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Cribado de preclampsia
Belén Santacruz
Hospital Universitario de Torrejón. Madrid
Maria del Mar Gil
Hospital Universitario de Torrejón. Madrid
Katy De Paco
Hospital Clínico Universitario “Virgen de la Arrixaca”. Murcia
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Preeclampsia
•2-8% de todos los embarazos
•2/3 de los casos es a término
•1/3 pretérmino (0.8-1.5%)
•6.6 millones de casos por año
•70.000 muertes maternas/año
•2-4 muertes maternas/año España
•USA: 18% de las muertes maternas
•15% de las causas de prematuridad
Morbi-mortalidad materna
PRECAHU TORREJON: 2500 partos/año
16-18 casos preclampsia pretérmino
35-40 casos preclampsia a término
4-5 casos/mes
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Podemos prevenir que aparezca: PREVENCIÓN PRIMARIA
Podemos impedir su progresión: PREVENCIÓN SECUNDARIA
Podemos tratar la preclampsia: PREVENCIÓN TERCIARIA
Prevención Preeclampsia
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
1543 AC: Egipcios extracto de sauce: analgésico
400 AC: Hipócrates polvo de corteza y hojas sauce
1828: Johann Buchner, Universidad de Munich,
SALICILINA
1915: Bayer desarrolló los comprimidos de aspirina
Aspirina – uso mundial: 40,000 tons / año
Prevención de preeclampsia
Aspirina de baja dosis Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Prevention of pre-eclampsia by early antiplatelet therapy
Beaufils M, Uzan S, Donsimoni R, Colau JC, Lancet 1985; 1: 840
•Estudio aleatorizado: 102 pacientes de alto riesgo para PE y / o CIR
•Aspirina 150 mg y dipiridamol 300 mg / día desde las 12 semanas (grupo A)
vs no tratamiento (grupo B)
•Preeclampsia: Grupo A n = 0 vs. Grupo B n = 6
•Muerte fetal o CIR severo: Grupo A n = 0 vs. Grupo B n = 9
1985
La aspirina administrada de manera precoz en pacientes de alto riesgo
puede proteger contra PE, CIR y MFIU
Prevención de preeclampsia
Aspirina de baja dosis Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data
Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA. Lancet 2007; 369:1791
•Meta-análisis de datos individuales de pacientes con 32.217 mujeres en 31 estudios
Agentes antiplaquetarios vs. Control
• Riesgo relativo de desarrollar preeclampsia: 0.90 (IC 95% 0,84-0,97)
• Riesgo relativo de parto antes de 34 sg: 0.90 (IC 95% 0,83-0,98)
• Riesgo relativo de resultado adverso serio: 0.90 (95% CI 0.85-0.96)
Reducción moderada del riesgo de PE, parto <34 semanas
y resultado adverso serio
2007
Prevención de preeclampsia
Aspirina de baja dosis Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Bujold et al., 2010; Roberge et al., 2013
< 16 w (n=1,308) 0.41 (0.19-0.92)
> 16 w (n=9,557) 0.93 (0.73-1.19)
.2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 0
Muerte perinatal
.2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0 0
< 16 w (n=1,479) 0.47 (0.36-0.62)
> 16 w (n=10,673) 0.78 (0.61-0.99)
Preeclampsia
.4 .8 1 1.4 1.8 0
< 16 w (n=1,064)
> 16 w (n=7,196)
0.46 (0.33-0.64)
0.98 (0.88-1.08)
CIR
.2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0 0
Risk ratio (95% CI)
PE-pretérmino
(2/283 vs 43/273) 0.11 (0.04-0.3)
PE-a término
(37/283 vs 32/273) 0.98 (0.4-2.3)
2012-13
Aspirina a baja dosis
Antes de la semana 16 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• 81 mg 30%
• 160 mg 5%
Prevención de preeclampsia
Aspirina ¿qué dosis?
Caron et al: J Obstet Gynaecol Can 2009;31:1022-7
Resistencia AAS:
La resistencia a AAS aumenta según avanza la gestación.
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• AAS 150 mg
• < 16 sem
• Nocturna *
Prevención de preeclampsia
Aspirina de baja dosis
* Ayala DE et al: Chronobiol Int 2013; 30:260-279
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
De Berardis et al., JAMA 2012; 307: 2286-94
Estudio de cohortes en población Italiana
•186.425 mujeres tratadas con AAS baja dosis y 186.425 controles
•Seguimiento: 5-7 años
Resultados: Hospitalizaciones por hemorragia gastrointestinal grave o
hemorragia cerebral tras inicio de terapia.
