Complicación de las fracturas. fracturas expuestas (pp tshare)

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

• Las Fracturas pueden presentar complicaciones, por una parte derivadas del PROPIO ACCIDENTE:– Embolia Grasa– Síndrome Compartimental– Síndrome de Aplastamiento– Sección del paquete Vásculo - Nervioso principal– Daño tendinoso muscular

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

• Como consecuencia que devienen del TRATAMIENTO:– Infección– Retardo de Consolidación– Pseudoartrosis– Consolidación Viciosa– Rigidez Articular– Atrofia ósea de Sudeck– Artrosis Secundaria

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

• DERIVADAS DEL ACCIDENTE:– EMBOLIA GRASA:

• Gotas de grasa provenientes de la médula ósea de la zona fracturada que ingresan al torrente venoso, las cuales al llegar a los capilares finos, taponan la circulación distal.

• Es poco frecuente.• Ej. E. G. Pulmonar: Agitación súbita, Disnea, Tos con

expectoración sanguinolenta y Cianosis.

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– SINDROME COMPARTIMENTAL:• Aumento de presión en un espacio delimitado por las

fascias o tabiques aponeuróticos llamados “compartimientos”. Existe alteración de la perfusión tisular, llevando a la isquemia de los tejidos, principalmente nervios y músculos.

• Clínicamente, se observa dolor que va en aumento progresivo, aumento de volumen y a tensión, parestesias, frialdad, palidez, muchas veces con pulso presente distalmente.

• Tratamiento: Fasciotomías.

SINDROME COMPARTIMENTAL

Presión

Pulso

Parestesias

Dolor con estiramientoParesia

Color

INCISION CUBITAL

COMPARTIMIENTO FLEXOR

FASCIOTOMÍA

CIERRE SIN TENSIÓN

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– SINDROME DE APLASTAMIENTO:• Liberación de sustancia tóxicas provenientes de los

tejidos aplastados, mantenidos por varias horas, originando una necrosis muscular, y al ser descomprimidos, entran al torrente sanguíneo, toxinas en forma de pigmentos musculares (mio-hemoglobina), potasio, creatinina, etc. y produciendo un taponamiento renal.

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– SECCIÓN DEL PAQUETE VÁSCULO – NERVIOSO PRINCIPAL

• Es frecuente en las fracturas abiertas, aunque también se ve en las fracturas cerradas.

• Se recomienda que la sutura sea realizada inmediatamente, por un cirujano vascular.

• Los troncos nerviosos seccionados pueden esperar para su sutura, siempre en manos del neuro-cirujano o del micro-cirujano.

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• DERIVADAS DEL TRATAMIENTO:– INFECCIÓN:

• Las fracturas abiertas son las que tienen más riesgo de infección.

• Una fractura cerrada que ha sido intervenida para osteosíntesis, puede complicarse con una infección ósea (inadecuado desbridamiento inicial, demasiado manipuleo quirúrgico), se trata de una infección exógena.

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– RETARDO DE CONSOLIDACIÓN:• Cuando una fractura bien reducida y bien

inmovilizada, después de haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aún no se ve la unión ósea completa, y radiográficamente, todavía se observa la línea de fractura.

• No hay dolor ni movimientos anormales en el foco de la lesión.

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– PSEUDOARTROSIS:• Cuando después de haber transcurrido el tiempo

suficiente para la unión ósea, no se ve el callo que puentea los extremos fracturarios, y radiográficamente se observa radio-transparencia en la zona de fractura.

• Existe movilidad anormal en el foco, escaso dolor o sin dolor.

• Tipos:– Hipertrófica– Normotrófica– Atrófica

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– CONSOLIDACIÓN VICIOSA:• Cuando los extremos de la fractura consolidan en

mal posicionamiento trayendo deformidades o disfunciones.

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• El Retardo de Consolidación

• La Pseudo-artrosis

• Consolidación Viciosa

Son resultado de alteraciones que se presentan durante el proceso de consolidación de la fractura.

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• Para entender la Fisiopatología de estas complicaciones, se debe conocer el proceso de CONSOLIDACIÓN NORMAL.

– FÓRMULA 1• BR + BI = CN

NAVS

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• Pero cuando además, concomitantemente a la ruptura del hueso, existen otros factores agregados tales como:– El daño con o sin pérdida de tejidos blandos– La pérdida ósea– La infección– Transtornos estructurales en el propio hueso

(osteoporosis, necrosis avascular).

ENTONCES:

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• Se requieren de actitudes curativas específicas –ACE - (Médico-Quirúrgicas), realizadas en su momento terapéutico – ME -.

– FORMULA 2:• BR + BI + ACE.MT = CN

NAVS

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– RIGIDEZ ARTICULAR:

• Es la complicación que compromete a la articulación vecina a la fractura, ocasionándole pérdida de la amplitud de movimientos, generalmente debido al medio inmovilizador que mantiene demasiado tiempo inmóvil a la articulación.

• Puede ser reversible con Fisioterapia.

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– ATROFIA ÓSEA DE SUDECK:• Complicación poco frecuente.

• De causa no muy bien conocida (distrofia neuro-vascular refleja).

• Compromete a los hueso peri-articulares cercanos a la fractura, originando una rarefacción ósea.

