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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
El uso temprano de óxido nítrico inhalado ayuda a evitar elevados niveles de oxígeno suplementario
y previene potencialmente la progresión a IRH severa.
¿Cuándo detener la cascada?
En neonatos de término y pretérminocon Insuficiencia Respiratoria Hipóxica (IRH)
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
CONTENIDO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPÓXICA (IRH) EN NEONATOS
•Definición
•Epidemiología
•EvidenciaClínica
•Etiología
•Fisiopatología
•Oxigenaciónóptima
•Tratamiento
INOMAX®: ÓXIDO NÍTRICO INHALADO
•Mecanismodeacción
•Vasodilatadorselectivo
•Análisisdeevidencias
•Dosisyadministración
•Informacióndeseguridad
•Sistemasdesuministro
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA HIPÓXICA
(IRH) EN NEONATOS
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
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IRH: DEFINICIÓN
•Deficienciarelativadeoxígenoenlasangrearterialamenudoasociadaconunaventilacióninsuficiente.1
•Esta deficiencia puede ser ocasionada por una acidosis respiratoriaprogresivaymetabólicaysiguerepresentandoundesafíoenelmanejodealgunosreciénnacidos.2,3
1.WilliamsLJ,ShafferTH,GreenspanJS,etal.Inhalednitricoxidetherapyinnear-termortermneonatewithhypoxicrespiratoryfailure.NeonatalNetw.2004;23(1):5-13.2.LakshminrusimhaS.Thepulmonarycirculationinneonatalrespiratoryfailure.ClinPerinatol.2012;39(3):655-683.3.RudolphAM,YuanS.ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.JClinInvest.1966;45(3):399-411.
® Shutterstock
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IRH: EPIDEMIOLOGÍA
1.AngusDC,Linde-ZwirbleWT,ClermontG,etal.EpidemiologyofneonatalrespiratoryfailureintheUnitedStates.AmJRespirCritCareMed.2001;164:1154-1160.
AdaptadoconpermisodeAngusDC,etal.AmJRespirCritCareMed.2001;164:1154-1160.
900
800
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Porc
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je
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de
vent
ilaci
ón (P
or c
ada
100
naci
dos
vivo
s)
Peso al nacer (gramos)
Porcentaje de admisiones
en ventilación mecánica
Porcentajedel total de nacimientos
Tasa deventilación
Porcentaje de admisiones
en ventilación mecánica yde todos los nacimientos
Mientras el foco de IRH se encuentra típicamente en neonatos de pretérmino, parece que existetambiénproblema con los neonatos de término y cerca de término, como lo indica la gráfica delestudiodeAngus.MientraslaincidenciadeIRH,medidaporlanecesidaddeventilaciónmecánica,fuemayoreninfantesdepesobajoymuybajoalnacimientoenelestudioAngus,unatercerapartedelosbebésconIRHteníapesonormal(>2500g).DeahíquelaIRHnopuedeservistacomounproblemaexclusivodebebésprematurostempranos.1
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>2 EVENTOS DE DESATURACIÓN EN 12 HORAS
EVIDENCIA CLÍNICA DE HIPERTENSIÓN PULMONAR PRESISTENTE EN EL NEONATO (HPPN)
*El médico tratante debe atribuir los eventos de la desaturación a la Hipertensión Pulmonar Persistente del Neonato (HPPN) y no a los cambios en las enfermedades pulmonares o a la estrategia de ventilación.
1. INOMAX,Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2010.2.ClarkRH,KueserTJ,WalkerMW,etal;theClinicalInhaledNitricOxideResearchGroup.Low-dosenitricoxidetherapyforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn.NEnglJMed.2000;342(7):469-474.
Unainestabilidadclínicamarcadaenlaoxigenaciónapesardeltratamientooptimizadodelaenfermedadpulmonardelneonato.Inestabilidadclínicamarcadasedefinecomomásde2desaturaciones(SaO2<85%)ocurriendoenunperiodode12horas*2
Laoxigenacióndiferencialenáreaspreductalesypostductales(diferenciade5%ensaturacionespreductalesypostductalesporoximetríadepulsoogasesdesangrearterial)1
OXIGENACIÓN DIFERENCIALA
B
postductal
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1.ClarkRH;TheNear-TermRespiratoryFailureResearchGroup.Theepidemiologyofrespiratoryfailureinneonatesbornatanestimatedgestationalageof34weeksormore.JPerinatol.2005;25(4):251-257.2.WirbelauerJ,SpeerCP.Theroleofsurfactanttreatmentinpreterminfantsandtermnewbornswithacuterespiratorydistresssyndrome.JPerinatol.2009;29(suppl2):S18-S22.3. LakshminrusimhaS.Thepulmonarycirculationinneonatalrespiratoryfailure.ClinPerinatol.2012;39(3):655-683.
IRH: ETIOLOGÍA
HPPRNIdiopático1
Síndrome de Dificultad Respiratoria2
Síndrome de Aspiración de Meconio2
Neumonía/Sepsis2,3
Taquipnea Transitoria en el Neonato1
•Sinenfermedadpulmonarsubyacente
•Dañopulmonaragudo
•Deficienciaoinactivacióndesurfactante
•Edemapulmonar,pérdidadevolumen
•Obstruccióndevíasrespiratoriasconatrapamientodegas
•Inactivacióndesurfactante
•Neumonitis
•Infiltradosirregularesy/oaparienciadevidrioesmerilado
•Hipoxemiaehipotensiónsistémica•EstreptococosGrupoBuorganismosGram-negativos
•Pulmonesentreveradosconfluidoenlafisuramenor
•Levehipoxemia•Ocasionalmente,hipoxemiaprofunday/oprolongada
ImágnenescorteseiadeJonhP.Kinsella,MD,andStevenH.Abman,MD
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1.KinsellaJP.EarlyHumDev.2008:84:709-716.2.KinsellaJP,AbmanSH.JPediatr.1995;126:853-864.
IRH: FISIOPATOLOGÍA, LA TRÍADA CARDIOPULMONAR1,2
INTERACCIONES CARDIOPULMONARES2
Enfermedad pulmonar•Volumentidalaltoybajo•Atrapamientoaéreoohiperinflación
Enfermedad cardiaca•Disfunciónventricularizquierda•Aumentodelaposcargadelventrículoderecho
Enfermedad vascular pulmonar•Incrementoenlareactividaddeltonovascular•Disminucióndeldesarrollovascular(hipoplasiapulmonar)•Remodelaciónvascularhipertensiva
Cualquieraquesealaenfermedadespecífica,laIRHpuedeinvolucrarlassiguientes3areasdistintasperosuperpuestas:
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Resistencia Vascular Pulmonar
Resistencia Vascular del Sistema
Shunt derecha a izquierda en PDA o FO
Hipoxia, Hipercapnia, Acidosis•Altotonovascular•Reactividadalterada•Enfermedadestructural
•Hipovolemia
•SobrecargadepresiónenelVentrículoDerecho
•DisfuncióndelVentrículoIzquierdoVolúmenpulmonar
Comfort
DesviaciónIntrapulmonar
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Shunt intrapulmonar: Lasangrearterialpulmonarllegaalladopulmonarvenososinpasaratravésdelasáreasventiladasdelpulmón.
