Comprender, comprenderse, hacerse...

De Hipócrates a la MBE(con mención especial de la ETD)

Dani Figuerola, Flor Patitucci, Quito Reynals

“Comprender, comprenderse,

hacerse comprender”Sitges, 2-4 junio 2011

Objetivo de la presentación

Reafirmar el rol fundamental que - mediante el

uso juicioso de ciencia, técnica y arte en el

ejercicio de la medicina - los profesionales de la

salud tenemos sobre los resultados clínicos de

nuestros pacientes.

Puntos clave de la presentación

• Medicina hipocrática, medicina holística.

• La observación y la experimentación, bases de

la ciencia (del Renacimiento al s. XIX).

• El auge de la técnica (s XX)

• Cochrane y la MBE (s XX)

• Educación terapéutica a la luz de la MBE.

Estatua de Asclepio

en Epidauros

Dr. Antonio Garcia Pugéscolegiado nº 5779

Dr. Roux 76 08017 Barcelona

Dp. Lansoprazol 1-0-1

Hipócrates (460-370 ac)

Yin / yang

sangre

flema

sangre

bilis

flema

sangre

bilis

flemabilis negra

sangre

Teoria hipocrática

• La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia,

desequilibrio de los humores.

• Introduce la inspección y la observación clínica. Se

concentra en el pronóstico.

• La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder

curativo de la naturaleza.

• La dietética para restablecer el equilibrio.

• Profesionalidad: el médico que debe ser limpio, honesto,

tranquilo, comprensivo, serio...

• Conceptos de crisis, recaída, convalescencia, enfermedad

aguda/crónica, endemia/epidemia.

Teoria hipocrática

• La enfermedad no es un castigo divino sino una discrasia,

desequilibrio de los humores.

• Introduce la inspección y la observación clínica. Se

concentra en el pronóstico.

• La terapia es humilde y pasiva, basada en el poder

curativo de la naturaleza.

• La dietética para restablecer el equilibrio.

• Profesionalidad: el médico debe ser limpio, honesto,

tranquilo, comprensivo, serio...

• Aporta conceptos nuevos: crisis, recaída, convalescencia,

enfermedad aguda/crónica, endemia/epidemia.

Tres culturas clásicas en la

búsqueda de la “evidencia” en medicina

• Fisiopatológica

• Clínica individual

• Estadística analítica

Cultura fisiopatológica

• Hipócrates, Galeno, medicina china tradicional,

homeopatía... la sabiduría ancestral.

• En diabetes Aretaeus de Capadocia, Súsruta, Avicena...

• Basada en el racionalismo.

• “El médico sabe, el cirujano prueba”.

• Los resultados discordantes con la teoría fp se justifican

(mala adherencia al tratamiento, destino, voluntad de

Dios, enfermedad más fuerte que el poder del médico...).

• Nuevas alas en el XIX con la bacteriología, patologia

celular, RX, endoscopia, etc.

Cultura clínica individual

• Basada en el empirismo y enfrentada a la formación

académica.

• Se aprende por el ensayo/error.

• Distinguen la experiencia ordinaria de la ordenada o

sistémica (Francis Bacon, s XVI).

• Los resultados negativos se toman en consideración.

• La ignorancia se positiviza, es fuente de conocimiento.

• Los descubrimientos de los viajes (S XVIII)

• Enfoque empírico también del tratamiento médico (Lindt).

Estadística analítica

• La “aritmética médica” en los dispensarios y hospitales

ingleses del s XVIII

• Los barcos ingleses: primer ensayo clínico prospectivo

(James Lindt, s XVIII) y primeros diseños “a ciegas”

• 1948: Estreptomicina y tbc: primer RCT doble ciego.

• 1972: “Efectiveness and efficiency” (A. Cochrane).

• 1980: El metanálisis

• 1992: Cochrane Center (UK)

• 1992 (Guyatt): EBM

• 1996 (Sackett): EBCP (práctica clínica basada en la

evidencia)

Dos ejemplos sobre la necesidad de contar

• Kocher (1841-1917), premio Nobel de Medicina (1909):

más de 4000 tiroidectomías con una mortalidad

perioperatoria decreciente hasta el 0.7 % en 1909.

• Jamás utilizó un grupo control, justificando aquello de

“la mejor manera de mejorar los resultados de un ensayo

clínico es eliminar los controles”

• Halstead (1852-1922): mastectomia radical en el cáncer

de mama.

