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Criterios para el Criterios para el reconocimiento del reconocimiento del

niniñño grave y o grave y clasificaciclasificacióón de n de

pacientespacientes

Antonio Rodríguez Núñez.

Servicio de Críticos y Urgencias Pediátricas. Hospital Clínico Universitario de Santiago

Guión de la charla

• Anticipación y detección de signos de riesgo vital

• El triage: ¿Qué es y para quésirve?

• Triage en catástrofes• Triage en urgencias

¿Tienen algún problema estos niños?¿Cuáles son las prioridades?

Vías que llevan a la Parada Cardíaca

Fracaso RESPIRATORIOcompensado

Fallo CIRCULATORIOcompensado

F. R. DESCOMPENSADO F. C. DESCOMPENSADO

FRACASO CARDIO-RESPIRATORIO

PARADA C-R

A - Vía Aérea

B - Respiración

C - Circulación

D - “discapacidad”Evaluar, Actuar-cambiar, Re-evaluar

?

¿Consciente?

Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea

¿Abierta y segura?¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?

Evaluar la vía aérea

Frec. respiratoriaVolumen tidal

Trabajo respiratorioOxigenación

OxigenarAsistir la ventilación

Evaluar la circulación

Frec. cardíacaTensión arterial

Pulsos p/dPerfusión periférica

Precarga

Acceso vascularLíquidos

Inotrópicos¿Estado mental?

A: AlertaV: VozP: DolorU: Sin respuesta

Algoritmo de evaluación y tratamiento del niño de riesgo

A: Vía aérea¿Consciente?

Evaluar la vía aérea¿Abierta y segura?

¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?

Estabilizar y abrir la vía aérea

• Que el tórax se mueva no quiere decir que la vía aérea esté abierta

• Escuchar y sentir el movimiento del aire y los ruidos respiratorios

¿Cómo está la vía aérea?¿Abierta y estable?¿Es de riesgo?¿Está obstruida?

¿Consciente?B: Respiración

Evaluar la vía aérea¿Abierta y segura?

¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?

Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea

Frec. respiratoriaVolumen tidal

Trabajo respiratorioOxigenación

OxigenarAsistir la ventilación

Frecuencia Respiratoria

Depende de la edad, la fiebre, el dolor, la ansiedad y también del tipo de insuficiencia respiratoria

Edad (años) <1 2-5 5-12 >12Frecuencia Respiratoria por minuto

30-40 20-30 20-24 12-20

Es más importante conocer la TENDENCIA que el valor absoluto en un momento concreto

El fracaso respiratorio puede ocurrir con frecuencias respiratorias que son MUY LENTAS o bien MUY RAPIDAS

Ventilación minuto = Volumen Tidal (de cada respiración) x Frecuencia respiratoria

Volumen minuto Frecuencia Resp.V. Tidal

1400 ml/min 140 ml 10 /min

1400 ml/min 70 ml 20 /min

1400 ml/min 35 ml 40 /min

Signos de aumento del trabajo para respirar

• Taquipnea• Retracciones• Aleteo nasal• Estridor• Sibilancias• Quejido• Ansiedad• “Head bobbing”• Fatiga extrema

Oxigenación

La cianosis es un signo POCO FIABLE de hipoxia

• La ausencia de cianosis no implica una buena oxigenación

• La cianosis central indica hipoxia• Utilizar un pulsioxímetro• Cuánto oxígeno se requiere para mantener

buenas saturaciones?

¿La situación estádescompensada?

• Frecuencia respiratoria en aumento• Frec. Respiratoria <10 ó >55• Descenso brusco de la Frec. Respiratoria• Disminución de la conexión con el ambiente• Fatiga extrema - Agotamiento• Disminución del nivel de conciencia

¿Consciente? C: CirculaciónEvaluar la vía aérea¿Abierta y segura?

¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?

Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea

Frec. respiratoriaVolumen tidal

Trabajo respiratorioOxigenación

OxigenarAsistir la ventilación Evaluar la circulación

Frec. cardíacaTensión arterial

Pulsos p/dPerfusión periférica

Precarga

Acceso vascularLíquidos

Inotrópicos

Valoración de la circulación

Tensiónarterial

Postcarga

Precarga

Contractilidad

Volumenlatido

Frecuenciacardíaca

Resistenciasperiféricas

Gastocardíaco

Pueden medirse

Pueden estimarse de forma subjetiva

Pulsos periféricosy centrales

Perfusiónperiférica

Tensión arterial según la edad

EdadTA sistólica

(normal) mmHgTA sistólica

(lower limit) mmHg

0 –1 mes 60 50-60

1 – 12 meses 80 70

1 – 10 años 90 + (2 x edad) 70 + (2 x edad)

> 10 años 120 90

Respuesta sistémica al shockhemorrágico

< 25 % 25 - 40 % > 40 %____________________________________________FC Taquicardia Taquicardia Taquicardia

BradicardiaPA Normal Normal o Disminuida

disminuida

Pulso Normal Débil Muy débil

/ débil

SNC Agitación Letargia Coma

Piel Fría, pálida Fría, Fría, pálida marmorataTRC TRC

Perfusión periférica

Perfusión cutánea

• Color: – Moteado– Pálido– Cianosis periférica– Rash

• Línea de Temperatura

Volumen de pulso

• Difícil de palpar• Comparar pulsos

centrales con periféricos• Refleja el volumen latido• El pulso periférico

disminuye antes que el central

Pre-carga

• Pulsación venosa yugular

• Borde hepático

• Auscultación pulmonar

Perfusión cerebral

Evaluar el nivel de respuesta: DespiertoAdormilado / Inquieto / IrritableEscasa interacción con los padresAusencia de respuesta a estímulos dolorosos= Coma

¿Situación descompensada?

• Hipotensión• Taquicardia progresiva• Bradicardia

• Disminución del nivel de conciencia

¿Consciente?

D: DiscapacidadEvaluar la vía aérea¿Abierta y segura?

¿Tiene riesgo?¿Obstrucción?

Evaluar la respiraciónEstabilizar y abrir la vía aérea

Frec. respiratoriaVolumen tidal

Trabajo respiratorioOxigenación

OxigenarAsistir la ventilación

Evaluar la circulación

Frec. cardíacaTensión arterial

Pulsos p/dPerfusión periférica

Precarga

Acceso vascularLíquidos

Inotrópicos

¿Estado mental?A: AlertaV: VozP: DolorU: Sin respuesta

Escala del coma de Glasgow (pediátrica)Componente Mejor respuesta PuntosOcular No apertura

Apertura al dolorAl hablarleApertura espontánea

1234

Verbal Sin respuestaInconsolable, agitadoConsolable, quejidosLlora, interacción inapropiadaOrientado a los sonidos, interactúa

12345

Motor Sin respuestaExtensión al dolorFlexión al dolorRetirada del dolorLocaliza el dolorObedece órdenes

123456

8 ó menos: Daño cerebral severo. Más fiable en el momento del ingreso

Puntuación de trauma revisada (RTS)Parámetro clínico Categorías Puntos

Frecuencia respiratoria(rpm)

10-2425-35>35<100

43210

Tensión arterial sistólica >9070-8950-69<500

43210

Escala de coma de Glasgow

14-1511-138-105-73-4

43210

¿Qué es el triage?

• Metodología de asistencia inicial en catástrofes• … o cualquier situación en la que las

“necesidades” superan a los “recursos”• Clasificación – Priorización – Filtro• Criterios pronósticos vs. gravedad• Proceso rápido, práctico y dinámico

Objetivos del triage

• Clasificar rápido: Urgencia y múltiplesvíctimas

• Seleccionar bien: Riesgo de clasificación“excesiva” o bien “insuficiente”

• Asignar y distribuir los recursos segúnprioridades

• Ser justos: Máximo beneficio para las máximaspersonas

Métodos de triage• START (simple triage assessment and rapid transport)

• Francés (Noto-Huguenard)