Shunt extrapulmonar: Elcambiodevíadederechaaizquierdadelasangreeludeelpulmónatravésdecanalesfetales(ductus arteriosusy/oforamen ovale).
Desbalance ventilación-perfusión (V/Q): Desbalance entre la ventilación y perfusión; hipoxia alveolar, mayor ventilación deespaciomuerto.
IRH: PATOFISIOLOGÍA1
1.KinnsellaJP.Inhalednitricoxideinthetermnewborn.EarlyHumDev.2008;84(11):709-716.
Ventrículo Derecho
AtrioDerecho
VentrículoIzquierdo
AtrioIzquierdo
RBC [Oxigenadas]
AtrioIzquierdo
AtrioIzquierdo
A los pulmones A los pulmones
Flujo de Sangre al Cuerpo
RBC [Desoxigenadas]
Foramen Oval
Ductus Arterius:Algo de sangre circunda los pulmones
Algo de sangre circunda los pulmones
RBC=Célularojadesangre.
AdaptadodeAschnerJL,FikeCD.NewDevelopmentsinthePathogenesisandManagementofNeonatalPulmonaryHypertension.In:BancalariE,PolinRA,eds.TheNewbornLungNeonatologyQuestionsandControversies.Philadelphia;Saunders:2008:242,Figura12-1.PropiedaddeIkaria,Inc.
SHUNT EXTRAPULMONAR
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1.CarloWA,DiFioreJM.Assessmentofpulmonaryfunction.In:MartinRJ,FanaroffAA,WalshMC,eds.FanaroffandMartin’sNeonatal-PerinatalMedicine:DiseasesoftheFetusandInfant.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2006:1087-1097.2.KinsellaJP.Inhalednitricoxideinthetermnewborn.EarlyHumDev.2008;84(11):709-716.
LA OXIGENACIÓN ÓPTIMA REQUIERE UNA VENTILACIÓN Y PERFUSIÓN BALANCEADA (V/Q)1,2
DESBALANCEADASubventilación con perfusión normal
•Pocaventilaciónapesardequelaperfusiónproducehipoxemia
•Derivaciónintrapulmonar
•Aunqueelpulmónestéperfundido,lahipoxemiapersistedebidoalabajaperfusión
DESBALANCEADASobreventilacióncon perfusión baja
•Laoxigenaciónseoptimizaconventilaciónyperfusiónadecuadas
•OcurreunbalanceV/Q
BALANCEADAVentilación/Perfusión (V/Q ~1)
Lahipoxemia puede resultar de unShunt Intrapulmonar, el cual puede sercausadoporperfusióncontinuadelpulmónconáreasnoventiladasoporundesequilibrioV⁄Q.
Eloxígenosuplementariopuedeamenudosuperarlahipoxemia-comoocurrecuandolaV⁄Qdecrece-perocuandoeldesequilibrioV⁄Qaumenta-comoocurreenlasobreventilación-laPaO2soloaumentalevemente.
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Presión
Volumen
Zona deSobredistensión
Zona de Desreclutamiento y Atelectasia
La sobredistención pulmonar resulta
en volutrauma
La hipoventilación pulmonar rompe las
superficies adhesivas
RECLUTAMIENTO PULMONAR ADECUADO: OPTIMIZAR EL VOLUMEN PULMONAR ES EL PRIMER PASOLa sobredistensión e inflado insuficiente contribuyen a una alta Resistencia Vascular Pulmonar (RVP)
Aunque optimizar el volumen pulmonar es el primer paso al reclutar el pulmón, se deben tomarprecauciones para lograr invertir la atelectasia sin causar sobredistensión. Los extremos de unasobredistenciónohipoventilacióndebenserevitados,dadoquealteraneltonoautonómicoeincrementanlaRVP.LosincrementosenlaRVPylapresiónarterialpulmonarasociadosconhiperinflaciónimpidenlaexpulsiónventricularderecha.Ademáspuedenocurrirlesionespulmonaresenlazonadesobredistensióncomoresultadodeedemaporacumulacióndefluidos,degradacióndesurfactante,altaexposiciónaloxígeno,ydesorganizaciónmecánica.Lareduccióndelvolumenpulmonarprecipitalahipoxiayestimulaelincrementodeltonovasomotorpor vasoconstricción pulmonar hipóxica. Además puede causar lesiones pulmonares, resultado deltraumadirectoalcerraryreexpandirrepetidamentelasvíasrespiratoriasylosalveolos,estimulacióndelarespuestainflamatoriapulmonar,inhibicióndesurfactante,asícomoefectosdehipoxemialocalysobreexpansióncompensatoriadelrestodelpulmónmientraséstese“encoge”.
1. FroeseAHigh-frecuencyocillatoryventilationforadultrespiratorydistresssyndrome:let’sgeitrightthistime!CritCareMed.1997;25(6):906-908.
FigurareimpresadeFroeseAB.CritCareMed.1997;25:906-908.Copyright2009,conpermisodeSocietyofCriticalCareMedicine.
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IRH: TRATAMIENTO1,2
Hay3componentesfisiopatológicosque jueganunpapel importanteenel desarrollo de la IRH: patolgías pulmonares, patologías de corazóny patologías vascular pulmonares, por lo que el tratamiento debe serapuntadoacorregireldesordensubyacente:
PULMÓN• Optimizarvolumenpulmonaryventilación
CORAZÓN• Aumentarlafuncióncardiacaypresiónsanguíneasistémica
ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR• BajarlaRVP• Mejorardesajusteventilación-perfusiónredirigiendosangrederegionespulmonaresmalventiladasoenfermasaespaciosdeairedistalesmejorventilados.
1.FroeseA.High-frequencyoscillatoryventiliationforadultrespiratorydistresssyndrome:let’sgetitrightthistime!CritCareMed.1997;25(6):906-908.2.KinsellaJP.Inhalednitricoxideinthetermnewborn.EarlyHumDev.2008:84:709-716.
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INOMAX® (ÓXIDO NÍTRICO PARA INHALACIÓN)
EN EL TRATAMIENTO DE LA IRH NEONATAL
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INDICACIÓNINOMAX®esunvasodilatadorque, juntoconapoyoventilatorioyotrosagentes adecuados, está indicado para el tratamiento de neonatos atérminoycasia término (>34semanasdegestación)con insuficienciarespiratoriahipóxicaconevidenciaclínicaoecográficadehipertensiónpulmonar,endondemejora laoxigenación y reduce lanecesidadparaoxigenacióndemembranaextracorpórea.
CONTRAINDICACIÓNINOMAX®nosedebeutilizareneltratamientodeneonatosquesesabedependendelcortocircuitodederechaaizquierdadelasangre.
1.INOMAX(packageinsert).Hampton,NJ:Ikaria,Inc;2013
INOMAX® EN EL TRATAMIENTO DE LA IRH NEONATAL
ES IMPORTANTE UTILIZAR TERAPIAS ADICIONALES , INCLUYENDO SISTEMAS DE VENTILACIÓN VALIDADOS CON EL
EQUIPO DE SUMINISTRO PARA INOMAX®.
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EliNOentraenelalveoloenconjuntoconoxígenoinspirado.LasmoléculasdeNOsedifundenenelmúsculolisovascularadyacentealasarteriolaspulmonaresdondeactivanGuanilatoCiclasasoluble(sGC).DebidoaquelosefectosvasodilatadoresdelNOselimitanalaarteriolasadyacentesalosalveolosdondehapenetrado,esunvasodilatadorpulmonarselectivosinelriesgodehipotensiónsistémica.