• Se tardaron más de 60 años en publicar (1985) un

ensayo clínico controlado que demostró que la

tumorectomía simple era igual o mejor.

La práctica clínica basada en la evidencia

• Es la utilización consciente, explícita y juiciosa de las

investigaciones relevantes en la toma de decisiones sobre

el cuidado de los pacientes individuales (Sackett, BMJ,

1996)

• Significa integrar la experiencia clínica individual

(capacidad y juicio que adquieren los clínicos a través de

sus vivencias) con la mejor evidencia clínica externa

generada a partir de la investigación sistemática.

• No es un recetario de cocina

MBE: calidad de la evidencia

• I RCT.

• II-1 Ensayos controlados bien diseñados sin random

• II-2 Estudios de cohorte o caso control bien diseñados y

procedentes de más de un centro.

• II-3 Series múltiples de estudios no controlados pero con

resultados muy evidentes (dramatics)

• III opiniones de autoridades respetadas, estudios

descriptivos, comités de expertos, etc.

MBE: potencia de la recomendación

• A Buena evidencia para recomendar el tratamiento (*).

• B Evidencia razonable para recomendar el tratamiento.

• C Evidencia escasa para recomendar el tratamiento.

• D Evidencia razonable para rechazar el tratamiento.

• E Buena evidencia para rechazar el tratamiento.

(*) o para asegurar que la afirmación es cierta

MBEalgunos ejemplos en el tratamiento del SM

• Dejar de fumar reduce la mortalidad global.

• La restricción proteica reduce la progresión de la ND.

• La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia.

• Las intervenciones farmacologicas son efectivas para

perder peso.

• Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder

peso.

• Los pacientes con elevado riesgo CV deben ser tratados

con estatinas para conseguir LDL col < 100 mg/dl.

MBEalgunos ejemplos en el tratamiento del SM

• Dejar de fumar reduce la mortalidad global

• La restricción proteica reduce la progresión de la ND

• La pérdida de peso es efectiva para mejorar la glucemia.

• Las intervenciones farmacologicas son efectivas para

perder peso.

• Las intervenciones quirúrgicas son efectivas para perder

peso.

• Los pacientes con elevado riesgo CV deben ser tratados

con estatinas para conseguir LDL col < 100 mg/dl.

Todas I A

MBEalgunos ejemplos en el tratamiento de la HTA en

personas con diabetes

• En pacientes sin nefropatia se debe prescribir tratamiento

para que la TA sea inferior a 130/80.

• No se recomiendan beta bloqueantes salvo cuando existe

una indicación cardíaca (CI p.ej.).

• Si no hay nefropatía, el primer tratamiento debe ser un

IECA o una tiazida o ambos. La alternativa son los

antagonistas del calcio

MBEalgunos ejemplos en el tratamiento de la HTA en

personas con diabetes

• En pacientes sin nefropatia se debe prescribir tratamiento

para que la TA sea inferior a 130/80. B/D

• No se recomiendan beta bloqueantes salvo si existe una

indicación cardíaca (CI p.ej.). B

• Si no hay nefropatía, el primer tratamiento debe ser un

IECA o una tiazida o ambos. El tratamiento alternativo son

los antagonistas del calcio. A

MBEEn relación al ADG

• En diabetes tipo 1 al menos tres veces al día antes y

despues de las comidas.

• En diabetes tipo 2 con insulina al menos tres veces al día

antes y después de las comidas.

• En diabetes tipo 2 con una dosis de insulina y ADO al

menos una vez al día variando la hora.

• En diabetes tipo 2 con ADO o dieta/ejercicio se debe

individualizar en función del control y tipo de tratamiento, incluyendo mediciones pre y posptandiales.

MBEEn relación al ADG

• En diabetes tipo 1 al menos tres veces al día antes y

despues de las comidas. A

• En diabetes tipo 2 con insulina al menos tres veces al día

antes y después de las comidas. C

• En diabetes tipo 2 con una dosis de insulina y ADO al

menos una vez al día variando la hora. D

• En diabetes tipo 2 con ADO o dieta/ejercicio se debe

individualizar en función del control y tipo de tratamiento, incluyendo mediciones pre y posptandiales. D

IAM y trombólisis precoz (IA)

• Mujer de 70 a., neoplasia de colon con metástasis, dolor

crónico en tratamiento con opiáceos, situación aceptada,

se ha despedido de la familia.

