Coordinador Beatriz Martínez Secretario Mario Macuso Disertantes Germán Bertolot "Hospital...

Coordinador Beatriz Martínez

SecretarioMario Macuso

Disertantes Germán Bertolot "Hospital Interzonal

Abraham Piñeyro.” Junín

Alicia Martinez Cortizas

Hospital HIGA “Pedro Fiorito”

RegiónRegión Prov. de Prov. de Bs. As.Bs. As.

“Asma de difícil control en la Provincia de

Buenos Aires”

RegiónRegión Prov. de Prov. de Bs. As.Bs. As.

“Asma de difícil control en la Provincia de

Buenos Aires”

Simposio Regional

Nº 1

SABADO 12/10/2012

Salón Inca  11-12,30hs.

Objetivos La prevalencia real del ADC no es conocida, sin embargo se estima que puede representar entre 5% al 10% de los pacientes asmáticos.

Patología subdiagnosticada que consume casi el 80% de recursos destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud pública es considerable.

OBJETIVOS

Presentación de caso clínico en la Provincia de Buenos Aires, confirmación diagnóstica de ADC, su manejo terapéutico con posterior evolución .

Proponer la notificación de casos en la Prov. Bs As

Asma de Difícil Control. Caso Clínico

• Masculino . 50 años• Asma de 25 años de

evolución• Trabajador rural• No TBQ• No Vacunado• Antecedentes de

internaciones 4 en 3 años previos 1 UTI 4 años antes

• Múltiples consultas no programadas con uso de corticoides v.o. con buena respuesta

clínica y espirométrica

• Sin diagnóstico de enfermedades asociadas

• No consumía fármacos que puedan provocar o empeorar el asma

• Tto: CI a dosis alta asociados a LABA, Salbutamol, Tiotropio y Montelukast

• Evaluación funcional y auto-reporte de síntomas:

FVC: 3,11 (76%) FEV1: 1,86 (56%) % ACT: 7

Conducta• No se realiza esputo inducido por falta de disponibilidad

• Se investigan y descartan patologías asociadas que dificulten el manejo del asma (ERGE, RS, bronquiectasias, etc)

• Se evalúa cumplimiento adecuado de la medicación

Interpretación Se considera ADC fenotipo “dependiente de corticoides” de

acuerdo a los criterios mayores y menores

• IgE: 576 UI/L

Diagnóstico de ADC

Criterios mayores• CS VO continuo o por mas de 6 meses durante el año en curso• Uso continuo de CSI en dosis altas con un agonista Beta 2 de acción prolongada

Criterios menores• FEV1 menor de 80% o variabilidad del FEM mayor del 80%• Uso diario de Beta 2 de acción corta• Uso de CS orales mas de 3 ciclos el año anterior• Una o mas consultas al servicio de urgencias el año anterior• Haber presentado un episodio de asma con riesgo de muerte• Deterioro rápido de la función pulmonar al disminuir el tratamiento con

corticoides

Consenso ALAT ADC. 2008 Vol XX Sup X

Tratamiento Inicio tratamiento con Omalizumab según peso ynivel de IgE sérica, cada 2 semanas.Buena tolerancia

Mejoría clínica yespirométrica

Nueva evaluación funcionaly auto-reporte de síntomas:FVC: 3,20 (79%) FEV1: 2,16 (65%) FEV1/FVC: 67%ACT: 21

Estable 6 meses y consulta sintomático

• Motivo: mayor disnea y tos 15 días antes.Subfebril (37,5°c) en las últimas 72 horas

• Se descartan factores desencadenates de reagudización

• TAC Tx: LSD y ambos lóbulos inferiores: consolidaciones peribroncovasculares. Probable Neumonía organizativa.

• FVC: 2,23 (55%) FEV1: 1,04 (31%) FEV1/FVC:46%

TAC de tórax

Se consideran diagnósticos diferenciales

Vasculitis• Anca P y Anca C: negativos• Sedimento en fresco de orina: normal

Neumonía Eosinófila• Hemograma sin eosinofilia

Neumonía Organizativa Criptogénica• Imágenes y cuadro clínico

compatibles

Conducta• Inicia curso de corticoides VO

• Buena respuesta al tratamiento, con disminución de la dosis de esteroides hasta retirarla.

• FVC: 3,64 (89%) FEV1: 2,23 (74%) FEV1/FVC: 61%

• ACT: 25

• Actividad laboral: Conservada

Estado actual

Evolución por espirometrías y ACT

FVC FEV1 FEV1/FVC ACT

Previa(Pre-Ac IgE)

3,11 (76%) 1,86 (56%) 60% 7

Omalizumab(Post- Ac IgE)

3,20 (79%) 2,16 (65%) 67% NE

Reagudizado(COP)

2,23 (55%) 1,04 (31%) 46% NE

Actual(Estable)

3,64 (89%) 2,23 (74%) 61% 25

““ASMA inadecuadamente controlada a ASMA inadecuadamente controlada a pesar de una estrategia terapéutica pesar de una estrategia terapéutica apropiada con apropiada con CSI+Broncodilatadores+Anti-CSI+Broncodilatadores+Anti-Leucotrienos, ajustada al nivel de Leucotrienos, ajustada al nivel de gravedad clínica (> Nivel 4 de GINA), gravedad clínica (> Nivel 4 de GINA), indicada por un especialista y de al indicada por un especialista y de al menos seis meses de duración”menos seis meses de duración”

