Colestasis cronica en el adulto

DRA. CARMEN CESPEDES

Llegada de bilis insuficiente al duodeno.

La colestasis prolongada produce cirrosis biliar.

El factor más importante que promueve la formación de bilis es el paso de las sales filiales por el canalículo biliar.

Ocurre por interferencia del flujo biliar a cualquier nivel.

Morfológicamente se define como una acumulación de bilis en los conductos biliares y en los hepatocitos.

Clínicamente, retención en la sangre de todas las sustancias que normalmente se excretan con la bilis.

ENFERMEDAD CRONICA DEL HIGADO DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA.

SE CARACTERIZA POR INFLAMACION Y DESTRUCCION PROGRESIVA DE LOS CONDUCTILLOS BILIARES QUE PRODUCE UN CUADRO CLINICO DE COLESTASIS Y CIRROSIS BILIAR CRONICA.

SE ENCUENTRA EN TODAS LAS RAZAS Y PAISES DEL MUNDO.

SEXO: FEMENINO MAS AFECTADO CON UNA RELACION DE 9:1.

EDAD: TIENE UNA MEDIA DE ALREDEDOR DE 40-60 ANOS, NO SE HA ENCONTRADO EN NINOS O ADOLESCENTES.

LAS TASAS DE PREVALENCIA SON MUY VARIABLES, OSCILAN ENTRE 19 CASOS POR 1 MILLON DE HABITANTES EN EUROPA.

ESTA EN LOS ULTIMOS TIEMPO HA AUMENTADO, DEBIDO PROBABLEMENTE A SU MEJOR CONOCIMIENTO, LO CUAL HA FACILITADO SU DIAGNOSTICO.

PARA SU MEJOR ESTUDIO SE

DIVIDE EN CUATROS ESTADIOS:

1-EVIDENCIA DE UNA LESION PORTAL.

2-LESION PERIPORTAL.

3-FIBROSIS SEPTAL.

4-CIRROSIS CON NODULOS DE REGENERACION.

LA LESION HISTOLOGICA FUNDAMENTAL QUE ES LA LESION INICIAL, ES UNA INFLAMACION POR CELULAS MONONUCLEARES, SEGUIDA DE LA DESTRUCCION DE LOS CONDUCTOS BILIARES DE TAMANO INTERMEDIO, ESTOS ESTAN RODEADOS POR UN INFILTRADO DE LINFOCITOS Y CELULAS PLASMATICAS Y A VECES POR GRANULOMA EPITELIODE NO CASEIFICANTE.

ESTA LESION PUEDE ESTAR PRESENTE EN TODOS LOS ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD.

A MEDIDA QUE LA ENFERMEDAD PROGRESA SE PRODUCE NECROSIS DE LOS HEPATOCITOS PERIPORTALES, DANDO INICIO A LA SINTESIS DE COLAGENO, CAUSANDO UNA FRIBROSIS PORTAL Y PERIPORTAL, PRODUCIENDO A SU VEZ LA FORMACION DE TABIQUE FIBROSOS INTERPORTALES HASTA CONSTITUIRSE LA FIBROSIS.

SUGIERE UNA PATOGENIA AUTOINMUNE

ALTERACIONES DE LA INMUNIDAD CELULAR Y HUMORAL

CAUSA DESCONOCIDA

• PRESENCIA ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES

• AMA

• PARTICIPACION DE CELULAS T EN LA DESTRUCCION DE LOS

CONDUCTOS BILIARES

• NUMEROSOS DEFECTOS DE LA REGULACION INMUNE

SE PUEDE DESENCADENAR POR UNA RESPUESTA INMUNE A ALOANTIGENOS O AUTOANTIGENOS, PRODUCIENDO LA DESTRUCCION DE LOS CONDUCTILLOS BILIARES, COLESTASIS CRONICA E INSTALACION DE CIRROSIS BILIAR. LO CUAL PUEDE SER CAUSADO POR LOS LINFOCITOS T CITOTOXICOS DIRIGIDOS CONTRA ANTIGENOS NO CARACTERIZADOS.

EXIXTE UNA COMBINACION DE CELULAS T CD4+ Y CD8+ LAS CUALES PRODUCEN MUCHA INFLAMACION EN LOS CONDUCTOS BILIARES DE PACIENTES CON CIRROSIS BILIAR PRIMARIA, PRODUCIENDO LA DESTRUCCION DE LOS CONDUCTOS BILIARES DE UNA FORMA DIRECTA POR SUS EFECTOS CITOTOXICOS.

LA PRESENCIA DE LINFOCITOS B ES INFRECUENTE EN ESTA ENFERMEDAD.

LOS AGENTES MICROBIANOS MAS ASOCIADOS A ESTA ENFERMEDAD SON LOS GRAMNEGATIVOS, LOS CUALES SE PUEDEN ENCONTRAR EN EL INTESTINO, EN VIAS URINARIAS DE PACIENTES CON CIRROSIS BILIAR PRIMARIA.

TAMBIEN SE HAN ASOCIADO A AGENTES VIRALES, PERO NO EXISTEN RESULTADOS CONCLUYENTES.