• Varón de 50 a., dentista en activo, diabetes tipo 2

moderada.

• Varón de 75 a. sin otras enfermedades. A su esposa le

colocaron hace un año una prótesis valvular y le recetaron

sintrom. Meses después falleció a consecuencia de un AVC

hemorrágico.

Dos ejemplos de (in)eficiencia

• El accidente de automóbil.

• Sinfonia inacabada de Schubert.

Puntos clave de la presentación

• Medicina hipocrática, medicina holística.

• La observación y la experimentación, bases de

la ciencia (del Renacimiento al s. XIX).

• El auge de la técnica (s XX)

• Cochrane y la MBE (s XX)

• Educación terapéutica y MBE: ¿hacia un nuevo

paradigma en el ejercicio de la medicina?.

Educación Sanitaria

ETEducación

Terapéutica

Educación Pacientes

Educación Terapéutica

El conjunto de procesos dirigidos a una

población que padece una enfermedad, con el

objetivo de que la persona realice un manejo

efectivo de su plan terapéutico y mejore su

bienestar social y calidad de vida, mediante la

adquisición de conocimientos, habilidades,

aptitudes y hábitos.

Lafuente N. La educación de personas con diabetes. En Tratado

SED de Diabetes mellitus. Panamericana. Buenos Aires, 2007

Educación de pacientes

algunos hitos históricos

(1883) Bouchardat

(1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence,

Silvestrini, Carrasco, Espejo…

(1960) Pirart (Bélgica)

(1972) Leona Miller (LA, USA)

(1979) Assal , Ruffino (Suiza) – DESG.

(1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria)

(2000) Anderson, (Michigan USA)

Assal foto

Una clase a pacientes E. Roma, 1932

…”el propio enfermo, convenientemente instruido,

puede desempeñar un papel definitivo, haciendo

factible lo que sin su colaboración sería imposible”

Educación de pacientes

algunos hitos históricos

(1988) Bouchardat

(1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence,

Silvestrini, Carrasco, Espejo…

(1960) Pirart (Bélgica)

(1972) Leona Miller (LA, USA)

(1977) Assal , Ruffino (Suiza) – DESG.

(1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria)

(2000) Anderson, (Michigan USA)

DESG Symposium

Port de la Selva, 2008

G Ruffino i I de Juan-Creix, 1986

Curs o de Perfeccionamiento en EP, 1986.

Departament de Sanitat. CADC

Educación de pacientes

algunos hitos históricos

(1988) Bouchardat

(1920) Ernesto Roma, Joslin, Lawrence,

Silvestrini, Carrasco, Espejo…

(1960) Pirart (Bélgica)

(1972) Leona Miller (LA, USA)

(1977) Assal , Ruffino (Suiza) – DESG.

(1983) Berger, Mülhauser (Alemania, Austria)

(2000) Anderson, (Michigan USA)

DESG Symposium

Port de la Selva, 2008

Maria Montesori en la Escuola dei Bambini 1907

Maria Montessori (1870-1952)

algunos principios pedagógicos

Observar y no juzgar.

Ayudar a descubrir.

Animar a trabajar.

Provocar la experimentación.

Concentrarse en un aspecto concreto.

Objeto de aprendizaje interesante y pertinente.

Adaptar el material a las necesidades.

Para que la ET sea considerada una

disciplina científica...

- sus intervenciones deben poder ser

observadas, reproducidas y evaluadas, y

- sus publicaciones deben ser analizadas

desde los postulados de la MBE.

Adherencia al tratamiento

Resultadosterapéuticos

Multidimensional analysis of treatment adherence

in patients with multiple chronic conditions.

A cross-sectional study in a tertiary hospital.Jansà M. et al.

Patient Educ Couns (2010);doi:10.1016/j.pec.2009,12.012

- A los 6-12 meses del alta hospitalaria 18 % tienen una

buena adherencia a la prescripción.

- Los de mala adherencia tienen más CI (21 vs 4 %), más

HTA (44 vs 15 %) más dislipemia (19 vs 6 %), más edad

(64 vs 55 a.) y mayor complejidad terap. (95 vs 70%).

- El número de CC, la complejidad terapéutica, el número

de pastillas y la HTA son predictivos de mala adherencia.