EL ÓXIDO NÍTRICO INHALADO DILATA DE FORMA SELECTIVA LA VASCULATURA PULMONAR
MECANISMO DE ACCIÓN DE INOMAX® 1,2
1.WesselDL,AdatiaI.Clinicalapplicationsofinhalednitricoxideinchildrenwithpulmonaryhypertension.In:IgnarroL,MuradF,eds.AdvancesinPharmacology:NitricOxide:Biochemistry,MolecularBiology,andTherapeuticImplications.Vol34.NewYork,NY:AcademicPress;1995:425-498.2.INOMAX.Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2010.
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INOMAX® DISMINUYE EL DESAJUSTE V/Q REDUCIENDO LA RVP1-3
1. RossaintR,FalkeKJ,LopezF,etal.Inhalednitricoxidefortheadultrespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed.1993;328(6):399-405.2.GerlachH,RossaintR,PappertD,etal.Time-courseanddose-responseofnitricoxideinhalationforsystemicoxygenationandpulmonaryhypertensioninpatientswithadultrespiratorydistresssyndrome.EurJClinInvest.1993;23(8):499-502.3.AbmanSH,GriebelJL,ParkerDK,SchmidtJM,SwantonD,KinsellaJP.Acuteeffectsofinhalednitricoxideinchildrenwithseverehypoxemicrespiratoryfailure.JPediatr.1994;124(6):881-888.
INOMAX® DILATA DE FORMA SELECTIVA LA VASCULATURA PULMONAR
•Disminuyelapresiónpulmonar
•AumentaelflujodePaO2ysangreenregionesmejorventiladas
•Mejoralaoxigenación
•LaMejoralarelaciónV/QenIRHneonatal
UN INFLADO INSUFICIENTE CREA DESAJUSTE V/Q1
Porción subventilada del pulmón
•DisminucióndelaPaO2
•Incrementoenlapresiónarterialpulmonarydisminucióndelflujosanguíneo
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INOMAX®, VASODILATADOR SELECTIVO
LA INHALACIÓN DE INOMAX® OFRECE ACTIVIDAD SELECTIVA
• ElúnicofármacoaprobadoporlaFDAquedilatadeformaselectivalavasculaturapulmonar1
• Entregadirigidaalacamapulmonar
LA INHALACIÓN DE INOMAX® OFRECE UN INICIO RÁPIDO
• Respuestasclínicasobservadasen30minutos1
LA INHALACIÓN DE INOMAX® OFRECE UNA ELIMINACIÓN RÁPIDA
• Lainactivaciónrápidaporhemoglobinaminimizalosefectossistémicos1,2
• Elnitrato,elmetabolitopredominantedeóxidonítrico,seeliminarápidamenorlosriñones1
1.INOMAX.Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2010.2.SteudelW,HurfordWE,ZapolWM.Inhalednitricoxide:Basicbiologyandclinicalapplications. Anesthesiology. 1999;91(4):1090-1121.
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IRH(INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA HIPÓXICA)MEDICIÓN DE GRAVEDAD
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IRH: MEDICIÓN DE GRAVEDAD: INDICE DE OXIGENACIÓN1,2
ElÍndicedeOxigenacíon(I0)esunindicadorconfiableparaevaluarlagravedaddelaenfermedadenneonatosdetérminoypretérminoconIRH.
Comparaelniveldelsoporteventilatorio(FiO2)ylaPresiónMediadelasVíasRespiratorias(MAP)conlosnivelesresultantesdeloxígenoarterialsistémico.
LaseveridaddelaIRHpuedesercatalogadaen4gruposbásicos:LEVE, MODERADA, SEVERA Y MUY SEVERA.3
FiO2xMAPx100
PaO2postductalIO =
Ejemplo: IO = (0.60x15x100)/50= 18
1.TrachselD,McCrindleBW,NakagawaS,etal.Oxygenationindexpredictsoutcomeinchildrenwithacutehypoxemicrespiratoryfailure.AmJRespirCritCareMed.2005;172(2):206-211.2.INOMAX[packageinsert].Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2013.3.GolombekSG,YoungJN.Efficacyofinhalednitricoxideforhypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsbybaselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinicaltrials.ClinTher.2010;32(5):939-948.
NIVELES DE GRAVEDAD DE IRH POR INDICE DE OXIGENACIÓN (IO)
0 15 25 40(IO)
LEVE MODERADA SEVERA MUY SEVERA
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•El grupo de infantes con IRHMUY SEVERA (≥40) ha sido tradicionalmentecandidato para oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO); sinembargo, los infantes con 10≤25 se pueden beneficiar con el inicio de unaterapiatempranaconiNOyevitareventossubsecuentesasícomoterapiaconECMO1,2
•La intervencióny tratamiento tempranode lahipertensiónpulmonarpuedeayudaraprevenirlaHipoxiaSevera3,4
•LaintervencióntempranaconiNOayudaaevitarelevadosnivelesdeoxígenoyprevienepotencialmentelaprogresiónaIRHsevera2
¿CUÁL ES EL “MOMENTO CORRECTO” PARA INICIAR LA TEREPIA CON INOMAX®?
0 15 25 40
LEVE MODERADA SEVERA MUY SEVERA
INICIO DE TERAPIA TEMPRANA = BENEFICIO PARA EL PACIENTE
DETENGA LA CASCADA...INICIANDO TERAPIA TEMPRANA CON INOMAX® UNA VEZ CONFIRMADA HIPERTENSION PULMONAR
1.GolombekSG,YoungJN.Efficacyofinhalednitricoxideforhypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsbybaselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinicaltrials.ClinTher.2010;32(5):939-948.2. GonzálezA,FabresJ,D’ApremontI,etal.Randomizedcontrolledtrialofearlycomparedwithdelayeduseofinhalednitricoxideinnewbornswithamoderaterespiratoryfailureandpulmonaryhypertension.JPerinatol.2010;30:420-424.3.PuthiyachirakkalM,MhannaMJ.Pathophysiology,management,andoutcomeofpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn;aclinicalreview.FronPediatr.2013;1(23):1-6.4.KeszlerM,AbubakarKM.RespiratorySystem.In:ElzoukiAY,HarfiHA,NazerHM,etal,eds,TextbookofClinicalPediatrics.2nded.NewYork,NY:Springer-VerlagBerlinHeidelberg;2012”195-216.
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INOMAX® (ÓXIDO NÍTRICO PARA INHALACIÓN)
ANÁLISIS DE EVIDENCIA CLÍNICA
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ESTUDIOS FASE III DE INOMAX® PARA IRH NEONATAL
CINRGI1,2 NINOS2,3 I-NO/PPHN2,4
Objetivo ReducirlanecesidaddeECMO
Reducirmortandady/olanecesidaddeECMO
Reducirlaincidenciademuerte,ECMO,lesiónneurológica,odisplasiabroncopulmonar(BPD)
Diseño 186infantesatérmino/cercadetérmino(>34semanas)conHRFyPPHN
235infantesatérmino/cercadetérmino(≥34semanas)conHRFyPPHN
155infantesatérmino*(≥37semanas)conHRFyPPHN
*Pruebadetenidadebidoareclutamientolento
Dosis de iNO
20ppm,destetadosa5ppm
5,20,u80ppm
1.ClarkRH,etal.NEnglJMed.2000;342:469-474.2.INOMAX[packageinsert].Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2013.3.TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup.NEnglJMed.1997;336:597-604.4.DavidsonD,etal.Pediatrics.1998;101:325-334.
