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Pandemia de coronavirus 2019/2020 Comisión de trasplante de órgano sólido SADI/SAT/INCUCAI
Fecha 20-3-2020
A. Generalidades
LosCoronaviruspertenecenaunafamiliadevirusquecausa,engeneral,unaenfermedadrespiratorialeve,similar a un resfrío. Sin embargo, en el pasado, dos tipos de Coronavirus han emergido como causa deenfermedadrespiratoriagraveenhumanos:SARS(Severeacuterespiratorysyndrome)yMERS(MiddleEastrespiratorysyndrome).
El31diciembredel2019lasautoridadesdelaCiudaddeWuhanenChinareportaron27casosdeneumoníadecausadesconocida.Lamayoríadelospacientesserelacionabanconunmercadodeproductosmarinosyotrosanimales.Apartirdeestoscasos,seidentificóunnuevocoronavirus(COVID-19).Desdeentoncesloscasossehanpropagadoamásde100países.
LaOrganizaciónMundialdelaSaludhadeclaradolanuevainfecciónporcoronavirus(COVID-19)comounapandemia , a raíz de la evolución del brote notificado inicialmente en diciembre de 2019 en China(provincia de Hubei). La propagación ha alcanzado yamás de 100 países , cuyo listado se actualiza demanerapermanente.A lafecha, lospaíses queseconsideranderiesgodetransmisióncomunitaria sonChina, Corea del Sur, Irán , Japón, EEUU , Brasil, Chile y todos los países Europeos(https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports). Esta informaciónesdinámicaysehaactualizadoconlasúltimasrecomendacionesdelMinisteriodeSalud.
Los datos de afectados aumentan de forma continua desde el inicio del brote. Al 18/03/2020, se hanregistrado204.255 casosconfirmados,Sehannotificado8243 fallecidosanivelglobal (letalidad3,7%),aunqueconciertavariabilidadentregruposetarios,presenciadecomorbilidadesypaíses.EnEuropalospaísesconmáscasosnotificadossonItaliacon31.506,Españacon13.910,Franciacon7.696yAlemaniacon10.082.Sehanregistrado2503fallecidosenItalia,623enEspaña,148enFranciay26enAlemania.
A la fecha se confirmaron en Argentina 128 casos totales , la gran mayoría de ellos importados ocontactoestrechoconestoscasosimportados,encontrándoseelpaísenetapadecontencióndelvirus.
Segúndatospreliminaresdel brote seha calculadoqueel períodode incubaciónes de 2 a 14días. LamayoríadeloscasosdetectadosenChinaseprodujoenpersonasmayoresde30años,siendolaafectaciónenlapoblaciónmenorde10añosmuyescasayconuncuadroclínicoautolimitado.Seestimaqueel80%deloscasossonleves,20%necesitaranalgúntipodesoportemédicodeloscuales5%tendránuncuadrosevero. Existe una alta proporción de pacientes con comorbilidades (particularmente diabetes yenfermedad cardiovascular y cerebrovascular) entre los casos graves y fallecidos. Hasta la fecha se hapublicadosolamenteelreportedeuncaso,enuntrasplantadorenalconbuenaevolución.Lamayorpartede las seriespublicadas carecende informaciónclínicadetalladaal respecto,nodiferenciandopacientestrasplantadosdentrodelascausasdeinmunocompromiso.
Los pacientes considerados como grupos de riesgo son los adultosmayores de 65 años, pacientes conenfermedades crónicas (como Enfermedad Cardiovascular, HTA, DBT, Enfermedad respiratorias crónicas,Enfermedadrenalcrónica)oenfermedadesoncohematológicasoinmunocompromiso(comolospacientesTrasplantadosyotros).
Elvirussetransmitedetresformas:
-Contactoconpersonasconlaenfermedad:lapersonainfectadaemitegotitasdesaliva(gotasdeFludge) dentro de las cuales se encuentra el virus. Estas gotas llegan hasta aproximadamente 2metrosdelapersonaquetose.
