View
222
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
Complicacions de la
Cirurgia de la Obesitat
CASOS CLÍNICS
Dra. Marta París Sans
MIR4 - Servei de Cirurgia General
Hospital Universitari Sant Joan de Reus Societat Catalana de Cirurgia, Barcelona, Gener 2015
Complicacions de la Cirurgia de la Obesitat
CAS CLÍNIC 1
Cas Clínic 1
♀ 59 anys
HTA, ACxFA, Obesitat mórbida (IMC 45kg/m2)
Portadora BIG fa 4 mesos, pendent de Cirurgia Bariàtrica
DERIVADA DEL HOSPITAL COMARCAL -> quadre oclusió intestinal
Cas Clínic 1
· Marcada distensió gástrica
que arriba fins a pelvis amb
abundants restes alimentàries
retingudes.
· Baló intragàstric impactat a
l’antre.
Cas Clínic 1
FGS urgent -> RETIRADA BIG sense incidències
Millora clínica i inici de tolerancia oral progressiva
Alta en 48h
Cas Clínic 1
Després de 3 mesos SLEEVE GASTRECTOMY
Cirurgia sense incidències
24h postop empitjorament clínic
· Tendència a la hipotensió, taquicàrdia, oligúria
· Anemització aguda
· SNG poc productiva inicia dèbit hemàtic (50ml en 4h)
· Drenatge JP poc productiu inicia dèbit hemàtic (40ml en 4h)
Cas Clínic 1
Cas Clínic 1
Estabilització hemodinámica…
- Monitorizació
- Drogues vasoactives
- Transfussió hematies i plasma
Control hematòcrit
Control drenatge i SNG Persisteixen dèbits hemàtics:
SNG 400ml / 24h
JP 550ml / 24h
Cas Clínic 1
Extrem superior línea sutura: petit coall adherit sense sagnat actiu
-> esclerosi amb adrenalina.
Extrem distal línea sutura: bon aspecte, no signes de sagnat.
Zona intermitja sutura: gran coall que forma un motlle, no s’aconsegueix mobilitzar, es realitzen rentats que són clars sense evidència de sagnat actiu.
Cas Clínic 1
IQ URGENT LAPAROSCÒPIA EXPLORADORA:
Abundants coalls compartiment supramesocòlic
Aspiració i rentats (2000ml contingut hemàtic aprox), no sagnat actiu
Revisió sutura gástrica disrupció línea grapes a terç mig sense sagnat actiu
Resutura amb punts solts, rentats i revisió
Comprovació blau metilè OK
Drenatges JP
Cas Clínic 1
Bona evolució clínica: ↓ necessitat drogues vasoactives, millora funció renal,
extubació al 2n dia postop, drenatges serohemàtics,
SNG poc productiva, …
Trasllat a planta hospitalització 5è dia postop
TEGD correcte
Tolerància oral correcta
Alta hospitalària al 10è dia postop
Complicacions de la Cirurgia de la Obesitat
CAS CLÍNIC 2
Cas Clínic 2
♂ 37 anys
Obesitat mórbida intervingut de Bypass Gastrojejunal fa 4 anys
URGÈNCIES: dolor abdominal agut post-pandrial
Cas Clínic 2
MEG, hipotens (80/40mmHg), taquicàrdic (165 bpm), afebril (36,5ºC), no
dispneic (SatO2 basal 95%), pal·lidesa cutània amb sudoració profona.
Glasgow 15.
AC: tons rítmics ràpids, sense buffs ni frecs.
AR: murmuri vesicular conservat, no roncus ni crepitants.
ABD: peristaltisme abolit, tou i depressible, dolorós a palpació epigastri,
sense signes irritació peritoneal, no masses ni megàlies.
PPL bilateral negativa.
Cas Clínic 2
Monitorització de constants
Reposició hidroelectrolítica
Necessitat drogues vasoactives
A/S: leucocitosi 31000 amb 85%N, Quick 79%, acidosi metabólica
Rx tx: ICT<0.5, no condensacions ni vessaments, no signes pneumoperitoni
Rx abd: nansa de budell prim remarcada a HCE, sense signes d’oclusió
XOC SÈPTIC
ORIGEN ABDOMINAL
Cas Clínic 2
No funciona (problemes tècnics)
Pacient estabilitzat
hemodinàmicament
Cas Clínic 2
LAPAROTOMIA EXPLORADORA:
- Isquèmia mesentèrica massiva per hèrnia interna desvolvulació
budell prim incarcerat amb indicis de recuperació de la isquèmia.
A valorar re-IQ en 24h segons evolució.
