View
3
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
TAULA DE DEBAT
COM ACONSEGUIR A LA PRÀCTICA CLÍNICA ELS OBJECTIUS DE CONTROL
ACONSELLATS EN LA DISLIPÈMIA
Carles Llor, EAP Jaume I, Tarragona
Esquema
• Indicació de tractament amb fàrmacs hipolipemiants i objectius terapèutics• Control de la dislipèmia a Espanya• Concepte d'inèrcia clínica• Causes de la inèrcia clínica• Factors que prediuen la modificació del tractament farmacològic• Solucions a la inèrcia clínica• Teràpia combinada en la dislipèmia• Conclusions
Indicació de tractament amb fàrmacs hipolipemiants i objectius terapèutics
Hipercolesterolèmia aterogènica
Risc elevat
Diabetis
Malaltia cardiovascular ≥100
Col-LDL.Tractament
Col-LDL.Objectiu
≥130
<130
<100
PAPPS. SEMFYC 2006
Control de la dislipèmia en les consultes (NCEP-ATP III)
Estudi HISPALIPID: control de la dislipèmia en global i en el grup d’alt risc
33%%
cont
rol
El control de la dislipèmia a Espanya és baix(només un de cada tres dislipèmics)
15%
Global R. alt
p <0,001
0%
20%
40%
0%
Agafat de Serrano PJ. Estudio Hispalipid: control de la dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario español. Abstract P823 Rev Esp Cardiol 2003;56 (supl. 2): 162 1-197
Pacients dislipèmics i objectius terapèutics: estudi REALITY
Tractament i assoliment d’objectius en c-LDL a Espanya
619 pacients
13% de pacients en objectiu (n = 80)
87% de pacients no en objectiu (n = 539)
34% de pacients no canvien de potència de dosis (n = 183)
66% de pacients canvien de potència (n = 356)
En total, un 26% dels pacients assoleixen els
objectius de c-LDL
23% de pacients en objectiu (n = 83)
77% de pacients no en objectiu (n = 273)
• El 34% dels pacients no modifiquen el tractament• El 77% dels pacients no assoleixen els objectius de c-LDL
García Ruiz FJ, et al. Pharmacoeconomics 2004:22(Suppl. 3):1-14.
Percentatge de pacients en xifres objectiu (c-LDL <100 mg/dl)
0%
20%
40%
Total
26%
20%
Malaltia coronària i equivalents
García Ruiz FJ, et al. Pharmacoeconomics 2004:22(Suppl. 3):1-14.
Pacients dislipèmics i objectius terapèutics: estudi REALITY
28,1
no
55,5%
no
84,5%
CONEGUTS TRACTATS CONTROLATS
44,5%
si
15,5%
si71,9
si
Coneixement, tractament i control de la HTA
Banegas M, et al. Hypertension 1998:32:998-1002.
Inèrcia clínicaDefinició
Actitud conservadora dels clínics de no modificar el tractament malgrat saber que no s’han assolit els
objectius terapèutics
Incompliment terapèutic amb estatines
Compliment Incompliment
Reig R. Tesi doctoral 2005
Causes de la inèrcia clínicaSobreestimació
• De l’atenció mèdica. Enfoc de vegades exclusiu en l’alleujament de símptomes
• De l’adherència a las guies clíniques
• Canvis en els objectius terapèutics
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825
“Medicine is an ever-changing science”
HARRISON
Estudi HISPALIPID: control de la dislipèmia en global i en el grup d’alt risc
33%
0%
10%
20%
30%
40% 45%
50%
Control subjectiu Control objectiu
Agafat de Serrano PJ. Estudio Hispalipid: control de la dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario español. Abstract P823 Rev Esp Cardiol 2003;56 (supl. 2): 162 1-197
Causes de la inèrcia clínicaÚs de raons “toves” per tal d’evitar la intensificació del tractament
• Percepció de què el control del tractament està millorant
• No adherència als canvis dels estils de vida o a la dieta
• Efectes secundaris potencials dels fàrmacs o interaccions amb altres fàrmacs
• Aversió del pacient al tractament mèdic
• Recels en l’acceptació de les guies
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825
Estudi TAR-RISC
• Estudi descriptiu, transversal, per tal de conèixer els estils de vida en persones que prenen més de dos tipus de fàrmacs per a la hipertensió arterial, diabetis i/o hipercolesterolèmia
• Informació recollida mitjançant entrevista telefònica
• n: 948 pacients
• El 19,1% declarava seguir fumant
• El 32% declarava fer exercici físic
• Mitjana d’IMC: 29,86 Kg/m2
Regió Sanitària de Tarragona, 2007
Causes de la inèrcia clínicaDèficits de formació i d’organització
• Guies de pràctica clínica
• Farmacologia: tendència a utilitzar dosis baixes de fàrmacs hipolipemiants i a evitar la combinació farmacològica
• Importància sobre la necessitat d’assolir l’objectiu terapèutic
• Insuficiència de la monoteràpia
• Burn-out
• Atenció primària vs. especialitzada
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825
Estudi Control Project. Pautes d’actuació davant la HTA no controlada
0102030405060708090
100No es precisa modificacióterapèuticaLes xifres de pressió arterial són poc elevades i no precisa modificacionsCitar-lo en 2-3 setmanesIntensificar les mesures higièniquesModificar el tractament farmacològic
30,814,2
55,7644,9
65,54
Márquez E, et al. Med Clin (Barc) 2007;128:86-91.
