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CRITERIOS DE RESPUESTA

AL TRATAMIENTO

Dra. Sandra C. Treviño Pérez

CLISIDA

HGR No. 1 “GM” IMSS

Un buen principio…

• Famoso compositor nacido

en Dolores Hidalgo, el cual

jugó en la década de los

40 con el equipo Marte de

primera división

Seleccione una opción:

1. Alvaro Carrillo

2. José Alfredo Jiménez

3. Manuel Esperón

4. Guty Cárdenas

5. Cuco Sánchez

Seleccione una opción:

1. Alvaro Carrillo

2. José Alfredo Jiménez

3. Manuel Esperón

4. Guty Cárdenas

5. Cuco Sánchez

CASO CLINICO (1)

Caso clínico (1)

• ARC, Masculino de 36 años, VIH positivo

desde abril de 2010

• Pérdida ponderal de 20 Kg en 6 meses,

diarrea, fiebre sin origen aparente de

predominio vespertino y diaforesis

• Pálido, emaciado, FC:120, TA:100/60,

FR:16, Temp:37

• CV: >750,000, CD4: 16

Usted decide…

1. Iniciar tratamiento ARV de inmediato y

realizar exámenes complementarios

2. Iniciar solamente profilaxis antiinfecciosa

3. Diferir el tratamiento ARV y realizar

exámenes complementarios

4. Repetir la carga viral y los CD4 antes de

iniciar el tratamiento

5. Repetir el ELISA y Western-Blot

Usted decide…

1. Iniciar tratamiento ARV de inmediato y

realizar exámenes complementarios

2. Iniciar solamente profilaxis antiinfecciosa

3. Diferir el tratamiento ARV y realizar

exámenes complementarios

4. Repetir la carga viral y los CD4 antes de

iniciar el tratamiento

5. Repetir el ELISA y Western-Blot

Caso clínico (1)

• Se realiza BH que resulta con Hgb:9,

leucopenia:2,300, plaquetas: 213,000

• BAAR en heces ++++ en 4/5 muestras

• BAAR en esputo ++++ en 3/5 muestras

• Radiografía de tórax: Infiltrado apical

derecho con broncograma aéreo

• Dx: Infección por Mycobacterium Tb.

Ahora usted…

1. Inicia ARV y antifímicos al mismo tiempo

2. Inicia solo tratamiento ARV y en 2 semanas antifímicos para evitar intolerancia gástrica

3. Inicia solo tratamiento para Tb. Y en 4 semanas los ARV

4. Inicia tratamiento para Tb. Por 9 meses y luego los ARV para evitar interacciones farmacológicas.

Ahora usted…

1. Inicia ARV y antifímicos al mismo tiempo

2. Inicia solo tratamiento ARV y en 2 semanas antifímicos para evitar intolerancia gástrica

3. Inicia solo tratamiento para Tb. Y en 4 semanas los ARV

4. Inicia tratamiento para Tb. Por 9 meses y luego los ARV para evitar interacciones farmacológicas.

SINDROME DE RECONSTITUCION

INMUNOLOGICA

• Fisiopatología aún no definida por completo

• Sintomatología variada posterior a las primeras 4 semanas de iniciada la TAR

• Aumento en las respuestas específicas contra antígenos presentes previamente

• Linfadenitis secundaria a infección por MAC en pacientes con Tx con IDV y menos de 50 CD4

AIDS 2004;18(12):1615-27

SINDROME DE RECONSTITUCION

INMUNOLOGICA

• Vitreítis asociada a Retinitis por CMV: Se presenta en paciente con respuesta exitosa al Tx de CMV que posteriormente iniciaron TAR, habitualmente pacientes con <50 células CD4, 1-8 meses posteriores a la TAR

• Hepatitis viral: En Portadores del VHC, (carga viral positiva pero Ac negativos), durante el cuadro clínico puede existir seroconversión

• Neumonías por Tb y atípicas: Agravamiento de neumonía ya existente o presencia de un episodio nuevo

AIDS 2005;19(4):399-406

CO-INFECCION DE TB. Y VIH

• 11 millones de personas en el mundo con co-infección (70% en región subsahariana, 22% en sureste asiático)

• 60% de pacientes con Tb. Tienen co-infección con VIH

• Factores relacionados con la transmisión: Sociales y biológicos

• Mayor riesgo de desarrollar Tb. clínicamente aparente en sujetos con co-infección

• Impacto incierto de Tb. Sobre el VIH (Epifenómeno por enfermedad avanzada?)