• Mettag

• OTAN

• Pediátricos:– JumpStart

– Pediatric triage tape

– Australian CareFlight

– Pediatric Assessment triangle

Tarjetas de triage

• Alta prioridad de tratamiento o transporte

• Prioridad media

• Baja prioridad

• “Muertos” o expectante

Tarjetas del sistema Mettag

• Muerto o irrecuperable

• Precisa cuidados de forma inmediata (muy urgente y muy recuperable)

• Precisa hospitalización, pero no urgente

• No necesita hospital

Sistema START (adultos)

Sistema Noto-Huguenard

• Peligro de muerte(Urgencias absolutas)– Extrema urgencia– Primera urgencia

• No peligro de muerte(Urgencias relativas)– Segunda urgencia– Tercera urgencia– Lisiados

- Asfixia

- Hemorragia grave

- Politraumatismo

- Trauma craneal (coma)

- Shock

- Grandes quemados

- Fracturas de extremidades

- Heridas sin pérdida de sustancia

- TCE sin coma

- Quemaduras <15% SC

TraumatismosNiños vs. Adultos

• Mayor % de TCE• Obstrucción de la vía aérea• Menos fracturas pero más lesiones internas• Sensibilidad a hipotermia• Riesgo de hipovolemia• Trauma psíquico

Sistema JumpSTART

• Creado para clasificar niños en accidentes con múltiples víctimas

• Adapta una herramienta existente para su uso en niños.

• Utiliza puntos de decisión que son útiles para niñosde todas las edades.

• Reduce los riesgos de sobre e infra triage en niños.• Completa el triage de la mayoría de los pacientes

en 15 seg/paciente.

Algoritmo del Sistema Jump Start¿Puede Caminar???

NEGRO = MuertoROJO = ImmediatoAMARILLO = IntermedioVERDE = Menor/Ambulatorio¿Respiracion Espontánea?

NO

Abrir Vias Aéreas

¿Respiración Espontánea?

SI

Inmediato

NO

Muerto

SI

¿Pulso Radial?

SI

15 Seg.Respiración Boca-mascarilla

¿Respiración Espontánea?

SI

InmediatoNO

Muerto

NO

Frecuencia Respiratoria

< 15/min o

> 45/mino irregular

Inmediato

15 - 45/ min,regular

¿PulsoRadial?

NO

Inmediato

SI

Evaluar Estado MemtalAVPU

IntermedioInmediato

AVP (apropiado)

P (inapropiado)U

MENOR

SI

FRECUENCIARESPIRATORIA

PERFUSION

¿CAMINA?

¿RESPIRA?

ESTADOMENTAL

MINIMOTRIAGE

SECUNDARIO

NO

APERTURA VIA AEREA. CONTROL CERVICAL

INMEDIATO

VENTILA

PEDIATRICO

ADULTO

5 RESPIRACIONESDE RESCATE FALLECIDO

SIN PULSO CENTRALCON PULSO CENTRAL

NO VENTILA

NO VENTILA

INMEDIATO

SI VENTILA

>30 ADULTOS

<15 o >45 PEDIATRICOSINMEDIATO

R.Cap > 2 sg. (ADULTOS)

NO PULSO PERIFERICO,FACTORES DISTRACTORES, CALIDAD PULSO CENTRAL (PEDIATRICOS)

INMEDIATO

<30 ADULTOS15-45 PEDIAT

SI

NO OBEDECE ÓRDENES

(ADULTOS)

NO PULSO PALPABLE (PEDIATRICOS)

“P” INAPROPIADO o “U”

(PEDIATRICOS)

NO PULSO PALPABLE (PEDIATRICOS) INMEDIATO

DIFERIDOOBEDECE ÓRDENES (ADULTOS)

“A”, “V” o “P” APROPIADO (PEDIATRICOS)

Algoritmocombinado

START-JumpStart

Clasificación de trauma pediátricoprehospitalario (Sao Paulo)