Adherence to healthy lifestyle habits

in US adults, 1988-2006King DE, Mainous AG, Carnemolla N, Everett CJ

Am J Med 2009; 122(6): 528-34

En adultos de 40-74 a en este período de tiempo...

- BMI > 30 pasa de 28 a 36 % (p<.05)

- Actividad física >11 días/mes de 53 a 43 % (p<.05)

- Frutas y vegetales > 3/día de 42 a 26 %

- Tabaquismo 27 a 26 % (p NS)

- Uso moderado de alcohol 40 a 51 % (p <.05)

- Adherencia a los 5 hábitos saludables 15 a 8 % (p<.05)

- Peores resultados en pacientes con HTA, DM, CVD

Depression and Diabetes Treatment NonadherenceGonzalez JS, Peyrot M, Mc Carl LA et al.

Diabetes Care 2008; 31:2398-403

n Z (P) r CI

Appointment 4 21.58 (<0.001) 0.31 0.29–0.34

Self-care 18 9.66 (<0.001) 0.29 0.23–0.34

Diet 18 7.60 (<0.001) 0.18 0.13–0.22

Medication 18 5.15 (<0.001) 0.14 0.09–0.20

Exercise 13 7.89 (<0.001) 0.14 0.10–0.17

Glucose monit. 15 3.50 (<0.001) 0.10 0.04–0.16

En síntesis y en relación a la

adherencia al tratamiento

• es universalmente baja.

• no parece haber mejorado en las últimas décadas.

• depende de la complejidad terapéutica.

• se relaciona inversamente con la mayor necesidad.

• se relaciona fuertemente con las creencias y el

estado de ánimo.

• supone – la falta de la misma – una pérdida

importante de recursos.

Patient adherence to medical treatment

(metaanálisis)BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80

• programas exclusivamente psicoeducacionales

son inefectivos.

• intervenciones multifactoriales (abordaje

afectivo, cognitivo, conductual) son más

efectivas que las de factor único.

• no se han producido cambios en el

cumplimiento en las últimas décadas a pesar de

los avances en investigación.

J Gen Intern Med 2007;22:1695-1703

Patient adherence to medical treatment

(metaanálisis)BMC Health Serv Res 2007; 7:55-80

• programas exclusivamente psicoeducacionales

son inefectivos.

• intervenciones multifactoriales (abordaje

afectivo, cognitivo, conductual) son más

efectivas que las de factor único.

• no se han producido cambios en el

cumplimiento en las últimas décadas a pesar de

los avances en investigación.

Group based training for self-manegement

strategies in people with type 2 diabetes mellitusDeakin T et al

Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD003417 pub2

A los 12-14 meses de la intervención,comparando grupos frente a individual:

• HbA1c - 0.8 % (p < .0001)

• Peso - 1.6 kg (p = .02)

• Conocimientos SMD 1.0 (p <.00001)

• Adherencia farmac. OR 11.8 (p <.00001)

Interventions to enhance medication adherence.Hynes RB, Yao X, Degani A, Knolami S, Garg A, Mc Donald HP

Cochrane Data Base Syst Rev 2008 (2) CD 000011

Conclusiones

Muchas intervenciones aumentan la adherencia y mejoran

resultados clínicos, pero sólo a corto término.

Los métodos actuales para mejorar la adherencia son

complejos y poco efectivos, de modo que los beneficios

potenciales del tratamiento no se alcanzan.

Se debe priorizar la investigación básica y aplicada para

ayudar a los pacientes a seguir las prescripciones médicas

en las enfermedades crónicas.

En relación a la responsabilidad de los

PS en la adherencia al tratamiento

• es universalmente aceptada.

• asumida pero no siempre integrada.

• eficaz a corto término.

• los grupos son muy efectivos pero se practican poco.

• métodos actuales poco eficaces.

• se precisa investigar con auténtica urgencia.

Back to back

• Duke Ellington (p)

• Johnny Hodges (s)

• Harry Edison (t)

• Les Span (g), Sam Jones (b), Jo Jones (d)

Saint Louis Blues (WC Handy)

+1 -2+3 +2 -3-1

HbA1cCalidad de vida, bienestar

+1 -2+3 +2 -3-1

Impacto del afecto, empatía, buen humor, dedicación, entrega,

convicción, carisma…sobre HbA1c y bienestar del pacienteInnovative Therap Education 2024; 4:28-44.