Aspirin: 5.58 (95% CI, 5.39-5.77) episodes per 1000 person-years
Controls: 3.60 (95% CI, 3.48-3.72) episodes per 1000 person-years
Prevención primaria
¿Aspirina para todos?
AAS incrementa el riesgo de episodios de hemorragia
grave gastrointestinal y /o cerebral
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
2010
“Servicio de salud pública en el que los miembros de
una población definida, que no necesariamente
perciben tener un mayor riesgo, o estar afectados por
una enfermedad o sus complicaciones, son invitados
a someterse a preguntas o pruebas para identificar a
aquellos individuos con mayor probabilidad de
obtener un beneficio que un perjuicio, causado por
las sucesivas pruebas o tratamientos, para reducir el
riesgo de la enfermedad o sus complicaciones”
UK National Screening Comittee (NSC)
Cribado
Grupo de mayor probabilidad Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• Prueba simple y segura
• Válida, fiable y eficiente: alta sensibilidad y
especificidad , alto VPP.
• La menor tasa de FP posible
• En caso de bajo VPP por baja prevalencia:
asegurar que los beneficios del programa
completo para los verdaderos positivos es muy
elevado.
Cribado
Criterios de la prueba inicial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• ACOG
• NICE
• FMF
• FM BNA
The Fetal Medicine
Foundation
Prevención primaria
Métodos de cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Task Force on Hypertension in Pregnancy 2017
ACOG 2017
Predicción de preeclampsia
ACOG 2017: Factores de riesgo
AAS: 81 MG
Inicio: 12 -28 sem
Hasta fin
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Factores de alto riesgo
Trastornos hipertensivos en gestación previa
Enfermedad renal crónica
Hipertensión crónica
Diabetes mellitus
Enfermedad autoinmune como LES o SAF
Factores de riesgo moderado
Primer embarazo
Edad > 40 años
Índice de masa corporal > 35 kg/m2
Intervalo intergenésico > 10 años
Historia familiar de preeclampsia
NICE guidelines 2010
Predicción de preeclampsia
NICE guidelines 2010: FACTORES RIESGO
AAS: 75 MG
Inicio: 12 hasta fin
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Historia materna: riesgo a priori
Marcadores biofísicos
Marcadores bioquímicos
+
+
Riesgo ajustado
Prevención de preeclampsia
The Fetal Medicine
Foundation
Modelos predictivos: 1 trimestre Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
MODELO PREDICTIVO FMF: Teorema de Bayes
The Fetal
Medicine
Foundation
Características maternas: riesgo a priori
• Marcadores biofísicos:
• TA arterial • IP medio arterias uterinas
Marcadores bioquímicos: PAP-A; PLGF
Prevención de preeclampsia
Modelos predictivos
1 en
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Modelo predictivo FMF
Características maternas (n = 120.492) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• Dispositivo: Automated (3BTO-A2, Microlife, Taipei,
Taiwan), calibrado regularmente.
• Método: Mujeres descansan 5 minutos, brazos a la
altura del corazón.
• Tamaño brazalete: Pequeño (<22 cm), normal (22-
32 cm) o grande (33-42 cm), dependiendo del tamaño
medio
• Ambos brazos: Media de las dos tomas de TA en
ambos brazos.
Distribución de MoMs en PE
979 of 35,215 (2.8%)
Modelo predictivo FMF
Tensión arterial Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Posición del cuerpo & brazo
Espalda sin apoyarse
DBP ↑ 6 mmHg
Cruzar piernas ↑ SBP 2-8
mmHg
Debajo nivel del corazón →
supraestimación
Encima nivel del corazón
Infraestimación
Predicción de preeclampsia
Tensión arterial media Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Identificación de las arterias uterinas
-Obtención de un corte sagital del Cx y Doppler
-Rotación del transductor de un lado a otro para identificar
las arterias uterinas a nivel del OCI
Apertura: 2 mm para cubrir el vaso completo
Ángulo de insonación: menos 30º
Mínimo pico de velocidad: más de 60 cm/s
IP medio: IP medio (derecho+izquierdo)/2
1er trimestre – ecografía transabdominal
Predicción de preeclampsia
IPM en arterias uterinas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Predicción de preeclampsia
Biomarcadores (n = 33.840) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• O’Gorman et al: Screening for PE at 11-13 w. Am J Obstet Gynecol 2016
• Edad: cada 10 años por encima 30 a
• Peso: cada 10 kg por encima 70 kg
• Raza
Afro-Caribbean
South Asian
• Historia obstétrica
Primera gestación
• Hª familiar de preeclampsia
• Lupus eritematoso sistémico
• HTA crónica
• Diabetes mellitus
Preeclampsia previa
• FIV
Factores de riesgo
Predicción de preeclampsia
Algoritmo FMF Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
0
10
20
30
40
50
60
80
90
100
70
Ta
sa
de
tec
ció
n p
ara
TF
P 1
0 (
%)
Historia
IPAUt
74%
Historia
TAM
69%
IPAUt
58%
TAM
62%
Historia
materna
31%
Scazzocchio F, Figueras F, Crispi F, Meler F, Masoller N, Mula R, Gratacos E. Performance of a first-trimester screening of preeclampsia in a routine care low-risk setting.
Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 203.e1-203.e10.
• Edad materna • IMC materno
• Origen racial Sur América
• Historia obstétrica
Primer embarazo
• Trombofilia
• Hipertensión crónica • Diabetes mellitus
Preeclampsia previa
Factores de riesgo maternos
Historia #*
TAM#
IPAUt#
PAPP-A*
81%
40%
PE <34sg
PE >34sg
Predicción de preeclampsia
Algoritmo Clinic BCN Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Factores de alto riesgo
Trastornos hipertensivos en gestación previa
Enfermedad renal crónica
Hipertensión crónica
Diabetes mellitus
Enfermedad autoinmune como LES o SAF
Factores de riesgo moderado
Primer embarazo
Edad > 40 años
Índice de masa corporal > 35 kg/m2
Intervalo intergenésico > 10 años
Historia familiar de preeclampsia
NICE guidelines 2010
0
10
20
30
40
50
60
80
90
100
70
PE <37sg
Tasa d
e d
ete
cc
ión
(%
)
FMF: TFP 10.0%
NICE: TFP 10.3%
ACOG: TFP 0.2%
PE >37sg
39% 34%
75%
45%
ACOG 2013: Alto riesgo que tomará
aspirina
Preeclampsia en >2 gestaciones previas
Preeclampsia <34sg en gestación previa
5% 2%
O’Gorman et a. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; doi: 10.1002/uog.17399
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Cribado Prevención:
TTO
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Virgen de la Arrixaca, Murcia, Spain
San Cecilio Hospital, Granada, Spain
Hospiten Sur, Tenerife, Spain
Chu Brugmann Brussels, Belgium
Attikon University Hospital, Greece
Ospedale Maggiore Policlinico, Italy
King’s College Hospital, UK
Medway Maritime Hospital, UK
Lewisham University Hospital, UK
North Middlesex Hospital, UK
Southend University Hospital, UK
Homerton University Hospital, UK
Análisis estadístico: D Wright, A Wright
Compañías: Perkin Elmer, Astraia, Viewpoint Cribado n = 8.775; PE 239 (2,7%)
PE <34 sg
Tasa d
e d
ete
cció
n (
%)
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PE <37 sg PE >37 sg
O’Gorman et al. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 103
O’Gorman et a. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; doi: 10.1002/uog.17399
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• O’Gorman et al: UOG 2017
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado
• O’Gorman et al: UOG 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado
• O’Gorman et al: UOG 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
• O’Gorman et al: UOG 2017
Predicción de preeclampsia
Estudio de calidad del cribado Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
CI Kypros Nicolaides
Co-CI Liona Poon
Participating centres
1. KCH Liona Poon
2. Medway Ranjit Akolekar
3. Southend Mandeep Singh
4. Homerton Simona Cicero
5. North Mid Deepa Jenga
6. Lewisham Ashis Sau
7. Brussels Jacques Jani
8. Milan Nicola Persico
9. Murcia Katy De Paco
10. Granada Francisca Molina
11. Canary Walter Plasencia
12. Athens George Papaioannou
13. Israel Yariv Yogev
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
DOSIS: 150 mg / dia
COMIENZO: 12 semanas
FINALIZACIÓN: 36 semanas Evitar hemorragia potencial al neonato
HORA: Noche AAS 100 mg vs placebo por la noche
RESULTADO: PE pretérmino
POBLACIÓN A ESTUDIO: Alto riesgo según algoritmo FMF
Diseño del estudio
The Fetal
Medicine
Foundation
Prevención de preeclampsia
Aspirina de baja dosis Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Aceptación participación en ECA
Placebo
Valoración del riesgo: 11-13 sg
Aspirina 150 mg
Cribado positivo (riesgo 1:100)
Se necesitaban 1.600 para probar una
diferencia significativa con potencia 90% R
eclu
tam
ien
to d
e p
acie
nte
s (
n)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
10%
60%
Prevención de preeclampsia
ECA: aspirina vs placebo
The Fetal
Medicine
Foundation
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