-Porcontactodemanoscontaminadasconestaspartículasconlosojos,narizoboca.Laspartículaspuedenestarenlassuperficiesalrededordelospacientesenfermosconestapatología,altocarlassuperficiescontaminadassecontaminanlasmanosyaltocarnoslacaraingresaalorganismo.Poreste motivo cobra nuevamente importancia la higiene de manos , la higiene ambiental y larecomendacióndeNOtocarselacara.
-Contacto con animales de granja y salvajes (zoonosis). Esta forma de transmisión ocurrió enWuhan,Chinaalcomienzodelbrote.
EnelmomentoactualserecomiendaconfirmareldiagnósticoconPCRentiemporeal,efectuadoenhisopadonasofaríngeo(uotrasmuestrarespiratorias,comoBALominiBALenlospacientesenARM).
Esteestudioporahoraestádisponiblesolamenteparacasossospechosos,segúnlasiguientedefinición:
CASOSOSPECHOSO:TodapersonaquepresenteFiebreyunoomássíntomasrespiratorios(tos,odinofagia,dificultadrespiratoria)sinotraetiologíaqueexpliquecompletamentelapresentaciónclínica,yqueenlosúltimos14díashayaestadoencontactoconcasosconfirmadosoprobablesdeCOVID-19otengaunhistorialdeviajeoquehayaestadoenzonascontransmisiónlocaldeSARSCoV-2*
*Laszonasqueseconsiderancontransmisiónlocalaldía1/03/2020son:
●China●CoreadelSur●Japón●Irán●Europa●EstadosUnidos*Brasil*Chile
TambiéndebeconsiderarsecasosospechosodeCOVID-19:Todopacienteconenfermedadrespiratoriaagudagravequerequieraasistenciarespiratoriamecánicadebidoasucuadrorespiratorioysinotraetiologíaqueexpliqueelcuadroclínico
Actualmentenoexisteuntratamientoespecífico.BasándoseenlaexperienciapreviadebrotesporotroscoronavirusyalgunapequeñaexperienciaconCOVID-19,actualmenteseestáempleandoenalgunoscasosydeformaexperimentaleltratamientoconunacombinacióndeinhibidoresdelaproteasa(lopinavir/ritonavir)conosininterferónβohidroxicloroquina,otratamientoconuninhibidordelaARNpolimerasa(remdesivir)conelcualnocontamosennuestropaís.
ElMinisteriodelaSaluddelaNaciónaprobóelusodelopinavir/ritonavir(2comprimidoscada12horaso5mlcada12hs)enpacientescondiagnósticoclínico/radiológicodeneumonía+cualquieradelossiguientesparámetros:
● FRmayora30x´● saturaciónO2<93%respirandoaireambiente● requerimientodeARM● incrementodeinfiltrado>50%en24-48hs● alteracióndelaconciencia● inestabilidadhemodinámica● CURB-65�2● RequerimientodeTerapiaIntensiva
Recordarquelosinhibidoresdeproteasa( Lopinavir-ritonavir y darunavir-ritonavir )interaccionanconlosinhibidoresdecalcineurinaydebeajustarsesudosissegúndosajesdeestosúltimos,generalmentealcanzacondosissemanales
Porotrolado,existealgunaevidenciadelautilidaddecloroquinaehidroxicloroquinasobreelvirusSARS-CoV-2;sehareportadoactividadinvitroytambiénefectividadclínicaenpacientesduranteeliniciodelapandemiaenChina.
UntrabajomuyrecienteenFrancia,analizóen26pacientesconenfermedadconfirmadaCOVID-19(asintomáticos,infeccióndevíaaéreasuperioreinfeccióndevíaaéreainferior),lacaídadelacargaviralenhisopadosnasofaríngeos,realizadosdiariamentepor6días,en2gruposdepacientes:a)recibiendohidroxicloroquina200mgcada8hsyb)en16pacientessindichotratamiento(gruposnorandomizados).Al6°díadelainclusiónel70%delospacientesquerecibieronhidroxicloroquinanegativizaronlacarga,vs12.5%enelgrupocontrol(p=0.001).