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1. INOMAX[packageinsert].Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2010.
CINRGI: RESULTADOS DE EFICACIA1
60
50
40
30
20
10
0
Even
tos
(%)
Muerte y/o ECMO
Muerte ECMOa
58
33p<0.001
N=186 57
31
63
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60-59.5
-23
Cam
bio
a lo
s 30
min
utos
desd
e la
líne
a ba
se
PAO2 - PAO2 (A-a gradiente)
N=168
INOMAX®Placebo
RESULTADO PRIMARIO: REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA EN LA MORTALIDAD Y⁄O ECMO
EninfantestratadosconINOMAX®hubounareducciónsignificativaenECMOcomparadoconlosinfantesdelgrupodecontrol(31%vs57%,P<0.001).
RESULTADO SECUNDARIO: MEJORA SIGNIFICATIVA EN LA OXIGENACIÓN
DespuésdelaadministracióndeINOMAX®,hubounadisminuciónsigificativamentemayorenelgradientedeoxigenaciónalveolar⁄arterialcomparadoconinfantesenelgrupodecontrol(P<0.001).
a Resultado primario.
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1.INOMAX,Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2010.
CINRGI: ANÁLISIS RETROSPECTIVO
EltiempoenterapiadeoxígenomostradoenunanálisisKaplan-MeierdedatosretrospectivosdelestudioCINRGIfaseIII.Lamediadetiempoconoxígenosedefinecomoeldíaendondeel50%delospacientesdejaronlaterapiaconoxígeno.Lospacientesquemurieronorecibieronoxigenacióndemembranaextracorpórea fueronexcluídos.La longitudtotalde laestanciaenelhospitalnofuediferenteentregruposdeestudio.CINRGInotuvolapotenciasuficienteparamostrarsignificanciaenelpuntofinal.
INOMAX® ACORTA LA MEDIA DE TIEMPO EN TERAPIA DE OXÍGENO (17 VS 34 DÍAS)1
Ventilación + INOMAX® (n=110)Ventilación (n=102)
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1.INOMAX[packageinsert].Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2010. 2. TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup.NEnglJMed.1997;336(9):597-604.
NINOS: RESULTADOS DE EFICACIA1,2
80
60
40
20
0
Even
tos
(%)
Muerte y/o ECMOa
Muerte ECMO
64
46
p=0.014
N=235
55
39
17 14
p=0.60
p=0.006
PAO2 - PAO2 (A-a gradiente)
RESULTADO PRIMARIO:REDUCCIÓN SIGNIFICANTE EN LA MORTALIDAD Y⁄O ECMO
EnNINOS,hubounareducciónsignificativaenmuertey/oECMOeninfantestratadosconINOMAX®,comparadoconinfantescontrolados(46%vs64%,P=0.006).EstasignificanciafuemanejadamediantelareduccióndeECMO.LaincidenciadesolomuertefuemenorenlospacientesINOMAX®,peronorepresentósignificaciaestadística.1
Cam
bios
a lo
s 30
min
utos
de
sde
la L
ínea
Bas
al
0
-10
-20
-30
-40
-50
-60
-60
-6.7
p<0.001 RESULTADO SECUNDARIO: MEJORA SIGNIFICATIVA EN LA OXIGENACIÓN
DespuésdelaadministracióndeINOMAX®,hubounadisminuciónnotablementemayorenlagradientedeoxigenaciónalveolar/arterial,comparadoconlosinfantesenelgrupodecontrol(P<0.001).2
INOMAX®Placebo
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
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I-NO/PPHN: RESULTADOS DE EFICACIA
RESULTADO PRIMARIO:
1.DavidsonD,BarefieldES,KattwinkelJ,etal.Inhalednitricoxidefortheearlytreatmentofpersistentpulmonaryhypertensionofthetermnewborn:arandomized,double-masked,placebo-controlled,dose-response,multicenterstudy.Pediatrics.1998;101(3):325-334.
Laincidenciademuertey/oECMOfuemenorparalasdosisdeNO(29%)comparadoconelgrupodecontrol(39%),peroestadiferencianofueestadísticamentesignificativa(P=0.25).
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Even
tos
(%)
Muerte <28 días
ECMO Muerte y/oECMO
2
8
2
N=155 39
29
34
22
(NS)
(NS)(NS)
INOMAX®Placebo
26
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
RESULTADOS DE SEGURIDAD DE ESTUDIOS FASE III1-4
•Mortalidadcombinadaenlosestudiosagrupados: placebo(11%);INOMAX®(9%)
•Enel estudioNINOS, losgruposde tratamiento fueronsimilaresconrespecto a la incidencia y gravedad de hemorragia intracraneal,hemorragia Grado IV, leucomalacia periventricular, infarto cerebral,ataques requiriendo terapia anticonvulsiva y hemorragia pulmonar ogastrointestinal
•EnelestudioCINRGI,losíndicesdeevento>5%ylosíndicesdeeventomayoresaplaceboincluyeronhipotensión,retiro,atelectasis,hematuria,hiperglicemia, sepsis, infección, estridor y celulitis. Ninguno fueestadísticamentesignificativo
•Enelestudio I-NO/PPHNcon laexcepcióndemetahemoglobinemiayniveleselevadosdeNO2inhalado,laincidenciadeeventosadversosfuesimilarentrelosgruposdecontrolyNO2
•Seguimientode6mesesenlosestudiosagrupados:INOMAX®(n=278);control(n=212)
•Nohaydiferenciasenladisminuciónpulmonarosecuelasneurológicas,oenlanecesidadderehospitalizaciónoserviciosmédicosespeciales
1.INOMAX.Hampton,NJ:Ikaria,Inc;2013.2.DavidsonD,BarefieldES,KattwinkelJ,etal.Inhalednitricoxidefortheearlytreatmentofpersistentpulmonary hypertension of the term newborn: a randomized, double-masked, placebo-controlled, dose-response,multicenter study. Pediatrics.1998;101(3):325-334.3. TheNeonatal InhaledNitricOxideStudyGroup. Inhalednitricoxide in full-termandnearly full-term infantswithhypoxicrespiratoryfailure.NEnglJMed.1997;336(9):597-604.4.ClarkRH,KueserTJ,WalkerMW,etal.Low-dosenitricoxidetherapyforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn.NEnglJMed.2000;342(7):469-474.
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
INOMAX® (ÓXIDO NÍTRICO PARA INHALACIÓN)
ESTUDIOS ADICIONALES PARA ABORDAR EL USO TEMPRANO DE
iNO EN NEONATOS CON IRH
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
ESTUDIOS ADICIONALES PARA ABORDAR EL USO TEMPRANO DE iNO EN NEONATOS CON IRH
•Konduri GG, Solimano A, Sokol GM, et al.Unensayocontroladode terapia temprana versus terapia estándar de óxido nítricoinhaladoen infantesneonatosde términoycercade términocon InsuficienciaRespiratoriaHipóxica.Pediatrics.2004;113(3pt1):559-564.