J Infect Dis. 2004 Nov 1;190(9):1670-6. Epub 2004 Sep 29

Caso clínico (1)

• Se inicia tratamiento antifímico con

Isonacida/Rifampicina/Pirazinamida/Etambutol

• El paciente presenta mejoría con

deferversencia, y ganancia ponderal de 7 Kg

• La anemia se corrige sin terapia específica

• El paciente se manifiesta listo para inicio de

tratamiento ARV, considerando que la CV es

>750,000 y los CD4 de 16…

Este paciente

1. Debe iniciar ARV por la carga viral

elevada

2. Debe iniciar ARV por los CD4 bajos

3. Debe iniciar ARV por la enfermedad

definitoria de SIDA

4. Todas las anteriores

Este paciente

1. Debe iniciar ARV por la carga viral

elevada

2. Debe iniciar ARV por los CD4 bajos

3. Debe iniciar ARV por la enfermedad

definitoria de SIDA

4. Todas las anteriores

Criterios de Inicio de Tratamiento

Categoría

Clínica

CD4 y

Carga Viral

Recomendación

Paciente

sintomático

Cualquier Valor Tratar

Asintomático CD4 < 350, Carga Viral

cualquier valor

Tratar

Asintomático CD4 350-500 y CV cualquier

valor

Ofrecer

tratamiento

Asintomático CD4 >500 Considerar

Tratamiento

Que esquema de ARV utilizaría?

1. TDF/FTC/EFV

2. ZDV+LMV+LPV/r

3. ZDV+LMV+ABC

4. TDF/FTC+ATV/r

5. OTRO

Que esquema de ARV utilizaría?

1. TDF/FTC/EFV

2. ZDV+LMV+LPV/r

3. ZDV+LMV+ABC

4. TDF/FTC+ATV/r

5. OTRO

Interacciones con Medicamentos

IP Medicamento que el AUC

Del IP

Indinavir Ketoconazol, Delavirdina,

Nelfinavir

Ritonavir

AUC de etinil estradiol

Didanósido, teofilina

Saquinavir, Indinavir,

Nelfinavir, Lopinavir,

Amprenavir, Atazanavir

Rifampicina, rifabutina,

Nelfinavir

AUC de etinil estradiol

Nevirapina, rifabutina

Guidelines for the Use of antiretroviral therapy in adults

and adolescents DHHS 2005

Tratamiento farmacológico de Tb

• Rifampicina 600 mg qd o 2-3 veces por

semana

• Concentración de EFV en 25%

• Concentración de SQV en 84%

• Concentración de RTV en 35%

• Recomendación: EFV 800 mg qd

• EVITAR UTILIZAR SQV/RTV 400/400 mg

bid POR LOS EFECTOS ADVERSOS GI

Guidelines for the Use of antiretroviral therapy in adults and

adolescents DHHS 2005

Tx Farmacológico en Tb (2)

• Uso de Rifampicina: ↓↓ MVC 100 mg 60-

70 %. Recomendación: Utilizar 600

mgcada 12 horas

• Uso de Rifampicina: ↓↓ RAL AUC 40 %,

Cmax 31 %, Cmin 31 %. Recomendación:

Utilizar 800 mg cada 12 horas

1.Glasgow Int Conference 2006, Abst 299. 2. Información Fabricante

Caso clínico (1)

• Se inicia tratamiento con TDF/FTC/EFV

• La carga viral disminuye a <50 copias y los CD4 se incrementan a 70 (Agosto-2010)

• El paciente tolera adecuadamente tanto el tratamiento ARV como los antifímicos

• Terminó Antifímicos en enero de 2011

LA RESPUESTA ES…

1. Inadecuada por los CD4

2. Adecuada por los síntomas

3. Inadecuada por los síntomas

4. Adecuada por la carga viral

5. Inadecuada por la carga viral

LA RESPUESTA ES…

1. Inadecuada por los CD4

2. Adecuada por los síntomas

3. Inadecuada por los síntomas

4. Adecuada por la carga viral

5. Inadecuada por la carga viral

OBJETIVOS DEL TX ARV

• Lograr la máxima disminución de la carga

viral por el mayor tiempo posible

• Lograr reconstitución inmunológica

• Mejorar o mantener la calidad de vida

• Equiparar la expectativa de vida a la de

las personas sin VIH de la región

CASO CLINICO (2)