Unsubgrupodepacientesrecibióhidroxicloroquinaasociadaaazitromicina,estesubgruponegativizólacargaviralentodosloscasos(100%),comparadocon57.1%enlospac.quesólorecibieronhidroxicloroquina.
Elefectoadversoquemáspreocupa(deambasdrogas)eslaprolongacióndelQT,porlocualdeberíautilizarselaasociaciónconmonitoreocardiológico.
B. ConsideracionessobreCOVID-19respectoaProcuraciónyTrasplantedeÓrganos
Durante lasúltimassemanasdiferentessociedadescientíficasyorganismosdeámbito internacional hanido publicando informes en relación a la enfermedad, indicando que se desconoce el potencial detransmisióndelSARS-CoV-2medianteel trasplantedeórganos, tejidos,célulasysangre.Portanto,hastaque no se disponga de más información acerca de la epidemiología y patogénesis de la infección, serecomiendaa lasautoridades sanitariasposponer ladonacióndeórganos, sangre, célulasy tejidosdedonantestraslaposibleexposiciónauncasoconfirmadootrasregresardepaísescontransmisiónlocalsostenida.
Escenario1:sincirculaciónlocaldelvirus
Enelcasodedonantefallecidonoseráaceptadoelórganosieldonante:
1.EsuncasoconfirmadodeCOVID-19
2.Visitóalgunadelasáreasafectadasenlos21díasprevios.
3.Estuvoexpuestoauncasoconfirmadoenlos21díasprevios.
Enlospuntos2y3serecomiendarealizartestdePCRparaCOVID-19.Siestapruebanoestádisponible,noseaceptaelórgano
4.Presentaneumoníagravesincausaetiológicaaclarada
Respectoalosdonantesvivosserecomiendaposponerladonaciónsieldonanteesun:
-CasoconfirmadodeCOVID-19
-Sihavisitadoalgunadelasáreasafectadasosihaestado
-Sihaestadoexpuestoauncasoconfirmadoenlos21díasprevios,independientementedelaclínica.
NoprocederealizarcribadodeSARS-CoV-2porquepuedesernegativoperoelpacienteestarinfectado.Serecomiendaposponerloentodosloscasos.
Enelcasodequelafasedecontenciónnoseaefectivayelviruscomienceacircularenlacomunidadestasrecomendacionessemodificarán.
Escenario2:concirculaciónlocaldelvirus
EstasrecomendacionesfueronrealizadasporAmericanSocietyofTransplant(AST)el16-3-2020,semodificaronalgunospuntossegúnConsensodelComitéCOVID-19
A. Screeningepidemiológico(deldonante)
Criterios(si-no-nosabe)
ViajeaoresidenciaenunáreacontransmisiónlocaldeCOVID-19enlos21díasprevios
Viajeoprocedenciadeunáreadealtoriesgo(CDCnivel2-3)
ContactodirectoconcasosospechosooconfirmadodeCOVID-19enlos21díasprevios*
DiagnósticoconfirmadodeCOVID-19enlosúltimos28días
casodeCOVID-19enlaTerapia**
*Contactoamenosde1.8m
*Contactoestrecho:cuidarde,vivircon,visitas,compartirsaladeesperaounahabitaciónconuncaso,ohabertenidocontactoconsecrecionesdeunpacienteinfectadoconCOVID-19
**SinosepuedeconfirmarquesehayancumplidotodaslasmedidasrecomendadasdeControldeInfecciones
B. Screeningclínico/imágenes:
Criterios(si-no-nosabe)
Tuvoeldonantelossiguientessíntomasenlosúltimos21días?