HbA1cCalidad de vida, bienestar

Ingredientes

- 1/3 pedagogía

- 1/3 psicología

- 1/3 biomedicina

- una cucharadita de buen humor

- Unas gotas de entrega

- Una rodaja de afecto

(ajustar al gusto del cliente)

Preparación

Mezclar suavemente y servir

con mucho respeto

El cóctel de la ET

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

Reformular e invitar a reformular…

“…creando una atmósfera de confianza y competencia

con el paciente, proporcionándole soporte emocional

y reconociendo y facilitando su responsabilidad, su

autoconcontrol y su derecho a elegir la conducta

saludable”. Medio minuto de silencio al empezar la

entrevista.Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010

Meeting DAWN,

Londres, 2004

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista…

...”invitándole a contar „su‟ historia sin interrupciones, de

manera que el paciente se transforme de „reporter‟ de

sus síntomas en „co-investigador‟ de sus problemas

de salud”.

Roter DL., The Evidence Base for Diabetes Care, 2nd ed. 2010

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

De la información transmitida

en un mensaje…(Mehrabian, 1972)

7 % depende de la verbal estricta

38 % depende de la voz (tono, volumen, ritmo)

55 % depende del lenguaje corporal

“Las sonrisas son pequeños actos de solidaridad” (Goffman)

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Actitud investigadora (*).

Representaciones gráficas simples.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Coaching, empowering...

Educar con amor... y con humor.

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

(*) observar con sentido crítico la propia actividad (Stenhouse)

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Actitud investigadora.

Informar sobre los progresos.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Coaching, empowering...

Educar con amor... y con humor.

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Actitud investigadora.

Informar sobre los progresos.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Coaching, empowering...

Educar con amor... y con humor.

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

• El próximo jueves, a las cinco de la tarde, se reunirá el grupo de las mamás. Cuantas señoras deseen entrar a formar parte de las mamás, por favor, se dirijan al párroco en su despacho.

• Estimadas señoras, ¡no se olviden de la venta de beneficencia!. Es una buena ocasión para liberarse de aquellas cosas inútiles que estorban en casa. Traigan a sus maridos.

AVISOS PARROQUIALES

• Tema de la catequesis de hoy: “Jesús camina sobre las aguas”. Catequesis de mañana: “En búsqueda de Jesús”.

• El párroco encenderá su vela en la del altar. El diácono encenderá la suya en la del párroco, y luego encenderá uno por uno a todos los fieles de la primera fila.

AVISOS PARROQUIALES

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Actitud investigadora.

Informar sobre los progresos.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Coaching, empowering...

Educar con amor... y con humor.

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

Debemosconfiar enlos demás

Ponte bien la bufanda que hace frío...

“El que aprende debe creer en el

mensaje…

y en el mensajero”

(Jaume Sarramona,

Teoría de la educación, 2008)

Oigo y olvido

veo y recuerdo

hago y aprendo

(proverbio chino)

J Ph Assal, 2008 escribiendo con kàlam su nombre en árabe

Haciendo un palangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008

Haciendo un plangre, DESG Simposium Port de la Selva, 2008

El placer de aprender: DESG Simposium Port de la Selva, 2008

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Actitud investigadora.

Informar sobre los progresos.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Coaching, empowering...

Educar con amor... y con humor.

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Actitud investigadora.

Informar sobre los progresos.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Empowerment.

Educar con amor... y con humor.

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

(*)

(*) Venga, vamos, que arriesgarse es bueno

(*)

(*) si quieres crecer

“El afecto es la emoción que

más favorece el aprendizaje”

(Backchannels, 1989)

“Hay que educar con amor ...

y temor” (Santo Tomás de Aquino)

quizá quiso decir

“con amor y humor” (Toni Petrus)

Besa a un no fumador y disfruta la diferenciaBese a un no fumador y disfrute la diferencia

Reformular e invitar a reformular.

Medio minuto de silencio al empezar la entrevista.

Usar el lenguaje corporal, sonreír.

Actitud investigadora.

Informar sobre los progresos.

Precisión en el lenguaje.

Predicar con el ejemplo.

Educere antes que educare.

Empowering...

Educar con amor... y con humor.

Educación terapéuticaalgunas sugerencias para mejorar la eficacia

Gracias por su atencióndanielfiguerola@frcf.cat