•Golombek SG, Young JN. Eficacia del óxido nítrico inhaladoInsuficiencia Respiratoria Hipóxica en infantes de términoy pretérmino tardío por gravedad basal de la enfermedad:un análisis agrupado de tres ensayos clínicos. Clin Ther.2010;32(5):939-948.
•González A, Fabres J, D’Apremont I, et al. EnsayoaleatorizadocontroladodelusotempranocomparadoconelusoretardadodeÓxidoNítrico inhalado en reciénnacidos son InsuficienciaRespiratoriaModeradaeHipertensiónPulmonar. JPerinatol.2010;30(6):420-424.
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
1.KonduriGG,etal.Pediatrics.2004;113(3pt1):559-564.
KONDURI, ET AL 2004: DISEÑO DEL ESTUDIO1
KONDURI ET AL 2004
Objetivo DeterminarsilaadministracióntempranadeiNOresultaenreducciónadicionaldelaincidenciadeECMOomuerte
Diseño Pruebaprospectiva,aleatoria,controlada,dobleciego,multicéntrico
Pacientes 299infantes(≥34semanasdegestación)confallarespiratoriaquenecesitabanventilaciónasistida
–IO≥15and<25(severidadleveamoderada)enFiO2≥0.80
Dosis iNOiniciadoadosisde5ppmodosissimulada–Dosisincrementadaa20ppmsielincrementoenPaO2erade≤20mmHg–LosinfantesdecualquieradelosgruposfueroncambiadosaiNOestándarsiIOseincrementabaa≥25
30
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
KONDURI, ET AL 2004: RESULTADO PRIMARIO1
1.KonduriGG,etal.Pediatrics.2004;113(3pt1):559-564.
Laincidenciaderesultadoprimarioobservadaenelgrupodecontrol(19.5%)esaproximadamentelamitaddelaincidenciaprevistaconbaseennuestrosdatospilotode1997.LamediadelIOalmomentodelreclutamientodelosinfantesdeestudiofuecercanoa20,yunafaltadeseparaciónclaraentrelosgruposdeiNOtempranosyestándarpuedehabercontribuidoalafaltadeefectodeltratamientoennuestroestudio.EliNOmejoralaoxigenaciónperonoreducelaincidenciadeECMO/mortalidadcuandoseiniciaenunIOde15a25comparadoconlainiciacióna>25enneonatosatérminoycasiatérminoconfallorespiratorio.
25
20
15
10
5
0
Porc
enta
je d
e Pa
cien
tes
n=149
19.5%(29/149)
16.7%(25/150)
n=150
P=0.53
LíneaBase
INOMAX® TempranoControl
RESULTADO PRIMARIO:Muerteparaeldía120oECMO.
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
1.KonduriGG,etal.Pediatrics.2004;113(3pt1):559-564.
KONDURI, ET AL 2004: RESULTADOS ADICIONALES1
•MásinfantesenelgrupodeiNOtempranotuvieronunincrementode>20mmHgenlaPaO2enrespuestaaliniciodelgasdeestudiocomparadoconelgrupodecontrol(P<0.001)
–73%deinfantesiNOtempranos
SELECCIONAR RESULTADOS SECUNDARIOS
Variable Grupo iNO Temprano (n=150)
Grupo Control (n=149) Valor P
Duracióndeadministracióndelgasdeestudio* 57±48horas 39±38horas <0.003
IniciodeterapiaestándardeiNO(IO≥25) 61(41%) 81(54%) <0.02
ProgresióndeIO>40 11(7%) 21(14%) 0.056
*Media±desviaciónestándar
KONDURI, ET AL 2004: SEGURIDAD1
•NingunodelosinfantesdeestudiofuedestetadoodescontinuadodeliNOdebidoanivelesdemetahemoglobinaoNO2elevados
• Un infante de iNO y 2 infantes de control desarrollaron hemorragiaintraventricularsevera(grado3-4)yleucomalaciaperiventricular
•Ocurrieronconvulsionesen14infantesiNO(9.4%)y11infantesdecontrol(7.4%)(P=0.68)
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
1.Kondurietal.JournPerinatol.2013;1-6.
KONDURI, ET AL 2013: DISEÑO DEL ESTUDIO1
KONDURI ET AL 2013
Objetivo Llevaracaboanálisisdedatosdesubgrupospost-hocdesdeelINORCTtempranoparaidentificarfactoresderiesgoparaECMO/muerteparalacohortedeestudio
Diseño Pruebaprospectiva,aleatoria,controlada,dedobleciego,multicéntrico
Pacientes 299infantes(≥34semanasdegestación)confallarespiratoriaquenecesitabanventilaciónasistida
–IO≥15and<25(severidadleveamoderada)enFiO2≥0.80
Dosis iNOiniciadoadosisde5ppmodosissimulada–Dosisincrementadaa20ppmsielincrementoenPaO2erade≤20mmHg–LosinfantesdecualquieradelosgruposfueroncambiadosaiNOestándarsiIOseincrementabaa≥25
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
1.KonduriGG,SokolGM,VanMeursKP,etal.Impactofearlysurfactantandinhalednitricoxidetherapiesonoutcomesinterm/latepretermneonateswithmoderatehypoxicrespiratoryfailure.JPerinatol.2013;33(12):944-949.
KONDURI, ET AL 2013: RIESGO DE ECMO/MUERTE POR IO AL MOMENTO DE REGISTRO1*
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
10.2%
n=88
n=62
*Análisis de subgrupos Post-hoc de los datos obtenidos prospectivamente de la prueba clínica aleatoria (RCT) de iNO temprano para identificar los factores asociados con ECMO/muerte y progresión de IRH.
Por
cent
aje
de R
iesg
o pa
ra E
CMO
o M
uert
e
25.8%
Elanálisisdesubgrupospost-hocde losdatosobtenidosprospectivamentefuellevadoacabodelapruebacontroladaaleatoria“TerapiadeÓxidoNítricoInhaladoTempranavsEstándar”identificóasociacionespertinentesalmanejodeIRHmoderadaenneonatosconIRHatérmino/casiatérmino(≥34semanasdegestación).Paraserinscritos,losneonatosnecesitabanunIOde≥15y<25endosgasesde sangrearterial (ABGs) cualesquiera. Losdosbrazosdel estudio original fueron “GrupoiNOtemprano”y“Grupocontrol”.GrupoiNOtemprano”delos150neonatosenestegrupo,todosrecibieron iNOal inscribirse.Parapropósitosdeestesegundoestudio,estegrupofuesubdivididoposteriormenteendosentidades:a)neonatosinscritosaunIO<20yb)neonatosinscritosaunIO≥20.LosinfantesdelgrupoaleatorizadodeiNOtempranoquerecibieroniNOaunIOde15a<20(9/88,10.2%)experimentaronunareducciónrelativade60%enECMO/muertecomparadosconinfantesiNOtempranoquerecibieroniNOaunIOde20-25(16/62,25.8%),P=0.02.1
REDUCCIÓN RELATIVA DE 60% EN ECMO/MUERTE
P= 0.02
INOMAX® Temprano IO=15 a <20 INOMAX® Temprano IO=20 a 25
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
1.KonduriGG,SokolGM,VanMeursKP,etal.Impactofearlysurfactantandinhalednitricoxidetherapiesonoutcomesinterm/latepretermneonateswithmoderatehypoxicrespiratoryfailure.JPerinatol.2013;33(12):944-949.