Caso clinico (2)

• EHG, Femenino de 26 años, con infección

por el VIH desde septiembre de 2012

• Prueba realizada por fallecimiento de su

2º hijo por complicaciones de SIDA

• Asintomática y sin enfermedades

definitorias de supresión inmunológica

• Carga viral: 256,000, CD4: 102 (Sep-13)

Usted…

1. Inicia tratamiento ARV de inmediato

2. Solicita exámenes complementarios

antes de iniciar tratamiento

3. Solicita nueva carga viral y CD4 antes de

iniciar tratamiento

4. Realiza genotipo antes de iniciar

tratamiento

Usted…

1. Inicia tratamiento ARV de inmediato

2. Solicita exámenes complementarios

antes de iniciar tratamiento

3. Solicita nueva carga viral y CD4 antes de

iniciar tratamiento

4. Realiza genotipo antes de iniciar

tratamiento

Caso clínico (2)

• Se interroga a la paciente sobre vida sexual, ella informa que no utiliza ningún método anticonceptivo y solo ocasionalmente preservativo

• Se solicita Citología vaginal, con resultado negativo inflamatorio

• Se realiza PIE que resultó negativa

• Refiere gran preocupación por la lipodistrofia con ARV

¿Qué esquema de ARV utilizaría?

1. TDF/FTC/EFV

2. ABC/LMV+LPV/r

3. ZDV/LMV+RAL

4. TDF/FTC+NVP

5. ABC/LMV+EFV

¿Qué esquema de ARV utilizaría?

1. TDF/FTC/EFV

2. ABC/LMV+LPV/r

3. ZDV/LMV+RAL

4. TDF/FTC+NVP

5. ABC/LMV+EFV

¿Como seleccionar el esquema con la

diversidad de opciones eficaces?

• Tolerabilidad y conveniencia

• Efectos adversos de corto plazo

• Efectos adversos metabólicos de largo

plazo

• Efectos adversos morfológicos de largo

plazo

• Costo

• Estilo de vida

Fármacos y esquemas de una dosis

al día

Fármacos QD Esquemas QD

ddI NVP ATV

LMV EFV ATV/r

ABC RPV DRV/r

FTC SQV/r

TDF LPV/r

EVTG/c DTG

FTC/TDF/EFV

FTC/TDF/EVG/c

ABC/LMV/DTG

FTC/TDF ó ABC/LMV +

ATV/r ó DRV/r

FTC/TDF/RPV

Conveniencia

Parámetro Fármacos

Bajo No. De tabletas ATV DRV LPV NAN INTI

Menor No. De tomas ATV DRV LPV NAN INTI

Restricciones dietéticas ATV RPV LPV NAN INTI

Uso de Rifampicina ATV DRV LPV NAN INTI

Horario nocturno de

labores

ATV DRV LPV NAN INTI

Embarazo ATV DRV LPV NAN INTI

Riesgo cardiovascular ATV DRV LPV NAN INTI

Complicaciones del Tx ARV

• Metabólicas

• Alteración de la glucosa

• Resistencia a la insulina

• Hiperlipidemia

• Hiperlactemia

• Acidosis láctica

• Alteraciones óseas

• Morfológicas

• Acumulación de grasa

• Lipoatrofia

• Misceláneas

• Cardiovascular

• HAS

• Prolongación Q-T

• Neuropatía periférica

• TeratogénesisAIDS Read 2003;13:176-87

OPCIONES ARV 2015

ESQUEMA DHHS EACS CENSIDA

ITRNN

Preferido

NINGUNO ABC/FTC

ó

FTC/TDF

RPV

ó

EFV

FTC/TDF/EFV

FTC/TDF+EFV

ABC/LMV + EFV

Alternativo FTC/TDF/EFV

FTC/TDF/ RPV*

NVP

Cuidado con CD4 >250

mujeres o >400 hombres

NVP***

Indicarlo solo con

FTC/TDF

IP Preferido FTC/TDF+DRV/r FTC/TDF ó

ABC/LMV

ATV/r ó

DRV/r

FTC/TDF + ATV/r

ABC/LMV + ATV/r

Alternativo FTC/TDF+DRV/c**

ABC/LMV + DRV/r

LPV/r ***

con cualquier combinación

de ITRAN

FTC/TDF + DRV/r

ABC/LMV + DRV/r

2 ITRAN + LPV/r ***

INTI DTG/ABC/LMV

DTG + FTC/TDF

EVTG/FTC/TDF/c**

FTC/TDF + RAL

FTC/TDF

ó

ABC/LMV

RAL FTC/TDF + RAL

Caso clínico (2)

