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COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDITO“FINANCIERA COAGROSUR”

OFICINA FECHA

Deudor Principal

Codeudor

INFORMACIÓN CRÉDITO SOLICITADOMONTO DEL CRÉDITO PLAZO EN MESES PERIODOS DE PAGO:

RECOGE OBLIGACIONES VIGENTES:

DESTINO DEL CRÉDITO

Mensual Bimensual Trimestral

Diligenciar en letra imprenta,con tinta negra, sin tachones,

borrones o enmendaduras

INFORMACIÓN PERSONALNOMBRES Y APELLIDOS Ó RAZÓN SOCIAL Tipo de identificación C.C: NIT:

No.

GÉNERO: ESTADO CIVIL:

M F

Nº Personas a cargo Nº Hijos Edades Hijos

Soltero Casado Unión Libre Divorciado Viudo

NIVEL DE ESTUDIOS:

Ninguno Primaria Secundaria Técnico Tecnología Profesional Especialización Otro:

PROFESIÓN: TELEFONO FIJO: CELULAR: CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN LUGAR DE RESIDENCIA: Urbana Rural Departamento Ciudad / Municipio Barrio Vereda Correg. Estrato

DIRECCIÓN PARA ENVIO DE CORRESPONDENCIA Email Departamento Ciudad / Municipio Barrio Vereda Correg. Estrato

TIPO DE VIVIENDA: Nombre Arrendador No. Celular Arrendador Teléfono Arrendador

Propia Familiar Arrendada

NIT. 890.270.0458

AAAA MM DD

$

OCUPACIÓNEmpleado Independiente Ama de casa Desempleado Estudiante Pensionado Empleador Otro:

EMPRESA DONDE TRABAJA

ACTIVIDAD ECONÓMICAAgropecuaria Minería Industria Comercio Transporte Servicios Construcción

Otro:

TIPO DE CONTRATO:

Indefinido P. Servicios

Termino Fijo Cargo Meses en el

cargo

Dirección Ciudad / Municipio Departamento Teléfono / Extensión

Detalle de la actividad que realiza:

Tiempo en la actividad Nombre del Establecimiento: FORMAL

INFORMAL

Dirección Ciudad / Municipio Departamento Teléfono / Extensión

Total ventas mensuales: $ Total gastos y costos mensuales: $

REFERENCIASPERSONAL

FAMILIAR

COMERCIAL

(No Familiar)

(No vive con ud)

Nombres y Apellidos

Nombres y Apellidos

Nombre y Apellido del Comerciante Nombre del Establecimiento

Teléfonos / Celular

Teléfonos / Celular

Ciudad

Ciudad

Teléfono / Celular

Parentesco

Parentesco

Ciudad

INFORMACIÓN FINANCIERAINGRESOS EGRESOS ó GASTOS Realiza operaciones en

Salario

Pensión

Honorarios

Ingresos Independientes

Otros Ingresos

Cuotas de Crédito

Servicios Públicos

Arrendamiento

Gastos Familiares

Otros Egresos

Moneda Extranjera:

Posee cuentas en Moneda

Extranjera:

Declara Renta:

SI NO

SI NO

TOTAL INGRESOS TOTAL EGRESOS Y GASTOS

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$

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SI NO

Descripción Otros Ingresos: Descripción Otros egresos:

EM

PL

EA

DO

IND

EP

EN

DIE

NT

E

INFORMAL

INFORMACIÓN CONYUGE Ó COMPAÑERO(A) PERMANENTE Ó FAMILIAR CON QUIEN VIVENombres y Apellidos: No. Cédula Teléfono / Celular

Ocupación: Nombre del Establecimiento o Empresa donde Trabaja: Teléfono / Extensión Asociado(a) a FINANCIERACOAGROSUR SI NO

SI NO

Parentesco

Valor ComercialTipo de Vehículo Marca Modelo Placa Pignorado

SI NO

A Favor de Valor Pignorado

TIPO DE BIENOTROS BIENES

Titulo Valor Semovientes Maquinaria y equipo Inventarios Otro

Ubicación del bien

Valor Comercial Pignorado A Favor de Valor Pignorado

SI NO

DECLARACIÓN ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

AUTORIZACIÓN, CONSULTA Y REPORTE EN CENTRALES DE RIESGO

AUTORIZACIÓN DEBITO AUTOMATICO

PLAN DE AMORTIZACIÓN

VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN

SOY FAMILIAR DE ALGÚN EMPLEADO O DIRECTIVO DEFINANCIERA COAGROSUR SI NO

NOMBRE:

PARENTESCO:

de

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA

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$$

TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS TOTAL PATRIMONIO$ $ $

OBSERVACIÓN:

$

FIRMA:

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Tipo de Propiedad No. 1: Dirección: Urbana Rural Departamento Ciudad / Municipio Barrio Vereda Correg. Área ó Extensión Hectárea

Metros

Nº Matricula Nº Escritura ó Resolución Valor Comercial Hipoteca A Favor de Valor Hipotecado

Tipo de Propiedad No. 2: Dirección: Urbana Rural Departamento Ciudad / Municipio Barrio Vereda Correg. Área ó Extensión Hectárea

Metros

Nº Matricula Nº Escritura ó Resolución Valor Comercial Hipoteca A Favor de Valor Hipotecado

VEHICULOSTipo de Vehículo Marca Modelo Placa Valor Comercial Pignorado

SI NO

A Favor de Valor Pignorado

HUELLA DACTILAR

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SI NO

SI NO

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BIENES RAICES

Casa Lote Finca

Casa Lote Finca

$

OBSERVACIÓN:

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C.C.

1. Formulario diligenciado en todos los campos

2. Fotocopia cédula ampliada al 150%

3. Fotocopia del último recibo de Electricidad

4. Fotocopia desprendible de pago de los dos últimos meses

5. Certificado laboral no mayor a 30 días

6. Acta de posesión ó Resolución de nombramiento ó Contrato Laboral

17. Polígrafo del valor de la matricula (Credi.Estudio)

14. Proyecto de inversión

16. Registro Único Tributario - RUT

9. Fotocopia Tarjeta propiedad vehiculo o Motocicleta, ampliada al 150%

10. Contrato de compraventa con recibo de impuesto predial (del mismo titular)

15. Certificado de Cámara de Comercio actualizada

12. Estados Financieros de los dos últimos años

13. Declaración de renta del ultimo año declarado

11. Avalúo

7. Certificado de tradición y libertad no mayor a 30 días de expedición (original)

8. Fotocopia de Escritura pública ó Titulo de Propiedad

18. Recibo de pago estudio crédito.