*Fiebre(≥38°C)ofiebresubjetiva
*AsteniaoSíntomasgripales,+/-mialgias
*Tosderecienteinicio
*Disnea
Infiltradopulmonar
Clasificaciónriesgodonantes,segúndatosepidemiológicosyclínicos
Altoriesgo:
· 1omásdeloscriteriosepidemiológicos+1omásdeloscriteriosclínicos
Riesgointermedio
· 1omásdeloscriteriosepidemiológicosyningúncriterioclínico(odesconocido)o
· 1omásdeloscriteriosclínicos,sinotrodiagnósticoalternativoysintesteodePCRparaCOVID-19
Bajoriesgo:
· Ningúncriterioclíniconiepidemiológico
RecomendacionespreliminaresparamitigarelriesgodeinfecciónporCOVID-19derivadadedonantescadavéricos
Noserecomiendalautilizacióndeórganosdedonantesfallecidosconlassiguientescaracterísticas:
· InfecciónactivaporCOVID-19
· TestpositivoparaCOVID-19,realizadoenlaevaluaciónduranteeloperativo
· Clasificadoscomoaltoriesgo,ytestdePCRparaCOVID-19nodisponibleonoposible
· Donantesclasificadoscomoderiesgointermedio:
o TestPCRsiestádisponible
o TestPCRnodisponible:noutilizarpulmónniintestino.Elusodeotrosórganosdeberealizarseconprecaución,luegodelaevaluaciónderiesgosybeneficios(trasplantesdeemergencia)
o Encasoqueseutiliceeldonante(trasplantesenemergencia),sedebeexplicaralreceptor,lafaltadetratamientosvalidadosparaestevirus,.Debefirmarconsentimientoinformado.Losreceptoresdebensercolocadosenaislamientodegotaydecontacto
o Mantenermuestrasdesuerodelosdonantes,parapermitirtestsretrospectivos,degranvalorparaelestudiodeprobableinfeccióntransmitidaporeldonante
o LosórganosdedonantesderiesgointermedioparaCOVID-19,contestdePCRnegativo,debenserutilizadosconprecauciónporelreportedefalsosnegativosdelaprueba(paratrasplantesdeemergencia)
o Losórganosdedonantesconsideradosdebajoriesgo,puedenserutilizados.Estaúltimarecomendaciónpuedevariarsisedocumentatransmisiónderivadadedonantesasintomáticos
o ÓrganosdedonantesfallecidosquesehayanrecuperadodeCOVID-19,conresolucióndelossíntomas≥28díaspreviosalaprocuración,ycontestdePCRnegativo,puedenserutilizados
Noserecomiendalautilizacióndeórganosdedonantesvivosconlassiguientescondiciones:
· DonantesconinfecciónactivaporCOVID-19
· Donantesvivosclasificadoscomodealtoriesgo:posponerdonaciónportiempoadeterminar,segúnalaresolucióndelossíntomasyPCRnegativaparaSARS-CoV-2
· Considerardemorareltrasplantecuandoeldonanteesconsideradoderiesgointermedio,porriesgoepidemiológico,sinsíntomaspor15días.
· Deberíanser
o asesoradosacercadeformasdedisminuirlatransmisión
o testeadosparaSARS-CoV-2antesdeladonaciónparadocumentarPCRnegativaenhisopadosnasofaríngeo/orofaríngeoyensangre
· DuranteperíodosdetransmisiónlocaldeSARS-Co-2,sedebeconsiderarlasuspensióntransitoriadetrasplanteselectivoscondonantevivo,paraprotegerapotencialesdonantesyreceptores
● Larealizacióndetrasplantescondonantesvivosquedarásupeditadaaloquedeterminenlasautoridadeseinstitucionesconrespectoalascirugíasprogramadas,deacuerdoalarealidadsanitarialocal.