• Se inicia tratamiento con TDF/FTC+NVP

• CV: 159,000, CD4: 119

LA RESPUESTA ES…

1. Adecuada por la reducción de carga viral

2. Adecuada por el incremento de CD4

3. Adecuada por los síntomas

4. Esperable por el tiempo de evolución

5. Inadecuada

LA RESPUESTA ES…

1. Adecuada por la reducción de carga viral

2. Adecuada por el incremento de CD4

3. Adecuada por los síntomas

4. Esperable por el tiempo de evolución

5. Inadecuada

CRITERIOS DE FALLA A ARV

GUIA DHHS EACS CENSIDA

CRITERIO Carga viral >50

copias a los 6

meses de haber

iniciado o

modificado el

tratamiento ARV

Carga viral <200

copias a los 6

meses de haber

iniciado el

modificado el

tratamiento ARV

Carga viral <50

copias a los 6

meses de haber

iniciado o

modificado

tratamiento ARV

La conducta a seguir es:

1. Solicitar genotipo

2. Solicitar genotipo y fenotipo

3. Evaluar interacciones

farmacológicas

4. Modificar cuanto antes el esquema

ARV

5. Verificar apego al tratamiento

La conducta a seguir es:

1. Solicitar genotipo

2. Solicitar genotipo y fenotipo

3. Evaluar interacciones

farmacológicas

4. Modificar cuanto antes el esquema

ARV

5. Verificar apego al tratamiento

Adherencia y efectos en CV

78.3

45.4

33.3 28.6

17.9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>95 90-95 80-90 70-80 <70

Paterson DL, Swindells S, Mohr J, et al. Ann Intern Med 2000; 133:21–30

Adherencia y CD4

• Adherencia menor al 90%.

– Disminución promedio en CD4 de

5/L,

• Adherencia >=90%.

– incremento promedio en esta misma

medición de 78/L,

.

Hynes RB, McKibbon KA, Kanani R. Lancet 1996;348:383-6.

Limitaciones del genotipo

• Medición temprana pero indirecta de resistencia

• Depende de actualización de bases de datos

• Solo detecta al virus predominante en sangre,

no detecta mutaciones en virus minoritarios

(<25%)

• Interpretación por algoritmos

• No todas las mutaciones se traducen en

resistencia fenotípica o clínica (d4T)

AIDS Reader 2003;13:25-38

Caso clínico (2)

• Se interroga a la paciente sobre apego al

tratamiento y confiesa que solo tomó

durante un mes el primer esquema

• Se decide reiniciar ARV con

TDF/FTC+NVP

• CV: 2550 copias, CD4:345

Caso clínico (2)

• Se realiza GT: 103N, 184V, 65R

• Se decide modificar tratamiento ARV

• Cambio a TDF+ZDV+ FTC+LPV/r en Sep-

14.

• CV: 457 copias/mL CD4: 167 (Dic-14)

Viremia persistente de bajo

nivel

1. Carga viral entre 2000 y 20,000

copias/mL

2. Carga viral menor a 200 copias

3. Carga viral entre 5000 y 50,000

copias/mL

4. Carga viral entre 50 a 200 copias/mL

5. Carga viral entre 50 y 500-1000

copias/mL

Viremia persistente de bajo

nivel1. Carga viral entre 2000 y 20,000

copias/mL

2. Carga viral menor a 200 copias

3. Carga viral entre 5000 y 50,000

copias/mL

4. Carga viral entre 50 a 200 copias/mL

5. Carga viral entre 50 y 500-1000

copias/mL

USTED…

1. Refuerza adherencia

2. Realiza Genotipo

3. Realiza Fenotipo

4. Modifica el esquema de forma empírica

5. Repite determinación de carga viral

USTED…

1. Refuerza adherencia

2. Realiza Genotipo

3. Realiza Fenotipo

4. Modifica el esquema de forma empírica

5. Repite determinación de carga viral

Caso clínico (2) Conclusión

• Se re-interroga a la paciente

• Confiesa no haber tomado

adecuadamente el tratamiento por

influencia de su pastor

• Se realiza intervención de adherencia

• Logra apegarse al tratamiento

• Abr-15: CV: BLD, CD4: 560

CASO CLINICO (3)