ASMA DE DIFICIL CONTROLASMA DE DIFICIL CONTROL

Síntomas persistentes

Exacerbaciones frecuentes

FEV1 patológico

ADCADC: : DIFERENTES DIFERENTES FENOTIPOSFENOTIPOS

• Asma Lábil Tipo IAsma Lábil Tipo I• Asma Lábil Tipo IIAsma Lábil Tipo II• Asma Resistente a Asma Resistente a

CorticoidesCorticoides• Asma Corticoideo-Asma Corticoideo-

dependientedependiente• Asma Casi FatalAsma Casi Fatal

PREVALENCIA DEL ASMA

• EXISTIRIAN EXISTIRIAN 300.000.000 300.000.000 ASMATICOS EN EL ASMATICOS EN EL MUNDOMUNDO

• ASMA NO ASMA NO CONTROLADACONTROLADA::

74%74% DE LOS DE LOS ADULTOSADULTOS

73%73% DE LOS NIÑOS DE LOS NIÑOS Carlton y col. Journal of Asthma- 2005

ADCADC: 5 a 10% en USA, Inglaterra, : 5 a 10% en USA, Inglaterra, FranciaFrancia

• Asma en América Latina: 6 % Asma en América Latina: 6 % ((AIRLAAIRLA))

• ArgentinaArgentina: 4 % - Estudio : 4 % - Estudio Internacional Internacional

de Asma y Alergia en la de Asma y Alergia en la Infancia Infancia

(ISAAC fase III) (ISAAC fase III)

((Thorax-2007, 62: 758-66)Thorax-2007, 62: 758-66) • ENFUMOSAENFUMOSA: :

Predomina en mujeres (4,4 : Predomina en mujeres (4,4 : 1) 1)

C/ Menores manifestaciones C/ Menores manifestaciones de atopíade atopía

C/ Mayor inflamación C/ Mayor inflamación neutrofílica neutrofílica

C/ Mayor sensibildad a AAS y C/ Mayor sensibildad a AAS y AINEsAINEs

PREVALENCIA DE A.D.C.

CRITERIOS MAYORES de

ADC

USO CONSTANTE DE GCS

USO DE GCS MAS DE 6 MESES/AÑO

USO DE DOSIS MAXIMAS DE:

LABA/CSI/Anti LT

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO ADCADC

CRITERIOS CRITERIOS MENORESMENORES

REQUERIMIENTO REQUERIMIENTO DIARIO DE SABADIARIO DE SABA

VEF1 < 80% VEF1 < 80% VARIABILIDAD PEF > 20%VARIABILIDAD PEF > 20%

VISITAS ≥ 1 A VISITAS ≥ 1 A

URGENCIA / AÑOURGENCIA / AÑO

ASMA C/ RIESGO VITAL ASMA C/ RIESGO VITAL EN ULTIMO AÑOEN ULTIMO AÑO

CAIDA DE FUNCION CAIDA DE FUNCION

PULMONAR AL PULMONAR AL REDUCIR CSI =/< 25%REDUCIR CSI =/< 25%

DIAGNOSTICDIAGNOSTICO ADCO ADC

SEPAR- 2005SEPAR- 2005

1 CRITERIO MAYOR1 CRITERIO MAYOR

YY

2 CRITERIOS MENORES2 CRITERIOS MENORES

==

A. D. C.A. D. C.

RASGOS FUNCIONALES DEL ADCRASGOS FUNCIONALES DEL ADC

• FEV1 < 79% FEV1 < 79% PERSISTENTEPERSISTENTE• FEV1/CVF < 75%FEV1/CVF < 75%• Amplias variaciones del PEFAmplias variaciones del PEF• Pérdida de la retracción Pérdida de la retracción

elástica con hiperinsuflaciónelástica con hiperinsuflación• Falta de broncodilatación Falta de broncodilatación

ante la inspiración profundaante la inspiración profunda• Aumento del V.C.Aumento del V.C.

OMALIZUMAB

• Ac. Monoclonal Ac. Monoclonal Recombinante HumanizadoRecombinante Humanizado

Anti- IgE (Aprobado por Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009)ANMAT en 2009)

• Forma complejos con IgE Forma complejos con IgE circulante circulante

• Bloquea interacción de IgE Bloquea interacción de IgE c/receptores de basófilos y c/receptores de basófilos y mastocitosmastocitos

• Impide liberación de Impide liberación de mediadoresmediadores

• Disminuye nivel de IgE Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% hasta en un 90%

• Sin activación de Sin activación de Complemento Complemento

INDICACIONESINDICACIONES

• Asma Severa Asma Severa PersistentePersistente

NO CONTROLADANO CONTROLADA

• Valores de IgE sérica Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 entre 30 y 1500 UI/ml.UI/ml.

• Pacientes cuyo peso Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 oscile entre 30 y 200 kg.kg.

• Aprobado para su uso Aprobado para su uso en niños > 6 años y en niños > 6 años y adultosadultos

CONCLUSIONESCONCLUSIONES• El ADC es una patología grave, de El ADC es una patología grave, de

diagnóstico y manejo complejo.diagnóstico y manejo complejo.

• No hay datos estadísticos No hay datos estadísticos recientes en la recientes en la ArgentinaArgentina, para , para dimensionar su verdadera dimensionar su verdadera frecuencia en la población.frecuencia en la población.

PROPUESTAPROPUESTA• Proponer la notificación de

casos en la Prov. Bs As