Estasrecomendacionespuedensermodificadasdeacuerdoacambiosenlasituaciónepidemiológicalocal
El trasplante con donante vivo relacionado será considerado como una cirugía programada, por lo cualquedaráacriteriodecadaequipodetrasplante,deacuerdoaladisponibilidaddelrecursohumano,camasdeinternaciónyrespiradores,laoportunidadparafijarlafechadelmismo.
C. Recomendacionesparapacientes
¿Cuáles son las recomendaciones generales para evitar el contagio de Coronavirus y otros virus
respiratorios?
· Reforzarlasrecomendacionesdeprevencióndeinfeccionesrespiratorias:
· Lavadodemanosfrecuenteconaguayjabónogelalcohol.
· Cubrirselanarizylabocaconelplieguecodoousarunpañuelodescartablealtoseroestornudar
yluegodesecharlo
· Ventilarlosambientes
· Limpiar frecuentemente las superficies y losobjetosque seusan con frecuencia conalcohol al
70%osolucióndelavandina(1vasodelavandinaen10litrosdeagua).
· Evitarcontactoconpersonasconfiebreoenfermedadrespiratoriaaguda.
· Evitartocarseojos,narizoboca.
¿Quémedidashayparalaspersonasqueseencuentranenlosgruposconsideradosderiesgo?
· ElMinisteriodeTrabajodecretólicenciaparagruposderiesgo. Ustedporserunapersona
trasplantada se encuentra en este grupo, por lo cual no debe concurrir al trabajo, debe
permanecerensudomicilio
· Reforzarlasrecomendacionesdeprevencióndeinfeccionesrespiratoriasmencionadas
· Evitar las actividades sociales, fundamentalmente en lugares cerrados con concurrencia
importantedepersonas.
· Recibir la vacuna antigripal y el esquema secuencial contra el neumococo según
recomendacionesnacionales.Losconvivientestambiéndebenrecibirlavacunaantigripal.
· Nocompartirmate
· Evitarconcurrirahospitales,comuníqueseconsumédico (equipodeTrasplante)antesde
hacerlo,paraversiesnecesarioquevayaopuedeposponerlaconsulta
· En el caso de que deba concurrir al hospital utilizar barbijo triple capa (barbijo común)
cuandoasistaasalasdeesperadentrodelhospital.
· Mantener distanciamiento social (2metros de distancia). Por ejemplo si va a sacarse
sangresiénteseasientodepormedioconlasdemáspersonas
· Evitaropostergarviajesalexterioryespecialmenteaáreasdetransmisióndecoronavirus.
· Enelcasodepersonasresidentes en institucionesparapersonasmayores,serecomienda
evitarlasvisitasdepersonasconsíntomasrespiratoriosyquieneshayanestadoenlugaresde
transmisiónviralenlosúltimos14días.
·
Consultatelefónicainmediataalequipodetrasplantedesucentroyalosteléfonosotorgados
porelgobiernoenlasdistintasprovincias(verabajo)antelapresenciadefiebreysíntomas
respiratorios(tos,dolordegargantaodificultadrespiratoria).
· Personasqueregresendeviajedesdelospaísesmencionadoscontransmisióndecoronavirus:
Aunquenopresentensíntomas,DEBEN(DNU)permanecereneldomiciliosinconcurriraltrabajo
yevitarelcontactosocialpor14días.
· Consultainmediataantelapresenciadefiebreysíntomas respiratorios (tos,dolordegargantaodificultadrespiratoria)postviajealosdestinosdecirculaciónviral(al18/3China,CoreadelSur,Irán,Japón,EEUUytodoslospaísesEuropeos,BrasilyChile).Serecomiendaqueseaatravésdelaatencióntelefónicaparadisminuirelriesgoyorganizarlaconsultaposterior.