Caso clínico (3)

• GRG, Masculino de 40 años, VIH(+) desde Abr-93

• Historia de Tuberculosis pulmonar en 1993, CMV retina en 1994 y neumonía bacteriana en 1996

• Inicia tratamiento ARV en Oct-95 con ZDV+LMV+IDV (CD4:10)

• Ene-99: CV:36,500, CD4:202. Cambio a d4T+LMV+SQV/r

Caso clínico (3)

• May-01: CV:309, CD4: 322

• Oct-03: CV: 113, CD4:551

• May-04: CV: 180, CD4: 583

• Abr-06: CV: 169, CD4: 618

• El paciente se siente cómodo con el tratamiento ARV, y no ha desarrollado enfermedades oportunistas, pero se detectan: Triglicéridos: 700 mg/dL, colesterol total: 230 mg/dL, HDL:42 mg/dL, glucosa:89 mg/dL en muestra con ayuno de 12 hrs.

Usted decide:

1. Iniciar fibratos y dieta

2. Iniciar estatinas y dieta

3. Modificar el esquema de ARV

4. Iniciar pioglitazona

5. Iniciar metformin

Usted decide:

1. Iniciar fibratos y dieta

2. Iniciar estatinas y dieta

3. Modificar el esquema de ARV

4. Iniciar pioglitazona

5. Iniciar metformin

Caso clínico (3)

• 8 semanas después del tratamiento los

TG disminuyen a 400 mg/dL

• No hubo cambios en colesterol ni glucosa

en ayunas y refiere buen apego al

tratamiento dietético

• En vista de los resultados y considerando

la eficacia del esquema de ARV…

0

2

4

6

8

None < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6Exposure to HAART (Yrs)

D:A:D Relación entre Exposición a

ARV e Infarto al Miocardio

Inc

ide

nc

e o

f M

I P

er

10

00

PY

El-Sadr W, et al. CROI Boston MA, USA 24-27 Feb 2005. Abstract 42.

Men

Women

10

Usted decide:

1. Agregar estatinas para disminuir riesgo

cardiovascular

2. Continuar el mismo tratamiento

3. Modificar el tratamiento ARV

4. Suspender fibratos y agregar estatinas

para evitar efectos adversos

5. Iniciar uso de Omega-3

Usted decide:

1. Agregar estatinas para disminuir riesgo

cardiovascular

2. Continuar el mismo tratamiento

3. Modificar el tratamiento ARV

4. Suspender fibratos y agregar estatinas

para evitar efectos adversos

5. Iniciar uso de Omega-3

Uso de Omega-3

• 122 pacientes con

Tx ARV y TG >2 g/L

• Aleatorizados a

recibir aceite de

pescado (n=58) vs

aceite comestible

(n=62)

• Evaluación a 8

semanas (ITT)

Variable AP AC P

Cambio en % -25.5 +2 0.003

TG Normales 22.4 6.5 0.12

Disminución

>20%

58.6 33.9 0.007

Truchis P et al. CROI Boston MA, USA 24-27 Feb 2005. Abstract 39.

Terapia de Switch (1)• Tebas et al:

40 pacientes con terapia combinada de ITRAN + IP por 6 meses y CV BLD, se sustituyó el IP por NVP. A 12 semanas solo un paciente incrementó CV a >200 copias, 35 % de los pacientes experimentaron disminución de TG (p= 0.005) y 11 % de colesterol (p=NS)

• Martínez et al:20 pacientes con cambio del IP por EFV. A 6 meses 31 % disminuyeron TG (p=0.03), no hubo cambio en HDL-Colesterol ni en glucosa. Se conservó la respuesta virológica. 3 pacientes cambiaron a NVP por EA de EFV.

Tebas et al AIDS Res Hum Retroviruses 2004;20:589-94

Terapia de Switch (2)

• RECOVER. Estudio observacional, abierto

• N= 886 pacientes con gran experiencia a tratamiento (73% en el tercer esquema)

• Cambio de d4T a TDF por redistribución de grasa corporal (3% hipertrigliceridemia)

• Reducción de -173 mg/dL a la semana 12 (p<0.001) y -105 a la semana 24 (p<0.01)

• % de pacientes con TG >500 mg/dL disminuyó de 22% a 8.3%

• Disminución no estadísticamente significativa de CT.