KONDURI, ET AL 2013: RIESGO DE ECMO/MUERTE POR ASIGNACIÓN DE TRATAMIENTO Y AL MOMENTO DE REGISTRO1*
0%
5%
10%
15%
20%
n=88
n=92
Rie
sgo
Por
cent
ual d
e EC
MO
o M
uert
e
P=0.16
10.2%
17.4%
*Análisis de subgrupos post-hoc de datos obtenidos prospectivamente del RCT de iNO temprano para identificar factores asociados con ECMO/muerte y progresión de IRH.
El grupo control era elegible para recibir iNO si la IRH progresaba a IO≥25.
ParainfantesinscritosconunIOde15a<20,larazóndeECMO/MuerteparaaquellosenelgrupoiNOtemprano(10.2%)fue41%másbajaqueparaloscontroles(17.4%);sinembargo,ladiferencianofueestadísticamentesignificativa(P=0.16).
REDUCCIÓN RELATIVA DE 41% EN ECMO/MUERTE
Control : IO=15 a <20 INOMAX® Temprano IO=15 a <20
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
1.KonduriGG,SokolGM,VanMeursKP,etal.Impactofearlysurfactantandinhalednitricoxidetherapiesonoutcomesinterm/latepretermneonateswithmoderatehypoxicrespiratoryfailure.JPerinatol.2013;33(12):944-949.2.GonzálezA,FabresJ,D’ApremontI,etal.Randomizedcontrolledtrialofearlycomparedwithdelayeduseofinhalednitricoxideinnewbornswithamoderaterespiratoryfailureandpulmonaryhypertension.JPerinatol.2010;30(6):420-424.
KONDURI, ET AL 2013: PROGRESIÓN DE IRH A UN IO DE >30*1,2
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
n=150
n=149 P=0.002
16.7%
32.2%
Rie
sgo
Por
cent
ual p
ara
Pro
gres
ión
a 1≥
30
*Análisis de subgrupos post-hoc de datos obtenidos prospectivamente del RCT de iNO temprano para identificar factores asociados con ECMO/muerte y progresión de HRF.
El grupo control era elegible para recibir iNO si HRF progresaba a IO≥25.
La gráfica compara el número de pacientes que progresaron a IO ≥30.Para todos los infantestratadosconiNOtempranoaIO15a25,laprogresióndeHRFaIO≥30ocurrióconmenorfrecuenciaqueen infantesdecontrol (iNO temprano,16.7%vscontrol,32.2%,P=0.002).Esta tendenciaessimilaraaquella vistaenelestudioGonzálezetalde2009,quemostrósignificativamentequemenosneonatosenelgrupoiNOtemprano(IO10a30),progresaronaunIOde40comparadosconelgrupodecontrol2.Además,elresultadocompuestodeIO≥30y/oECMO/muerte(iNOtemprano,25%vscontrol,38%,P=0.02)ocurrióconmenorfrecuenciaenelgrupoiNOtempranocomparadoconlosinfantesdecontrol.
REDUCCIÓN RELATIVA DE 48% EN PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
Control INOMAX® Temprano IO=15 a 20
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
1.GolombekSG,YoungJN.Efficacyofinhalednitricoxideforhypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsbybaselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinicaltrials.ClinTher.2010;32(5):939-948.
GOLOMBEK, ET AL: DISEÑO DEL ESTUDIO1
GOLOMBEK ET AL
Objetivo AnalizarlosefectosdeINOMAX®:
• Enmedidasdeoxigenación
• Alolargodeunrangodeestratosdegravedaddelaenfermedad
• Enladuracióndeventilaciónmecánica
Métodos • Unanálisisagrupadoretrospectivodetodoslossujetosrecibiendo20ppmdeóxidonítricoinhaladoenlosEstudiosFaseIIICINRGI,NINOS,eI-NO/PPHN
• Nohubocensurabasadosendiagnósticosubyacenteoencaracterísticasbasales
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
GOLOMBEK, ET AL: RESULTADOS DE OXIGENACIÓN1
INOMAX® MEJORA RÁPIDAMENTE LA OXIGENACIÓN (A LOS 30 MINUTOS)
1.GolombekSG,YoungJN.Efficacyofinhalednitricoxideforhypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsbybaselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinicaltrials.ClinTher.2010;32(5):939-948.
80
60
40
20
0
Cam
bios
en
la P
aO2 a
los
30
min
utos
mm
/ H
g
NINOS(n=227)
CINRGI(n=191)
INOT 01/02(n=75)
Todos los estudios(n=493)
8.9
60.3
18.014.2
38.6
54.9
19.1
54.6
p<0.001
p<0.046
p<0.001 p<0.001
LineaBase
Almejorarlaperfusión,INOMAX® ofreceunarespuestarápidaysostenidadelaoxigenación.Lasbarrasazulesrepresentanlaventilaciónmecánicasolamientrasquelasbarrasrojasrepresentanlaventilaciónmecánica+INOMAX®.
Encadaunodeestos3estudiosNDA-presentados,INOMAX®mejorósignificativamentelaPaO2alos30minutosvslaventilaciónmecánicasola.
Ventilación + INOMAX®Ventilación
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
GOLOMBEK, ET AL: RESULTADOS DE OXIGENACIÓN1
1.GolombekSG,YoungJN.Efficacyofinhalednitricoxideforhypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsbybaselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinicaltrials.ClinTher.2010;32(5):939-948.
LEVE MODERADA SEVERA MUY SEVERA
80
60
40
20
0
-20
-40
Cam
bio
en la
PaO
2 a lo
s 30
min
utos
sobr
e Li
nea
Bas
e de
IO, m
m H
g
≤15(n=40)
>15 to ≤25(n=91)
>25 to ≤40(n=170)
>40(n=186)
14.018.7
62.1
52.962.4
-23
18.3
45.2
p<0.001p=0.003p<0.001
p=0.004
LineaBaseIO
EsinteresanteelobservarqueexisteunbeneficiosimilarcuandoelanálisisincluyóreciénnacidosconIRHdeleveamoderada(IO≤25).EstosdatosindicanqueINOMAX®mejoralaoxigenaciónentodoslosnivelesdeseveridad(incluyendoleveymoderada)versussoloventilación.
INOMAX® MEJORA LA OXIGENACIÓN AUN EN NIVELES DE IRH LEVE A MODERADA
Ventilación + INOMAX®Ventilación
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
11Días 14Días
P=0.003
GOLOMBEK, ET AL: RESULTADO DE TIEMPO1
INOMAX® REDUCE LA MEDIA DE TIEMPO EN VENTILACIÓN MECÁNICA (11 vs 14 DÍAS)
1.GolombekSG,YoungJN.Efficacyofinhalednitricoxideforhypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsbybaselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinicaltrials.ClinTher.2010;32(5):939-948.
AquísemuestraunanálisisKaplan-Meier(ej.laprobabilidaddeserventiladoporsobretiempo)dedatosretrospectivosdetresestudioscontrolados:NINOS,CINRGIeI-NO/PPHN.AdicionandoINOMAX®seredujolamediadetiempoenventilación.Conestosdatosretrospectivos,alpuntodonde50%delospacientesfuerondadosdealtadelaterapia,lospacientesquerecibieronINOMAX®evitaron3díasdeventilación(11vs14días)(P=0.003).Los pacientes que murieron o recibieron oxigenación de membrana extracorpórea fueronexcluídosdelanálisis,comolainclusiónpodríamostrarsesgadofalsamentelosdatosafavordeplacebo.