• Basado en: – Estado fisiológico / Mecanismo del trauma / Lesiones anatómicas

• Categorías:– LEVE: Heridas o abrasiones aisladas, mordeduras, signos vitales

estables, sin alteración del nivel de conciencia, fractura en mano o pie, mecanismo de trauma que sugiere transferencia de bajaenergía

– RIESGO POTENCIAL: Mecanismo que sugiere transferencia de altaenergía, fractura de pelvis, fémur y huesos largos, dolor cervical, sospecha de lesión medular o abdominal, obstrucción, amputación, neumotórax, trauma craneal leve

– SEVERO: Trauma multisistémico, disminución del nivel de conciencia, shock, afectación respiratoria

– INDETERMINADO: Se carece de información

De Campos Vieira S. Acta Cir Bras, 2006

Triage y asistencia secuencial

Lugar de atención Triage Asistencia

“Zona de impacto” Sí (1º) No

Puesto médico avanzado Sí (2º) Sí, SVA

Centro médico de evacuación

Sí (re-evaluación)

Sí + traslado

Centro receptor Sí (re-evaluación)

Cuidadosdefinitivos

Elección del “centro útil”: Indice de trauma pediátrico

Puntuación +2 +1 -1

Peso > 20 10-20 < 10

Vía aérea Normal Sostenible Inestable

Pulsos Central y periférico

Central No

Estado mental Alerta Obnubilado Coma

Heridas No Menores Mayores o penetrantes

Fracturas No Unica y cerrada Múltiples o abiertas

ITP < 8: Traslado a Centro de Trauma Pediátrico

Triage en Urgencias

• ¿Es necesario?• ¿Cuáles son su objetivos?• ¿Puede realizarse?• ¿Quién debe hacerlo?

Objetivos del triage en urgencias

• Evaluación rápida de todos los pacientes• Clasificación según niveles de prioridad• Iniciar inmediatamente las medidas de

soporte vital• Iniciar pronto los procedimientos

diagnósticos y terapéuticos• Mantener a los niños y sus familias en

calma y en un ambiente apropiado

Niveles de clasificación en urgencias

Clasificación Tiempo objetivo para el iniciodel tratamiento

Ejemplos

Crítico Inmediato y continuo(1-5 min)

Dificultad respiratoria, shock

Emergencia Menos de 30 min Abdomen agudo, fiebreneonatal

Urgente 30 a 60 min Laceración, contusión, fractura menor

Nota urgente 60 a 120 min Rash, abrasión,

No urgente Cuando sea posible Otalgia, retirada de puntos, resfriado

Galaz C. Rev Chil Pediatr 2005

Triage pediátrico canadiense

• I: Resucitación

• II: Emergencia

• III: Urgencia

• IV: Menos urgente

• V: Ninguna urgencia

Triage: Prioridad 1 de actuación(todo lo demás es prioridad 2)

Patologías Signos o síntomas

TCE o politraumaMordeduras de animalesIntoxicacionesQuemadurasHeridas, fracturas y laceracionesAbuso sexual, maltratoSíndromes bronquialesobstructivosDiarrea con sangre

Compromiso de la concienciaConvulsionesDificultad respiratoriaSangrado digestivoDeshidratación, vómitosDolor o irritabilidadFiebre >38º

T. Espera

P1: 5-15‘ P2: 20-120’

Medina J. Rev Pediatr 2005

Flujo de la atención en Urgencias

Admisión

Sala de Triage

ConsultaSala de espera

Sala de Críticos

P1 P2

Sala de curas

Ingreso

¿Para qué sirve el triage, segúnlos “usuarios” de urgencias?

Para saber lo enfermo que estás 17%Para determinar la gravedad del problema 18%Para decidir la urgencia con que precisasatención

51%

Para decirte el tiempo que vas a esperarpara ser atendido

5%

Para saber si es necesario el ingreso 9%R. Meek, Emerg Med Austral, 2005

¿Quién hace el triage?• El pediatra más experto• El Residente 4• El Residente 1• La enfermera• La auxiliar• El celador• El administrativo• El alumno