Domingo et al. EACS 2003, Oct 25-29, Varsovia, Abst. F8-5

Caso clínico (3)

• Se decide cambio de tratamiento ARV a

LMV+TDF+NVP en mayo de 2006

• El paciente continúa buen apego a

tratamiento

• Sep-14 CV:<50 copias, CD4: 912

• Triglicéridos: 230, Colesterol total:200,

LDL: 130, HDL:42

Caso clínico (4)

Caso clínico (4)

• SSB, Masculino de 48 años de edad, VIH (+) desde 1985, fecha en que debutó con absceso hepático

• Sin eventos definitorios de supresión inmunológica

• CV: 167,677

• Inicia Tx. ARV en 1997 con ZDV+LMV+NFV, se modifica en ZDV por d4T por anemia en septiembre de 1998

• Logro CV <50 copias hasta Febrero de 1999 en que resulta CV: 1743, CD4: 363

Caso clínico (4)

• Nov-99: CV:3600, CD4:459

• Abr-00: CV:2700, CD4: 498

• El paciente presenta adelgazamiento de

brazos y piernas así como disminución de

grasa subcutánea en mejillas

• Se siente cómodo con el tratamiento ARV

y no ha tenido efectos secundarios del

mismo pero le preocupa su apariencia

En este caso…

1. Debe conservarse el mismo tratamiento

2. Debe modificarse el tratamiento de

inmediato

3. Debe intensificarse con ritonavir

4. Debe realizarse genotipo

5. Debe sustituirse d4T por TDF ó ABC por

lipodistrofia

En este caso…

1. Debe conservarse el mismo tratamiento

2. Debe modificarse el tratamiento de

inmediato

3. Debe intensificarse con ritonavir

4. Debe realizarse genotipo

5. Debe sustituirse d4T por TDF ó ABC por

lipodistrofia

Respuesta al tratamiento

TIEMPO

100%

0%

Probabilidad de éxito

Acumulación de resistencias

Replicación viral

Mutaciones que afectan la

respuesta a los ARV

• NAM’s:

Se presentan con el uso de ZDV o de d4T,

las mutaciones producidas por ddC, FTC,

3TC, TDF o ddI no afectan

significativamente la acción de otros AN

(ABC)

• Multirresistencia:

Complejo 151 (Monoterapia con ZDV),

Inserción 69JAMA 2000; 283;2417-23

Mutaciones que afectan la

respuesta a los ARV

• NAN:Bajo umbral genético, mutaciones de todo o nada: K103N, Y181C

• IP:Alto umbral genético, se requiere de mayor número de mutaciones (LPV/r)Secuenciación posible en fallas tempranasNFV: D30N, APV, ATV: I50L

AIDS 2001;15:309-20

Resistencia cruzada

APV 10 32 46 47 50 54 73 84 90

IDV 10 20 32 36 46 50 54 71 73 77 82 84 90

LPV 10 20 32 33 46 47 54 71 73 82 84 90

NFV 10 30 36 46 71 77 82 84 90

RTV 10 20 32 33 36 46 54 71 77 82 84 90

SQV 10 48 54 71 73 77 82 84 90

Orden de desarrollo de las mutaciones de IP

JAMA 2000;283:2417-2426

Caso clínico (4)

• Se realiza genotipo encontrando las

siguientes mutaciones:

• TR: 70, 184V: Resistencia a LMV, en

menor grado a ddC, ABC y ddI

• PRO: 63P, 88S, 30N: Resistencia a NFV

• Se modifica tratamiento a d4T+ddI+NVP

en agosto-00, 3 meses después la

CV:<400 y CD4:636

Caso clínico (4)

• Desarrolla elevación persistente de TGO y TGP que se atribuyeron a NVP, descartándose co-infección con VHC o VHB

• La lipoatrofia se ha incrementado en mejillas

• Mar-04: CV<50 copias, CD4:583

• El paciente tiene gran preocupación acerca de su aspecto físico

Usted decide…

• Modificar a ABC+ddI+EFV

• Continuar el mismo tratamiento

• Modificar a d4T+ddI+SQV/r

• Modificar a TDF+LMV+NVP

• Modificar a ZDV+LMV+NVP

Usted decide…

• Modificar a ABC+ddI+EFV

• Continuar el mismo tratamiento

• Modificar a d4T+ddI+SQV/r

• Modificar a TDF+LMV+NVP

• Modificar a ZDV+LMV+NVP

Terapia de Switch

• 105 pacientes con autopercepción de lipoatrofia

• Terapia a base de 2 ANT

• Se sustituyó el ANT por TDF o ABC

• Evaluación a 48 semanas de grasa en extremidades

TDF

ABC

Cambio de grasa de ES por grupo desde el basal

TDF P = .01, ABC P = .001

Moyle G et al. CROI Boston MA, USA 22-25 Feb 2005. Abstract 44LB.

