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Coma no-traumáticoComa no-traumáticoComa no-traumáticoComa no-traumático
Víctor H.Pérez Herra. M;ScVíctor H.Pérez Herra. M;ScUnidad de Cuidados IntensivosUnidad de Cuidados Intensivos
Hospital Nacional de NiñosHospital Nacional de NiñosDepartamento PediatríaDepartamento Pediatría
Escuela MedicinaEscuela MedicinaUniversidad de Costa RicaUniversidad de Costa Rica
Refrán
¡Las mujeres y hombres extraordinarios, no son los que hacen cosas extraordinarias.
Son los que hacen las cosas ordinarias en forma extraordinaria cada día!
Abordaje.
Primera Pregunta
Está mi paciente inconsciente y cuál es la
profundidad de su inconsciencia ?
RespuestaEscala de Glasgow
> 5 años < 5 añosApertura de Ojos4 Espontánea5 Al llamado6 Al dolor7 Ninguna
Respuesta Verbal5 Orientada Alerta, balbuceos, palabras o frases
nl 6 Confusa Más torpe, irritable, llorón7 Palabras inapropiadas Llora al dolor 8 Sonidos incomprensibles Gemidos al estímulo doloroso9 Sin respuesta al dolor No respuesta al dolor
Respuesta Motora• Obedece órdenes Movimientos normales
espóntaneos• Localiza a presión supraocular (>9m)4 Retiro a presión ungueal4 Flexión a presión supraocular5 Extensión presión supraocular1 No respuesta
Consideraciones Escala de Glasgow
• < 9 meses no localizan dolor• Presión supraorbital Localizar Flexión Extensión• Presión ungueal Retiro• Mejor pecar por exceso Agitado con palabras incomprensibles = Respuesta Verbal 2 Profundamente inconsciente*
Abordaje
Segunda Pregunta
Existen signos de hipertensión
intracraneal?
Respuestas
• Asegurar ABC *****• PPC= PAM-PIC• HIC Isquemia Herniaciones• Infección ? SI
Tipos de Herniaciones
• Fosa anterior Fosa posterior Uncal Diencéfalo + cerebro medio/puente alto Ambos• Fosa posterior Canal espinal Puente bajo Amígdalas
TejidoTejidoNeuronalNeuronal
SangreSangre
LCRLCR 10%
10%
80%
Contenido de la Cavidad CraneanaContenido de la Cavidad Craneana
V.intracraneal = (Vcerebral + Vsangre + VLCR + Votro)
Recordar
• Hernias Centrales/Tentorio Reversible• Foramen Magnum Mortales • Tentorio Foramen
HerniacionesDx Clínico
• Memorizar estados de herniación compatibles con la vida• Valorar frecuentemente estado de conciencia (Glasgow) reflejos del tallo• Actuar rápidamente según alogarismo
Exámen Tallo Cerebral
Respuesta al dolor Flexión Diencéfalo Extensión Cerebro medio/Puente alto Ninguna Puente bajo Posturas Normal Puente intacto Hemiparesia Heniación Uncal Decorticado Diencéfalo Decebrado Cerebro medio/Puente alto Flácido Puente bajo
Tono/reflejos Normal Puente intacto plantares Unilateral piramidal Herniación Uncal
Bilateral piramidal Diencéfalo Flácido/extensor plantar Puente bajo
Posturas
Respuesta Plantar Extensora
Exámen Tallo Cerebral
Respuesta Rápida Tallo cerebral intacto
Pupilar Sin respuesta Cerebro medio/Puente alto
Tamaño Normal Tallo cerebral intacto
Pupilar Puntiformes Diencefálico
Unilateral midriática Herniación Uncal Midriáticas bilateral Puente bajo
Patrón Cheyne-Stokes Diencefálico
Respiratorio Hiperventilación Cerebro medio/Puente alto
Atáxica/superficial Puente bajo Boqueando/superficial Medular
Tipos de Pupilas
Patrones Respiratorios
Reflejo Oculocefálico
Reflejo Oculovestibular
Exámen Tallo Cerebral
Reflejo oculocefálico Normal Cerebro anterior normal
Desviación opuesta Diencefálo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia de movimientos Puente bajo
Oculovestibular Nistagmo Cerebro anterior normal
Total hacia estímulo Diencéfalo Mínima desviación Cerebro medio/Puente alto Ausencia movimientos Puente bajo
Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente
• Asegure vía aérea/ventilación O2
• Mantenga GC / PAM• Descarte hipoglicemia• Valore nivel de conciencia (Glasgow)• Valore función del tallo (Herniación
uncal/central)?• Busque desviación tónica o nistagmus de ojos• Fondo de ojo
Tratamiento de Urgencia Paciente Inconsciente
• Glasgow ≤ 8 vía aérea artificial• Glasgow ≤ 12 + sospecha herniación = TET• Glasgow 12-14 + sospecha herniación = Manitol• Desviación tónica de ojos o nistagmus = asuma Estado Epiléptico• Niño febril + Glasgow > 12 = PL / tome presión• Deterioro posterior a PL o PE>15 manitol• LCR opaco = dexametasona ATB• Febril / afebril + deterioro consciencia ATB + aciclovir• Valore traslado a centro con UCIP
Abordaje
Tercera Pregunta
Cuál es la causa y que causa subyacente debe ser tratada de inmediato ?
Etiología
• Causas obvias Cetoacidosis diabética
Post PCR HTA + FO exudados Falla hepático Infecciosas Estados pos-ictales
Etiología
• Causas no obvias Profundamente inconciente, afebril o focalizado TAC no PL Hemorragia Infarto isquémico Hidrocefalia Tumor Hemorragias retinianas/Hematoma subdural Niño sacudido
Abordaje
Cuarta Pregunta
Cuál es el tratamiento si el niño se mantiene inconsciente ?
Coma sostenido> 6 horas
• Traslade el paciente a centro terciario!• Monitoreo de PIC PA estable
Daño cerebral reversible Plaquetas >50.000 Sangrado = Extradural (Camino/Tornillo)
• Mantener PPC Pronóstico relacionado con PPC mínima
No con PIC máxima
Presión Perfusión CerebralCifras
Neonatos >30mm Hg1-6 meses >35mm Hg6-11meses >40mm Hg1-4 años >45mm Hg5-9 años >50mm Hg10-15años >55mm Hg>15años >60mm Hg
Shann F. et alPediatric Intensive CareGuidelines 2nd edition 2003, Melbourne, Australia
Tratamiento Hipertensión Endocraneana
• Mantener adecuada PPC • Quirúrgico• Cabeza central, 0-30º• Manipuleo mínimo• PaCO2 30-35 mmHg• Líquidos (no restricción)• Soluciones hipo-osmolares NO• Manitol *• Tratar fiebre*• Hipotermia moderada*
Monitoreo EEG
• Pacientes ventilados• 1-4 canales detecta mayoría de actividad• 16 canales no pierde descargas focales• Necesita persona entrenada• Estudio CFAM Convulsiones eléctricas Peor pronóstico
Pronóstico
• Depende de la causa• Involucrar neurólogos• No ser muy pesimista• Rehabilitación temprana
Arch Dis Child 2001;85:303
Gracias
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