24h persisteix inestabilitat hemodinàmica RELAPAROTOMIA
- Isquèmia mesentèrica massiva (de Treizt a colon ascendent) 2aria a
hèrnia de Pettersen, amb volvulació 180º de tota la massa intestinal.
Cas Clínic 2
Ressecció intestinal massiva (4ª porció duodenal + íleon + jejú + colon ascendent)
Reanastomosi gastro-gàstrica
Gastrostomia de descàrrega
Ventil·lació mecànica
Drogues vasoactives
Hemofiltració
Nutrició Parenteral
Antibioticoteràpia
Unitat de Cures Intensives
Cas Clínic 2
Complicacions durant ingrés:
- Infecció per catéter venós central
- Abscés intrabdominal
- HDA per ulcus anastomosi gastro-gàstrica (esclerosi per FGS)
- Desnutrició calorico-proteica
3 mesos postop Alta amb NTP domiciliària Múltiples ingressos deguts
a sepsi per catéter
Cas Clínic 2
Intervenció quirúrgica sense incidències
Incidències postoperatòries:
- 8è dia postop HDA per lesió sagnant a 1ª porció duodenal (FGS clip)
- 12è dia postop sd febril (TC: lesió ureteral dreta iatrogénica)
IQ ureterocalicorràfia + catéter doble-J + nefrostomia descàrrega
- 90 dia postop ALTA A DOMICILI
18 mesos postop Transplantament intestinal aïllat
Cas Clínic 2
Complicacions a llarg plaç:
- Proctitis infecciosa
- Insuficiència renal crónica (nefrotoxicitat per Immunosupressors)
- Úlcera perianastomòtica ileocòlica sagnant
- Múltiples reintervencions (sagnat anastomosi ileocòlica, dehiscencia ileostomía,
perforació intestinal, fístula intestinal)
- Complicacions IQ pneumònia nossocomial, colitis pseudomembranosa, úlcera
sacra, miopatía, crisis convulsives farmacològiques
Cas Clínic 2
Ingressa per IQ programada per tancament fístula intestinal
3r dia postop HDA + hematoma paret abdominal (re-IQ)
5è dia postop dehiscència de sutura
5 mesos després del Transplantament Intestinal Aïllat
XOC SÈPTIC AMB FRACÀS MULTIORGÀNIC èxitus
Complicacions de la Cirurgia de la Obesitat
CAS CLÍNIC 3
Cas Clínic 3
♀ 29 anys
Dislipèmia, Obesitat mórbida (IMC 46kg/m2)
IQ programada SLEEVE GASTRECTOMY sense incidències
24h postop DOLOR ABDOMINAL augmenta progressivament
Cas Clínic 3
HDME, febricular, sensació dispneica (SatO2 basal 95%), nàusees i un vòmit
ACR: tons rítmics; mvc sense roncus ni crepitants
ABD: dolor a palpació de forma difusa però predomini a HCE, no irritació peritoneal
Drenatge hemàtic fosc
Diuresi conservada
Ferides bon aspecte
A/S: elevació paràmetres inflamatoris
Cas Clínic 3
TEGD postop: afilament del pas per estómac tunelitzat amb evidència de fuga de contrast a terç mig de la corbatura major
- Dieta absoluta, mantenir SNG, nutrició parenteral
- Hemocultius inici antibioticoteràpia empírica
- Control drenatge
- Control de constants i del dolor
Cas Clínic 3
Es manté HDME i febricular
Dolor controlat, no nàusees ni vòmits
Drenatge productiu amb dèbit purulent
10è dia postop TC abdominal (contrast oral): · Petita col·lecció hidroaèria a hipocondri esquerre
adjacent a la sutura gástrica, recollida pel drenatge.
· No s’identifica fuga de contrast oral a cavitat peritoneal.
Cas Clínic 3
HDME, afebril, descens paràmetres inflamatoris
Inici tolerància a líquids correcta
Disminució progressiva dèbit drenatge
25è dia postop TC abdominal (contrast oral): · Resolució de la col·lecció a hipocondri esquerre
· No fuga de contrast oral a cavitat peritoneal.
28è dia postop Alta a domicili
Retirada drenatge (no productiu)
Finestra antibiótica 48h
- Obesos mòrbids tenen major risc de complicacions que pacients no obesos
(fisiopatologia, comorbilitats, etc.)
- Cal sospitar complicacions de forma precoç
- Valorar signes d’alarma que indiquin revisió quirúgica urgent
- Valorar possibilitat de tractament conservador
- En cas de requerir tractament quirúrgic urgent, cal conèixer la técnica
quirúrgica prèvia per a resoldre correctament una complicació
CONCLUSIONS
MOLTES GRÀCIES
PER LA VOSTRA ATENCIÓ
Societat Catalana de Cirurgia, Barcelona, Gener 2015
Recommended