Debellamaralossiguientenúmerostelefónicos,deacuerdoadondeUdviva
● CABA,SanJuan,Chubut,SanLuis,Córdoba,S.Cruz,Corrientes,Formosa,LaRiojayMisiones:107● RíoNegro,Salta,TierradelFuego: 911● SantaFe 08005556549● Tucumán 08005558478● Neuquén 08003331002● Catamarca 03834238872● EntreRíos 08007778476● Jujuy 08008884767● SantiagodelEstero 03854213006● Mendoza 080080026843● LaPampa 2954619130● BuenosAires 148
Estas recomendaciones se modificarán de acuerdo a nuevas pautas que emita el
Ministerio de Salud.
D: Recomendaciones Control de Infecciones
Recomendacionesgenerales
El objetivo de la prevención y el control de infecciones es evitar la transmisión de virus respiratorios
(incluidosInfluenzayCOVID-19)atravésdeldiagnósticoprecozyaislamientodelosinfectados.
Paraelcontroldelafuentedeinfección,esesencialeldiagnósticoprecozyelaislamientoconmedidasde
precaucióndegotaycontactoatodosloscasossospechososoconfirmadosdeinfecciónporCOVID-19
Se recomienda restringir el ingreso de personal y visitas a las habitaciones de los casos sospechosos o
confirmados.
Paraevitarlatransmisiónnosocomialenloscentrosdesalud,sedebeubicaralospacientessospechosos
oconfirmadosensalasdeaislamientoconventilaciónadecuadaydesinfecciónambientaleficiente.
Cómoatenderacasossospechosos?
1.Identificarloscasossospechosos
TRIAGE: Se recomienda realizar triage en el ingreso de pacientes (guardia/sala de
espera/orientación) para la búsqueda y atención rápida de casos sospechosos. El agente de
salud que realiza el triage, deberá informar la presencia del caso al personal del hospital
destinadoalmanejodelosmismos(ControldeInfeccionesoInfectología).Indicaralpaciente
queespereenespacioseparadodeotrospacientesyentregarleunbarbijoquirúrgico.
Restringirlacirculacióndelpacienteyasistirrápidamente.
EVALUACIÓNENELTRIAGE
Identificarpersonasconcuadrorespiratoriomás
•Antecedentesdeviajeazonasderiesgoenlosúltimos14días,y/ó
•ContactoestrechodecasossospechosooconfirmadodeCOVID-19
2.Asistiralpacienteutilizando:
Barbijoquirúrgico
Antiparras
Camisolín
Guantesnoestériles
3.Evitarladiseminación:
·Realizarfrecuentehigienedemanosconalcoholoaguayjabón.
·Frenteauncasosospechoso,entregarunbarbijoquirúrgicoalpaciente.
·Alrealizarprocedimientosqueaerosolizan-comounaFibrobroncoscopíaotoma
de muestra de hisopado nasofaríngeo o intubación- colocarse barbijo N95 y
antiparras.
RecomendacionesparaelEquipodeSalud:
Equipoablacionista:Siseaceptandonantesderiesgointermediooalto:
Serecomiendautilizarbarbijon95yademásmáscarafacial.
Reforzarelrestodelasmedidashabituales(usodeantiparras,etc)
Referencias● WuZ,McGooganJ.CharacteristicsofandImportantLessonsFromtheCoronavirusDisease2019
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● GuidanceonCoronavirusDisease2019(COVID-19)forTransplantClinicians.updated16march2020.https://tts.org/tid-about/tid-presidents-message/23-tid/tid-news/657-tid-update-and-guidance-on-2019-novel-coronavirus-2019-ncov-for-transplant-id-clinicians
● RecomendacionesparapacientestrasplantadossobreSARS-CoV-2.http://www.ont.es/Paginas/Home.aspx
● RecomendacionesparaelabordajeterapéuticoCOVID-19.MinisterioSaluddelaNación.https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/abordaje-terapeutico
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● GaoJ,TianZ,YangX.Breakthrough:Chloroquinephosphatehasshownapparentefficacyin
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