Complicaciones Urgentes de Las CIRROSIS

COMPLICACIONES URGENTES DE LA

CIRROSIS

Dra. Elena G. AbadíaUnidad Digestivo

1) HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFÁGICAS

2) ASCITIS +/- PBE3) ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA4) SÍNDROME HEPATORRENAL

VARICES ESOFAGOGÁSTRICAS

URGENCIA MÁS GRAVE

Varices Esofágicas

• Sospecha clínica

Tratamiento:• Vía aérea• Estabilización hemodinámica• SOMATOSTATINA: bolo 250 gr + 3-6mg/12h/500c.c. S. salino i.v.

ASCITIS• Líquido libre: exploración física + ECO (50cc)

Diagnóstico: Paracentesis diagnóstica +/- evacuadora (clínica respiratoria)

• Punto de Paracentesis

LA CAUSA MÁS FRECUENTE ES LA CIRROSIS (>80%)

Ascitis

• hepatopatía crónica• hepatitis virales• hepatitis alcohólica• I. Hepática fulminante• metástasis• tumores primarioshepáticos

• oclusión vascular (Budd-Chiari, Enfermedad veno-oclusiva)• cardiopatías• Hipoalbuminemias• enfermedades del peritoneo• enfermedades del intestino• enfermedades del páncreas• enfermedades ginecológicas• otras: ascitis quilosa, biliar, nefrogénica..

ENFERMEDADES DEL HÍGADO

OTRAS ENFERMEDADES

Ascitis

PARACENTESIS DIAGNÓSTICA:

- Cirrótico que ingresa en hospital- Sg de infección: abdominal o sistémica- Descompensación: Encefalopatía Hepática,

Deterioro función renal, Hemorragia Digestiva Alta

- Pre-profilaxis antibiótica

TODO PRIMER EPISODIO DE ASCITIS

¿Qué Analizo?

• Líquido ascítico (PBE):– Albúmina Lq. ascítico– Proteínas totales (<10gr/ml) – Recuento celular: PMN>500/mm3

(Neutrófilos>250/mm3)

Ascitis

Gradiente de Albúmina:Alb suero – Alb L.Ascítico

1.1 gr/dl HTP< 1.1 gr/dl no HTP

CULTIVO

Ascitis

Tratamiento:1) Médico:

– ESPIRONOLACTONA (ALDACTONE): 100mg/24h (max. 400mg)

– FUROSEMIDA (SEGURIL): 40mg/24 (max. 160mg)

2) Paracentesis evacuadoras:- < 5l: + Soluciones coloides- > 5l: + Albúmina (8gr/l evacuado)

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA

• Infección del Líquido Ascítico sin foco infeccioso intraabdominal (Gram -)

• OJO! También sale en: ICC, Sd Nefrótico, Carcinomatosis peritoneal…

Clínica:- Fiebre + Dolor abdominal- E. Hepática, I. Renal- Asintomática

PBE• Líquido Ascítico:

– >250 neutrófilos /mm3(Si > 10.000 GR, restar 1 neutrófilo por cada 250

GR)- Cultivo positivo: enterobc, strepto no

enterococoObtener siempre Hemocultivos a la vezP.B. 2ª (foco intraabadominal):

- >250 neutros/mm3 ó Pr >10 g/l ó glucosa <50mg/dl ó LDH (L.A.)>LDH (s)

- flora polimicrobiana

- no mejoría en 48h

PBETratamiento- CEFOTAXIMA 2gr/12h i.v. - AMOXICILINA-CLAVULÁNICO 875/125mg/6-8h i.v.- OFLOXACINO 400 mg/12h v.o.

+ ALBÚMINA 1,5gr/kg en 6h el primer día

Profilaxis- HDA (NORFLOXACINO 400mg/12h x 7 días v.o./SNG)

- PBE previa (NORFLOXACINO 400mg/12h v.o. indefinido)

- pr en L. Ascítico (ingresados, I.Hepática avanzada, Lista Tx hepático) (NORFLOXACINO 400mg/24h )

Runyon BA. Hepatology 2004, 39:841-56

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

• Falta de depuración de sustancias nitrogenadas que llegan al cerebro

Fc desencadenantes- Estreñimiento- Fármacos: Diuréticos, BZD, antihistamínicos- I. Renal, deshidratación- HDA- Infecciones: urinarias, pulmonares…- CHC

E.H.Diagnóstico

– Exploración física: flapping, fetor hepático

– Amonio arterial (!!)– EEG: enlentecimiento generalizado,

ondas trifásicasDiagnóstico Diferencial- Traumatismo craneal- Toxicidad farmacológica

Grados

I: confusión leve, bradipsiquia, euforia, alteración ritmo sueño

II: letargia, desorientación, alteración personalidad

III: estupor, transtorno del lenguaje, desorientación..

IV: coma

E.H.

E.H.

Tratamiento1) Dieta pobre en proteínas (0.5g/kg/día 24-48h)2) LACTULOSA (DUPHALAC): 60-80 gr v.o. cada 6-

8h Enemas 200mg/8-12h (Sonda Rectal)3) AB no absorbibles: NEOMICINA ó

PARAMOMICINA (HUMATÍN 4-6 gr/24 h en 2-4 tomas: ½ frasco cada 4-6 h)

4) Aminoácidos ramificados (actualmente en desuso)

5) FLUMAZENIL (ANEXATE)6) Transplante Hepático

FIEBRE EN EL CIRRÓTICO

(Búsqueda de foco como en cualquier paciente sin fiebre)

1. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA2. INFECCIÓN URINARIA3. NEUMONÍA4. FIEBRE TUMORAL5. FEBRÍCULA (E.H.)

HEPATITIS ALCOHÓLICA AGUDA

H.A.A.Tras temporada de mayor ingesta etílica

Características- Anorexia, astenia, pérdida de peso- Ictericia, fiebre- Hepatomegalia dolorosa- Malnutrición, ascitis y encefalopatía

Diagnóstico- Clínica + Blr + I. Hepática (albúmina + TP)

H.A.A.Mal Pronóstico- Encefalopatía hepática- Blr > 12mg/dl- TP < 50%- Ascitis + I. Renal

- Criterios de Ingreso- Encefalopatía Hepática- TP<50%

H.A.A.

Tratamiento- Dieta oral (sosa): renutrición +/- suplementos- vitamina K (KONAKION): 10 mg/semana i.m. (si

TP<50%)- Vitamina B (B1,B6,B12): 1c/24h (OJO! Si pauto

Suero glucosado: Sd Wernicke)- Acido Fólico: 15 mg/24h- Sueros para mantener diuresis (Blr), con cuidado:

HipoNatremia dilucional, ascitis masiva, - CLOMETIAZOL (abstinencia alcohólica)- TRANSPLANTE HEPÁTICO

AMERICAN FAMILY PHISICIAN(www.aafp.org)AFP 2006 Sep 1; 74 (5): 756-776“Cirrhosis and Chronic Liver Failure:

Diagnosis & Treatment. Complications & Treatment”