Conducta del metge en pacients no controlats amb monoteràpia inicial
Estudi PRESCAP100
18,3%
81,7%
Augment de la dosi
Substitució
Associació47,034,7
18,3
n = 8.074
80
60
40
20
0Modificació terapèutica Sense modificació terapèutica
Alonso FJ, et al. Aten Primaria 2005;36:204-10.
Factors predictors que faciliten la modificació de tractament
Característica Canvi de la medicació
No canvi de la medicació
p
Edat 57,5 56,7 NS
Sexe femení 54,9 50 NS
Comorbiditats presents 4,8 4,3 NS
HbA1c 8,6 7,3 <0,001
Nombre de medicaments concomitants
7,09 5,51 <0,05
Nombre de demandes del pacient 1,5 2,4 <0,05
Durada de la consulta 19,4 15,4 <0,05
Temps des de la darrera anàlisi (d) 70,8 110,2 NS
Parchman ML, et al. Ann Fam Med 2007:5:196-201.
Percentatge de pacients amb un canvi de medicació, per durada de la consulta i presència de demandes del pacient
Parchman ML, et al. Ann Fam Med 2007:5:196-201.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
< 10 mn. 10 a 19 mn. > 20 mn.
Amb demandes del pacient Sense demandes del pacient
Solucions a la inèrcia clínica (I)
• Formació en patologies cròniques i factors de risc cardiovascular:
- Pregrau
- Postgrau
- Formació mèdica continuada
• Recordatoris (història clínica, recordatoris informàtics)
• Interacció amb experts
• Educar-motivar els pacients i familiars
Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825. Cushman WC. JCH 2006;12 865.
Solucions a la inèrcia clínica (II)
• Detectar l’incompliment terapèutic i abordar-lo
• Autoavaluacions (self-audit)
• Implicació d’altres professionals sanitaris
• Disposar de més temps de consulta per pacient
• Si cal, citar el pacient per evitar l’exposició de noves demandes
• Detecció i abordar el burn-out del professional
• Utilitzar més comunament la teràpia combinada
• Comercialització d’associacions farmacològiques
Acte mèdic
Diagnòstic Tractament Compliment
Estratègies per millorar el compliment
• Reforçar la relació metge-pacient: empatia
• No culpabilitzar
• Explorar les creences dels pacients i pactar amb ells
• Individualitzar el regim terapèutic
• Simplificar el regim terapèutic
• Diagnosticar l’incompliment i monitoritzar-lo
• Millorar els aspectes organitzatius a la consulta
• Col·laborar amb altres professionals
• Promocionar el suport familiar i social
Direcció clínicaGuies de pràctica clínica:material docent
Hip
erco
lest
erol
èmia
en l’atenció primària
Eficàcia de les diferents estatines sobre els nivells de colesterol-LDL
-47%-42%-36%-60%80 mg
-41%-32%-25%-50%40 mg
-38%-32%-27%-22%-43%20 mg
-30%-22%-39%10 mg
SimvaPravaLovaFluvaAtorvaDosi diària
-34%
Physician’s Desk Reference. 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics 2001
Teràpia combinada en la dislipèmia: estatina + fibrat
Atorvastatina 20 mg + fenofibrat 200 mg
-50%
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
c-LDL c-HDL TG
Simvastatina 20 mg + fenofibrat 160 mg
30%
20%
10%
0%
-10%
-20%
-30%
-40%
-50%C-LDL c-HDL TG
Grundy SM, et al. Am J Cardiol 2005;95:462-8.Athyros V, et al. Diabetes Care 2002;25:1198-202.
Teràpia combinada en la dislipèmia: estatina + ezetimiba
6% 6% 6%
Estatines a dosi inicial 1 2 3 Tres passes
Doblant
Estatines a dosi inicial
15%-25%
+ ezetimiba Un pas: Coadministració
% reducció en LDL-C
High-quality care necessitates drug intensification for high-risk patients
Missatges per endur-se’n a la consulta
• El control de la dislipèmia a Espanya és molt pobre
• L’assoliment dels objectius de tractament és més baix en pacients amb major risc
• Importància de detectar i abordar el problema de l’incompliment terapèutic
• A part de les causes clàssiques de la inèrcia clínica cal tenir en compte les demandes del pacient, la durada de la consulta, la motivació del professional i la dificultat a donar dosis altes i combinacions de fàrmacs hipolipemiants
• La solució és multifactorial i no només recau en el metge d’atencióprimària
Moltes gràcies per la vostra atenció
carles.llor@urv.cat
Recommended