Es Tronco Grasa Total

393

316

522

791

1061 1046

Terapia de Switch

• Estudio Barcelona

• N= 56

• CV<200 por más de 6 meses

• Tx previo con d4T 40 mg. Pacientes asignados a cambiar a TDF, disminuir d4T a 30 mg o a continuar mismo Tx

• Incremento de grasa corporal en el grupo de TDF, modesto en el grupo de 30mg y disminución en el grupo de terapia sin cambios

Milinkovic. CROI Boston MA, USA 22-25 Feb 2005. Abstract 857

Caso clínico (4)

• Se modifica tratamiento a ABC+ddI+EFV

en Mar-04

• Jun-04: CV:261, CD4:499

• Las enzimas hepáticas se normalizan y el

paciente tolera adecuadamente el

tratamiento

• Sep-04: CV:1160, CD4: 497

Caso clínico (4)

• Se realiza nuevo genotipo

• TR: 184V, 67N, 70R, 219Q, 103N:

Resistencia a NAN, LMV, ABC, ddI, ddC,

TDF,

• IP: Sin evidencia de mutaciones

En base a los resultados:

1. Debe continuarse el mismo tratamiento ya que no hay opciones útiles

2. Puede utilizarse nuevamente Nelfinavir ya que no hay mutaciones para IP

3. Debe modificarse a un esquema con 3 AN

4. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP

5. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP reforzados

En base a los resultados:

1. Debe continuarse el mismo tratamiento

ya que no hay opciones útiles

2. Puede utilizarse nuevamente Nelfinavir

ya que no hay mutaciones para IP

3. Debe modificarse a un esquema con 3

AN

4. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP

5. Debe modificarse el tratamiento a 2 IP

reforzados

Efecto de la presión selectiva

VIRUS SALVAJE VIRUS MUTANTES

SIN TX

Saquinavir plasma concentrations are

significantly boosted by low-dose ritonavir

Day 13 data. Adapted from Kilby et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000;44:2672-2678

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0 5 10 15 20 25Time after evening dose (hours)

Saquinavir 1200 mg

+ ritonavir 100 mg

Saquinavir 1200 mg

Saquinavir 1600 mg

+ ritonavir 100 mg

SQ

V p

lasm

a c

on

cen

trati

on

(ng

/ml)

Efecto del booster sobre la

resistencia viral

• NEAT: 249 pacientes sin tratamiento previo, asignados a ABC-3TC-908 (1400 mg bid) vs. ABC-3TC-NFV (1250 mg bid). A 48 semanas, 28 y 31% respectivamente desarrollaron mutaciones para IP’s

• SOLO: 649 pacientes sin tratamiento previo asignados a ABC-3TC-908/r (1400 mg qd) vs. ABC-3TC-NFV, 27 pacientes de NFV desarrollaron mutaciones para IP, ninguno del 908, y 13 y 57 % desarrollaron mutaciones para AN

J Acquir Immune Defic Synd 2004;35(1):22-32

Eficacia a 48 semanas de 3

regímenes con booster

-20

0

20

40

60

80

100

120

140

Log CV<400 CV<50 CD4

ATV/SQV

ATV/r

LPV/r

-2

AIDS 2005;19(7):685-94

N=358

Efecto sinergista

LPV +

SQV IDV APV NFV TPV ATV

Actividad sinergista

LPV + SQV

Antimicrobial Agents and Chemother 2002;2249-53

Actividad aditivaEfecto en Cepas

Resistentes

Caso clínico (4)

• Se inicia ATV/SQV/r en noviembre de

2004

• El paciente tolera adecuadamente el

tratamiento y hay mejoría leve de la

lipoatrofia pero persiste la acumulación de

grase abdominal

• Ago-05: CV:<50 copias, CD4:239