Días en Ventilación Mecánica
Pro
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INOMAX® a 20 ppmPlacebo
40
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
1.GonzálezA,FabresJ,D’ApremontI,etal.Ensayoaleatorizadocontroladodelusotempranocomparadoconelusoretardadodeóxidonítricoinhaladoenreciénnacidossoninsuficienciarespiratoriamoderadaehipertensiónpulmonar.JPerinatol.2010;30(6):420-424.
GONZÁLEZ, ET AL: DISEÑO DEL ESTUDIO1
GONZÁLEZ ET AL
Objetivo EvaluarsiuntratamientotempranoconINOMAX®puedepreveniralosinfantesconinsuficienciarespiratoriamoderadadedesarrollarIRHsevera(IO≥40)
Diseño Estudioindependiente,prospectivo,aleatorizado,controlado,deetiquetaabierta
Pacientes 56infantesatérminoycasitérminoconIRHyPPHN(≥35semanasdegestación)–IOentre10y30(gravedadleveamoderada)
Dosis iNOiniciadoadosisde20ppm,destetadosa5ppm
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
EL USO TEMPRANO DE INOMAX® DISMINUYÓ DE FORMA SIGNIFICATIVA LA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR ENFERMEDAD SEVERA COMO SE MUESTRA EN EL PUNTO FINAL PRIMARIO, FALLA DE TRATAMIETO.• ElpuntofinalprimariofuelaFalladeTratamiento,definidocomounempeoramientoenelestatus
respiratoriodurantelasprimeras48horasbasadoenunincrementoenelIOde>40.• 17delos28(61%)infantescontroladosvs7delos28(25%)infantesrecibiendotratamientotemprano
deiNO(IOde10a30)desarrollaronunIO>40dentrode48horas(P<0.05).• LosinfantescontroladosquefallaronfueroncambiadosaiNOcuandoalcanzaronunIO>40.Seisde
estos17infantescontroladosfuerontratadosexitosamenteconiNO.• AquellosquenorespondieroniNOencualquieradelosgruposfueroncambiadosaiNOmásVentilación
OscilatoriadeAltaFrecuencia(HFOV).
GONZÁLEZ, ET AL: RESULTADOS DE FALLA DE TRATAMIENTO1
1. GonzálezA,FabresJ,D’ApremontI,etal.Randomizedcontrolledtrialofearlycomparedwithdelayeduseofinhalednitricoxideinnewbornswithamoderaterespiratoryfailureandpulmonaryhypertension.JPerinatol.2010;30(6):420-424.
INOMAX®Placebo
0
10
20
30
40
50
60
70
P< 0 . 0 5 2 5 %
6 1 %
n = 2 8
Placebo
iNOn = 2 8
Falla de Tratamiento (IO >40 en 48 horas)
Prc
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
GONZÁLEZ, ET AL: RESULTADOS EN INDICE DE OXIGENACIÓN IO1
1. GonzálezA,FabresJ,D’Apremont I,etal.Randomizedcontrolledtrialofearlycomparedwithdelayeduseof inhalednitricoxide innewbornswithamoderaterespiratoryfailureandpulmonaryhypertension.JPerinatol.2010;30(6):420-424.
LosinfantesquerecibierontratamientotempranoconINOMAX®tuvieronunaumentosignificativoenlaPaO2desdelalíneadebase(datosnoproporcionadoseneldocumento).EstocondujoaunadisminuciónsignificativaenIO.ElIOdisminuyóde22.2delalínebasea19.0alas4horas(P<0.05)ycontinuódisminuyendoeneltiempo.ElIOenlosniñosdelgrupocontrolsemantuvosignificativamentearribaduranteelperíododeestudio48horas(P<0.01).Como este estudio se realizó en lactantes con IRH de leve a moderada, los resultados sonconsistentesconel análisis retrospectivode losEstudiosFase III de INOMAX® realizadosporGolombeketal.
17 de los 28 infantes en control alcanzaron un io >40 y fueron cambiados a INOMAX®
Indi
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ón
LA TERAPIA TEMPRANA CON INOMAX® REDUJO SIGNIFICATIVAMENTE EL IO DE SOBRE TIEMPO EN INFANTES CON IRH DE LEVE A MODERADA
INOMAX® TempranoControl
Tiempo (horas)
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
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Los infantesquerecibieron tratamiento tempranocon INOMAX®estuvieronsignificativamentemenostiempoenterapiaconoxígeno:mediade11.5díasvs18díasparalosinfantesdelgrupodecontrol(P<0.03).Estofueconfirmadomedianteelanálisisdesupervivienciaconnecesidaddeterapiaconoxígeno,elcualfuesignificativamentedemayortiempoenelgrupodecontrol.
GONZÁLEZ, ET AL: DÍAS EN TERAPIA DE OXÍGENO1
1.GonzálezA,FabresJ,D’ApremontI,etal.Randomizedcontrolledtrialofearlycomparedwithdelayeduseofinhalednitricoxideinnewbornswithamoderaterespiratoryfailureandpulmonaryhypertension.JPerinatol.2010;30(6):420-424.
LA TERAPIA TEMPRANA CON INOMAX® REDUJO SIGNIFICATIVAMENTE LA MEDIA DE TIEMPO MEDIO EN TERAPIA CON OXÍGENO (11.5 DÍAS VS 18 DÍAS, P<0.03)
Grupo de INOMAX® TempranoGrupo Control
Grupo de INO tempranoGrupo de control
Días después del reclutamientoTramadesupervivienciarelativaalaprobabilidadderequerimientodeterapia
conoxígenodespuésdelreclutamientoenelestudio.
Adaptadaconpermisode:GonzálezA,etal.JPerinatol.2010;30(6):420-424.
Pro
babi
lidad
de
Req
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
•LospacientestratadosconINOMAX®nopresentaronnivelessangúineoselevadosdemetahemoglobinaoniveleselevadosdeNO2enelcircuitoventilatorio
•Laincidenciadeotrascomplicacionesneonatalescomotrastornosdesangrado y/o coagulación, hipotensión o infecciones no fue diferenteentrelosgrupos
GONZÁLEZ, ET AL: SEGURIDAD1
1.GonzálezA,FabresJ,D’ApremontI,etal.Randomizedcontrolledtrialofearlycomparedwithdelayeduseofinhalednitricoxideinnewbornswithamoderaterespiratoryfailureandpulmonaryhypertension.JPerinatol.2010;30(6):420-424.2.INOMAX.Hampton,NJ:Ikaria,Inc;2010.3.GolombekSG,YoungJN.Efficacyofinhalednitricoxideforhypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsbybaselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinicaltrials.ClinTher.2010;32(5):939-948.
