenciadeestosaccidenteshadisminudoamedidaqueseacumulaexperienciaysediseaninstrumentoscadavezmsapropiados.
Laesfinterotomatransendoscpicahareducidolasmolestiasdelosenfermos,laduracinycostodelahospitalizaciny,adems,hapermitidosolucionarmuchoscasosdeobstruccinbiliarque,porlagravedaddesupatologaasociada,tienencontraindicacinquirrgicaabsoluta.
Elseguimientodelosenfermossometidosaesfinterostomahamostradoquesuevolucineshabitualmentebuena.Soloun7,5por100deellospresentancomplicacionesdeorigenbiliaropancretico,yestosaccidentesaparecenconmuchamayorfrecuenciaenlospacientescuyavesculabiliarnohasidooperadaporalgunacontraindicacin(colangitisagudaasociadaamigracindeclculos).Apesarquelaesfinterotomaestableceunaampliacomunicacindelcoldococonellumendelduodeno,lacolangitisagudaesexcepcionalenlosenfermospreviamentecolecistectomizados.
5.Colangitissupurada
Constituyeunacomplicacinmuygravedelalitiasisbiliar.Estudiosbacteriolgicoshandemostradoquelacoledocolitiasisseasocia,enun75por100deloscasos,acontaminacinbacterianadelavabiliar.Habitualmentesetratadefloramixta,deorigenentrico,enlaquepredominanlosgrmenesaerobios(E.coli,Klebsiella,Proteus),aunquetambinpuedenexistiranaerobios(B.fragilis,C.perfringens).Mientrasquenohayaobstruccin,lapresenciadeestasbacteriasnotieneconsecuenciasmayoresalsobrevenirelenclavamientodeunclculoenlaampolla,sueledesencadenarseunasupuracincoledocianaaguda,queasciendeporlavabiliaryseacompaadeunasepticemia.
Lossntomasmsfrecuentesdelacolangitissupuradasoneldolorenelhipocondrioderecho,laictericiaylafiebreacompaadaporescalofros.Alaspocashorasdeevolucinapareceuncompromisohemodinmicoqueevolucionahaciaelshocksptico,yalteracionesdeconcienciaquepuedenllevaralcoma.Sinoseprocedeconurgenciaadescomprimirlavabiliarestacomplicacinesrpidamentefatal.Elloserealizacolocandouncatternasobiliarmedianteunacolangiografaendoscpica,laquepuedepermitirsimultneamentelaextraccindelosclculos.
Recommended