SE HA OBSERVADO LA PRESENCIA DE REACTIVIDAD CRUZADA ENTRE LOS ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES Y CIERTOS ANTIGENOS MICROBIANOS, ADEMAS ES POSIBLE QUE EXISTA UNA REACCION CRUZADA ENTRE LOS ANTIGENOS PROCEDENTES DE LOS MICROORGANISMOS Y ALGUNOS ANTIGENOS PRESENTES EN LAS CELULAS DEL ENDOTELIO BILIAR.

EN CONCLUSION LA LESION BILIAR SE PRODUCE DE MODO CONTINUADO, PERO IMPERCEPTIBLE DURANTE TIEMPO, CON INTERRUPCION DE LA SECRECION BILIAR CUANDO UN NUMERO DE CONDUCTOS BILIARES HAN SIDO DESTRUIDOS.

FATIGA 70% PRURITO 55% ICTERICIA 10% HIPERPIGMENTACION 25% HEPATOMEGALIA 25% ESPLENOMEGALIA 15% XANTELASMA 10% NINGUNO 25%

DOLORES OSEOS.

ASTENIA.

HIPERTENSION PORTAL.

MALABSORCION.

ESTEATORREA.

1-SE ESTABLECE POR RESULTADO DE ESTUDIOS BIOQUIMICOS. COMPATIBLES CON COLESTASIS

2-DETECCION DE AMA EN EL SUERO MEDIANTE INMUNOFLURESCENCIA.

3-CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS COMPATIBLES O DIAGNOSTICAS.

AUMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA DE 3-4 VECES SU VALOR NORMAL.

AUMENTO DE LA GAMMAGLUTAMIL TRANSPEPTIDASA.

ALT Y AST LIGERAMENTE ELEVADOS. BILIRRUBINAS AL INICIO NORMAL, PERO

PUEDEN AUMENTAR DURANTE EL TRANSCURSO DE LA ENFERMEDAD.

ALBUMINA DISMINUIDA. TP PROLONGADO. IGM AUMENTADA.

ACIDOS BILIARES, COLICO QUENODESOXICOLICO Y COLESTEROL AUMENTADO.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

AMA POSITIVO EN 90-95%.

ANTICUERPO M2 SENSIBILIDAD 98% Y ESPECIFICIDAD 96%.

FACTOR REUMATOIDEO 70%.

ANTICUERPO ANTIMUSCULO LISO 66%.

ANTICUERPO ANTITIROIDEO 41%.

ANTINUCLEARES 35%.

CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS.

BIOPSIA HEPATICA. ES UTIL PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO, ADEMAS PARA DESCARTAR OTRAS ENFERMEDADES HEPATICAS.

LA SONOGRAFIA, TAC, RESONANCIA MAGNETICA, SON UTILES PARA DESCARTAR OBSTRUCCION BILIAR.

PUEDE HABER AUMENTO DE LA ECOGENICIDAD HEPATICA Y SIGNOS COMPATIBLES CON ENFERMEDAD HEPATICA PARENQUIMATOSA O HIPERTENSION PORTAL.

LINFADENOPATIAS EN LA REGION HILIAR.

ADENOPATIAS EN 24% DE LOS PACIENTES.

1-ACIDO URSODESOXICOLICO: ES EL MAS ESPECIFICO DOSIS: 14-16 MG x KG Al DIA. RETRASA LA PROGRESION HISTOLOGICA DE LA ENFERMEDAD.

2-BUDESONIDA, COLCHICINA Y METROTEXATE.

3-COLESTIRAMINA DOSIS: 4-16 GR X DIA

4-RIFAMPICINA DOSIS: 10 MGS X KG X DIA.

5-VITAMINAS6-FLORURO SODICO7-TRASPLANTE HEPATICO: LO IDEAL EN PACIENTES TERMINALES.

ENFERMEDAD OSEA

DEFICIENCIA VITAMINAS LIPOSOLUBLES.

HIPERCOLESTEROLEMIA

HIPERLIPEMIA

PRURITO

ESTEATORREA

ESCLERODERMIA KERATOCONJUNTIVITIS SECA TIROIDITIS AUTOINMUNE TRASTORNOS CUTANEOS ( LIQUEN

PLANO, LUPUS DISCOIDE) ACIDOSIS TUBULAR RENAL CALCULOS VESICULARES CANCER HEPATOCELULAR SPRUE CELIACO FIBROSIS PULMONAR

ENFERMEDAD DE PROGRESION LENTA, POR LO QUE DA SINTOMATOLOGIA EN ESTADIOS AVANZADOS DE LA ENFERMEDAD O EN FASES FINALES.

ES DE MAL PRONOSTICO, CUANDO PRESENTA COMPLICACIONES PROPIAS DE UNA HEPATOPATIA.

LA SUPERVIVENCIA OSCILA DE 6-10 ANOS, EN ESTADIOS INICIALES.

DE 15-20 ANOS, LUEGO DE OBTENIDO EL DIAGNOSTICO POR BIOPSIA HEPATICA.

COLESTASIS CENTROLOBULILLAR

CIRROSIS

INSUFICIENCIA HEPATICA

ENCEFALOPATIA HEPATICA