• Presentan manifestaciones clínicas de dolor a veces intenso, tumefacción, limitación de los movimientos, piel lisa tirante, brillante, con aumento de la temperatura.

• Toma tiempo para curar en base a Fisioterapia y AINES.

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– ARTROSIS SECUNDARIA:• Es una complicación exclusivamente articular como

consecuencias de fracturas que no fueron bien reducidas, o también como consecuencia de fracturas no articulares que consolidaron con deformidades por mala reducción, o deformidades que alteran los ejes normales de la mecánica articular.

• El dolor y la pérdida progresiva de los movimientos son sus principales síntomas.

FRACTURAS EXPUESTAS

FRACTURAS EXPUESTAS• Se define como aquellas fracturas en la que

la herida está en comunicación con el foco de fractura.

• Constituye una Urgencia Traumatológica.

• Una fractura expuesta mal tratada genera una osteomielitis crónica, y una no tratada expone a gangrena gaseosa y muerte.

FRACTURAS EXPUESTAS• Hay tres conceptos fundamentales a tener

en cuenta en materia de Heridas Graves y Fracturas Expuestas:– El Plazo Quirúrgico:

• Eliminar la suciedad exógena, impregnada de microbios, es principio básico del tratamiento.

• Según Friedrich, antes de las 6 horas los gérmenes que llegan a la herida se mantienen en superficie, luego se profundizan en los tejidos.

• La antibióticoterapia precoz ha permitido extender en general a 12 horas este plazo quirúrgico de 6 horas.

FRACTURAS EXPUESTAS– Eliminación de lo desvitalizado, que puede

convertirse en “suciedad endógena”.– La “Tensión en los Tejidos”:

• Los vasos nutricios se van cerrando ante la compresión que sufren, y al cerrarse los vasos esos tejidos mueren y así desvitalizados deberán eliminarse también por obra del cirujano y evitar la supuración o la anaerobiosis.

FRACTURAS EXPUESTAS• CLASIFICACIÓN:

– TIPO I: La herida tiene una longitud inferior a 1cm. Normalmente la herida suele ser una incisión limpia a través de la cual un fragmento puntiagudo de hueso ha perforado la piel. La lesión de los tejidos blandos es escasa y no hay signos de aplastamiento. Se suele producir una fractura simple, transversa u oblicua corta, con una mínima conminución.

FRACTURAS EXPUESTAS– TIPO II: La herida tiene una longitud mayor de

1cm. y no tiene colgajos, avulsiones ni gran afectación del tejido blando. Hay un mínimo a moderado aplastamiento, una fractura conminuta moderada y una contaminación moderada.

FRACTURAS EXPUESTAS– TIPO III: Se caracterizan por una lesión extensa

de los tejidos blandos que afectan al músculo, piel y estructuras neurovasculares. También suele existir un alto grado de contaminación. La fractura tipo III suele ser consecuencia de una lesión producida a gran velocidad, por lo que suele ser frecuente la existencia de una considerable conminución e inestabilidad.

FRACTURAS EXPUESTAS• TIPO IIIA: Son las que poseen una cobertura

adecuada de tejido blando del hueso fracturado a pesar de la extensa laceración, colgajos u otros traumatismos desarrollados. Este subtipo incluye las fracturas segmentarias o las conminutas graves secundarias a un traumatismo de alta energía, independientemente del tamaño de la herida.

FRACTURAS EXPUESTAS• TIPO IIIB: Se caracterizan por una afectación extensa

o pérdida del tejido blando en la zona de la lesión con sección del periostio y exposición del hueso, contaminación masiva y una grave fractura conminuta secundaria a un mecanismo lesional de alta velocidad. Después del desbridamiento e irrigación, se expone el segmento de hueso que necesita la realización de un colgajo local o libre con el fin de cubrirlo.

FRACTURAS EXPUESTAS• TIPO IIIC: Se asocian a lesión arterial que necesita

reparación, independientemente del grado de lesión del tejido blando.

FRACTURAS EXPUESTAS• Los siguientes casos se tratan de Fracturas

Expuestas Tipo III, independientemente de otros factores:– Fractura segmentaria abierta,

independientemente del tamaño de la herida, lo que indica una lesión por alta velocidad.

– Traumatismos causados por tareas agrícolas, con contaminación de la lesión con tierra, independientemente del tamaño de la herida

FRACTURAS EXPUESTAS– Heridas por arma de fuego: proyectiles de alta

velocidad y corto recorrido.– Fractura abierta con lesión neurovascular.– Amputaciones traumáticas.– Fracturas abiertas con más de ocho horas de

evolución.– Accidentes de masas (guerra, tornados, etc.).

FRACTURAS EXPUESTAS• PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:

– Tratar cualquier fractura abierta como una urgencia.

– Dirigir la evaluación inicial hacia el diagnóstico de otras lesiones que amenacen la vida del paciente.

– Instaurar una terapia antibiótica adecuada y apropiada.

– Desbridar e irrigar la herida de forma adecuada– Estabilizar la fractura

FRACTURAS EXPUESTAS– Realizar un cierre retrasado de la herida a los 3-

7 días.– Realizar un injerto precoz de hueso esponjoso

(1-6 semanas) siempre que esté indicado.– Decidir una amputación precoz.– Tratar el Síndrome Compartimental– Rehabilitar la extremidad implicada