EL USO TEMPRANO DE INOMAX® MEJORA LA OXIGENACIÓN•Agregandoperfusiónalaventilaciónaumentalaoxigenación2,3
•INOMAX®elevasignificativamentePaO2en30minutos2,3
BENEFICIA A LOS PACIENTES CON IRH LEVE A MODERADA•INOMAX®mejoralaoxigenaciónindependientedeIObasal*3
•INOMAX®acortaeltiempoenventilaciónmecánica3
COMPLEMENTA LAS ESTRATEGIAS DE VENTILACIÓN•LossistemasdeentregaINOMAX®soncompatiblesconlasestrategiasrespiratoriasdeventilaciónmecánicainvasivaynoinvasiva
INOMAX® EN ETAPAS TEMPRANAS DE IRH,CONCLUSIONES
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
INOMAX®
PUNTOS IMPORTANTES
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
•Dosisdeiniciorecomendada=20partespormillón(ppm)
•Reducirladosisa5ppmdentrodelasprimeras4a24horasdel iniciodeltratamiento,siemprequelaoxígenaciónarterialseaadecuadaaestadosisreducida
•CuandolaFiO2sea<0.60yPaO2sea>60,sepuedesuspendereltratamientodeformasegurasinohayunincrementoenlaFiO2>15%
•iNO debe sermantenido hasta 14 días o hasta que la desaturación deoxígeno subyacente haya sido resuelta y el neonato esté listo para serdestetadodelaterapiadeiNO
•LadesconecciónabruptadeiNOpuedellevaraHPderebote,aincrementarla presión arterial pulmonar y/o empeorar la oxigenación incluso enneonatossinrespuestaaparentealONporinhalación
•Para destetar iNO se debe reducir la concentración en varios pasos,deteniéndosevariashorasencadapasoparamonitorearporhipoxemia
•SiHPdereboteocurre,reinstaurarterapiaconiNOinmediatamente
INOMAX®: DOSIS Y ADMINISTRACIÓN1
INOMAX®: GUÍA PARA DESTETAR PACIENTES1
1.Dataonfile.Hampton,NJ:Ikaria,Inc.;2013.
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
CONTRAINDICACION:
INOMAX® no debe emplearse en el tratamiento de neonatos dependientes de corto circuito derecha a izquierda de la sangre.1
• Lametahemoglobinemiaesunefectocolateraldosis-dependientedeltratamientoconóxidonítricoinhalado.porlotanto,lasconcentracionesdemetahemoglobinadebenmonitorearsedurantelaadministracióndeINOMAX®.sedebetenerprecaucióncuandoseadministraINOMAX®conotrosfármacosquepuedenproducirmetahemoglobinemiasinimportarsuvíadeadministración1,2
• Eldióxidodenitrógeno(NO2)setransformarápidamenteenmezclasdegasesquecontienenóxidonítricoyoxígeno.ElNO2formadoporestavíapuedeproducirinflamaciónydañoenlasvíasaéreas1,2
• La suspensión abrupta de tratamiento con INOMAX® puede llevar aldeterioro de la PaO2 y aumentar la presión arterial pulmonar (PAP).TambiénpuedeocurrirdeteriorodelaoxigenaciónyelevacióndelaPAPenniñossinrespuestaaparentealóxidonítricoinhalado1,2
• SiocurreunefectoderebotesedebereinstalarlaterapiaconINOMAX®inmediatamente1
INOMAX®: INFORMACIÓN IMPORTANTE DE SEGURIDAD
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
1.InformaciónparapreescribirampliaINOMAXMÉXICO;20122.INOMAX®PrescribingInformation.Clinton,NJ:iNOTerappeutix;2013.
• Enpacientescondisfunciónventricularizquierdapreexistente,elóxidonítrico inhaladopuedeaumentar lapresióncapilarpulmonarencuña,producientoedemapulmonar1,2
• EltratamientoconINOMAX®deberámantenersedurante14díasohastaqueladesaturacióndeoxígenosubyacentesearesueltayelneonatoestélistoparaserdestetadodelaterapiaconINOMAX®2
• INOMAX®sedebeadministrarpormediodeunsistemaquenoproduzcaunageneraciónexcesivadeNO2yque monitoreeelNO,NO2yFiO2
1,2
• ElsuministrodeINOMAX®conlossistemasINOVENT®oINOMAX DSIR®debeserrevisadosolamenteporpersonalcapacitado1,2
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
Más que solo iNo...
INOMAX®: NIVELES DE METAHEMOGLOBINA
Durante la prueba INOT 01/02, los niveles de metahemoglobina en la línea base y durante laadministracióndeiNOfuerondeterminadosporhasta2díaseninfantesatérminoconPPHN.
Metahemoglobinemia(>7%)ocurrióen13pacientes,todosloscualeshabíanrecibidoiNOa80ppm;nohuboindicacióndemetahemoglobinemiaenpacientesalosqueselesadministróiNOa20ppmo5ppm.Cuandoesteniveldemetahemoglobinafuealcanzado,eltratamientofuedescontinuadooreducidopor20%hastaquelosnivelesdemetahemoglobinaestuvieronbajo7%.
En la prueba CINRGI, 2 pacientes (2%) fueron retirados del NO inhalado debido a niveles demetahemoglobina>4%adosisde20ppm.
Niv
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de
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(%)
Horas
1. INOMAX. Hampton, NJ: Ikaria, Inc.; 2010.
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LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
¿Cuándo detener la cascada?En neonatos con IRH...
INOMAX®: SISTEMAS DE SUMINISTRO
• Los equipos de suministro INOVENT® e INOMAX DSIR® inyectan unacantidad proporcional de óxido nítrico basado en el flujo del ventilador,asegurandolaentregadeunaconcentraciónconstantedeóxidonítricoatravésdelainspiracióndelpaciente.1
• Equipos confiables y seguros, desarrollados con tecnología de punta.LimitanlaproduccióndeNO2ymonitoreanefectivamenteNO,NO2yFiO2.
2
• Compatiblesconmétodosdeventilaciónmecánicainvasivayestrategiasrespiratoriasnoinvasivas,incluyendoCPAPycánulanasal.1
• Másde50sistemasdeventilaciónvalidadosporlaFDAparaelusoconlosequiposdesuministrodeINOMAX®.3
1.DiBlasiRMRRT-NPSFAARC,MyersTRRRT-NPS,HessDRPhDRRTFAARC.Evidence-BasedClinicalPtracticeGuideline:Inhalednitricoxideinfull-terminfantswithhypoxic,respiratoryfailure.RespirCare.2010;55)12):1717-1745.2.INOMAX®PrescribingInformation.Clinton,NJ:iNOTerappeutix;2013.3. Dataonfile(NANN)AudienceResponseSystemReport).Hampton,NJ:Ikaria,INC.;2011.
INOVENT® INOMAX DSIR®
CUADRO BÁSICO 531.328.0236
INOmax Total Care®
Más que solo iNO...
Servicio Integral de Óxido Nítrico 24/7 •Fármacoindicadoenneonatologíay
cardiología1
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•Acceso24/7aexpertosensoportetécnicoycapacitación
•AhoraenCuadroBásicoCLAVE531.328.02
FARMAGEN S.A. DE C.V. Avenida Jalisco No.180 1er. Piso • Col. Tacubaya • Del. Miguel Hidalgo • México, D.F., C.P. 11870
Tel. (52) 55 5294.7265 inoinfo@farmagen.com.mx
inomax.com.mx LITERATURA EXCLUSIVA DEL REPRESENTANTE MEDICO
1.InformaciónparaprescribirampliaINOMAXMEXICO;2009
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