253 Ya tomaban aspirina
47 Hipersensibilidad a la aspirina
17 Úlcera péptica o trastornos hemat
10 Participaban en otro EAC
2 Abortos antes de randomización
3 ILE antes de randomization
Eligibles para ECA 2.641
26.941 gestantes cribadas PE
Alto riesgo PE <37sg 2.971 (11%)
Excluídas n = 332 (11%)
Declinaron n = 865 (33%)
Randomizadas n=1.776
878 asignadas a AAS 898 asignadas a placebo
822 analizadas
Pérdida de seguimiento 4 (0.2%)
798 analizadas
Retiraron consentimiento 152 (8,6%)
Complianza:
71% de gestantes tomó >90% de comprimidos
80% de gestantes tomó >85% de comprimidos
95% de gestantes tomó >50% de comprimidos
Prevención de preeclampsia
ECA: aspirina vs placebo
The Fetal
Medicine
Foundation
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Edad gestacional al parto (sg)
Placebo
Aspirina
5
10
15
20
25
Inc
ide
nc
ia a
cu
mu
lad
a d
e P
E (
%)
0
PE <34sg: 1,8% vs 0,4% 82% reducción
PE <37sg: 4,3% vs 1,6% 62% reducción
PE >37sg: 7,2% vs 6,6% 5% reducción
0
10
20
30
40
50
60
80
90
100
70
<34sg Tasa d
e d
ete
cció
n (
%)
38%
18%
<37sg
95%
>37sg
Prevención de preeclampsia
ECA: aspirina vs placebo Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
0.29; 0.03 to 2.48 PEG con PE <34sg
0.53; 0.16 to 1.77 PEG sin PE <34sg
Odds Ratio con IC 99%
.05 .2 1 5 .02 .1 .5 2
0.41; 0.10 to 1.63 PEG con PE <37sg
1.01; 0.42 to 2.46 PEG sin PE <37sg
0.71; 0.18 to 2.82 PEG con PE >37sg
1.00; 0.60 to 1.66 SGA sin PE >37sg
MFIU o muerte neonatal 0.59; 0.19 to 1.85
0.52; 0.06 to 4.91 Abruptio <37sg sin PE
0.83; 0.47 to 1.47 PP espontáneo sin PE
1.05; 0.08 to 13.92 Abruptio >37sg sin PE
Prevención de preeclampsia
ECA: aspirina vs placebo Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Fig. S6
0.05 0.2 1 1.5 0.1 0.5
Odds Ratio con Intervalo Confianza 95%
Adherencia Aspirins n/N vs. Placebo n/N
(OR; Intervalo Confianza 95%)
Total (100%) 13/798 vs. 35/822 (0.38; 0.20 to 0.74)
>50% (94.8%) 12/754 vs. 34/781 (0.36; 0.18 to 0.70)
>55% (94.1%) 12/749 vs. 32/775 (0.38; 0.19 to 0.76)
>60% (93.3%) 12/743 vs. 32/769 (0.38; 0.19 to 0.76)
>65% (92.5%) 12/736 vs. 32/763 (0.39; 0.19 to 0.77)
>70% (91.0%) 12/725 vs. 30/750 (0.42; 0.21 to 0.83)
>75% (88.8%) 12/704 vs. 30/735 (0.42; 0.21 to 0.84)
>80% (86.4%) 12/684 vs. 30/716 (0.42; 0.21 to 0.85)
>85% (79.9%) 9/633 vs. 26/661 (0.37; 0.17 to 0.82)
>90% (70.6%) 5/555 vs. 22/588 (0.24; 0.09 to 0.65)
>95% (54.2%) 3/436 vs. 12/442 (0.24; 0.06 to 0.90)
The Fetal
Medicine
Foundation
Prevención de preeclampsia
ECA: aspirina vs placebo Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Y AHORA QUÉ?
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
The Fetal Medicine
Foundation ISRCTN83611527
NICE vs FMF
SPREE Trial: Screening programme for PREEclampsia
Estudio multicéntrico no-intervención
16.850 embarazos feto único
Screening PE NICE vs FMF
Combined test Historia PAM PAPP-A PlGF IP AUt
75% vs 40%
Mini-combined
test Historia PAM PAPP-A
60% vs 40%
Resultados finales: Junio 2017
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
IMPLEMENTAR UN CRIBADO EN ESPAÑA
• Validación externa de los modelos predictivos de cribado de preclampsia en primer trimestre
• Definir el mejor modelo de cribado para nuestra población de cara a la implementación dentro del SNS de la prevención primaria de preclampsia
PREVAL
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Predicción preeclampsia
PREVAL: Estudio multicéntrico
10.000 PACIENTES
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
Gracias por la atención
Belén Santacruz bsantacruz@torrejonsalud.com
Maria del Mar Gil mgil@torrejonsalud.com
Katy De Paco katy.depaco@gmail.com
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2017
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