Cuándo utilizar FIBRATOS en DIABETES MELLITUS TIPO 2 El aporte de la Epidemiología John E....

Cuándo utilizar Cuándo utilizar FIBRATOSFIBRATOS en en DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2

El aporte de la El aporte de la EpidemiologíaEpidemiología

John E. Feliciano Alfonso, MD, MScMaestría Epidemiología ClínicaMaestría Epidemiología Clínica

Docente División de Lípidos y Diabetes Docente División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Facultad de Medicina

Universidad Nacional de ColombiaUniversidad Nacional de Colombia

1

2

3

Aspectos básicos

Evidencia en monoterapia

Terapia combinada

JE Feliciano Alfonso

¿Cuáles son?

JE Feliciano Alfonso

ClofibratoClofibratoClofibratoClofibrato

EtofibratoEtofibratoEtofibratoEtofibrato

BezafibratoBezafibratoBezafibratoBezafibrato

GemfibrozilGemfibrozilGemfibrozilGemfibrozil

FenofibratoFenofibratoFenofibratoFenofibrato

CiprofibratoCiprofibratoCiprofibratoCiprofibrato

PPARs/

FIBRATOS: Mecanismo de acción

JE Feliciano 2007

FIBRATOS: Mecanismo de acción FIBRATOS: Mecanismo de acción FIBRATOS: Mecanismo de acción FIBRATOS: Mecanismo de acción

PPARPPAR RXRRXR

AcidoAcido

RetinoicoRetinoico

AcidoAcido

RetinoicoRetinoico

Transcripción de genes

Transcripción de genes

Síntesis proteinas

mRNA

Reducción del intercambio

entre LPRTG y LDL y HDL

-Reducción sintesis y

exportación de TG por el hígado

- Mayor producción

hepática de HDL

Agonista PPAR

JE Feliciano 2007

Apo CIII

LPL-1

Acetil CoA carboxilasa

Apo AI

Apo AII

ABC-A1

HDL pobres en colesterol

LDL pequeñas y densas

11

2233

Hipertrigliceridemia

cLDL

TG

cHDL

25-50%

10-15%

10-15%

Cambia el fenotipo a LDL´s + grandes y boyantes

Fibratos – Eficacia

Los FIBRATOS SON LA OPCION MAS

LOGICA¿Lo avala la

evidencia para disminuir ECV?

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2

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JE Feliciano Alfonso

Evidencia

Indicaciones

Aspectos básicos

Evidencia en monoterapia

Terapia combinada

Helsinki Heart Study

Diabetes Intervention Study (DIS)

Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS)

Cullen et al (1974)

Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes

Trial (FIELD)

St Mary´s, Ealing, Northwick Park Diabetes Cardiovascular

Disease Prevention Study (SENDCAP)

Bezafibrate Infaction Prevention Study (BIP)

Veterans Affairs High Density Lipoprotein Intervention Trial

(VA-HIT)

DM2

NO HAY CERTEZA DEL PAPEL DE LOS FIBRATOS SOBRE LA

PREVENCION DE LA ECV EN DM2

Colesterol Total 120-150 mg/dL

Triglicéridos 90-445 mg/dL

¿Cuáles son los efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular de fenofibrato en pacientes con DM2?

Qué se preguntó?

JE Feliciano Alfonso

FIELDFIELD: : FFenofibrate enofibrate IIntervention and ntervention and EEvent vent LLowering in owering in DDiabetesiabetes

Colesterol Total/HDL >4.0

Sin indicación clara para fibratos

Fenofibrato 200 mg/día

PlaceboAleatorización

Enfermedad coronariaEnfermedad coronaria

9795 pacientes (62 años + 22% IAM previo/ 63% H)9795 pacientes (62 años + 22% IAM previo/ 63% H)

5 años

CT 13%CT 13% cLDL 15% cLDL 15% TG 27%TG 27% cHDL 2% cHDL 2%

FIELDFIELD

17%17%

8%8%

200 mg/dL

200 mg/dL

META ANALISIS

- AUMENTAR EL PODER

- MEJORAR LA PRECISIÓN

- RESOLVER CONTROVERSIAS DE ESTUDIOS CONFLICTIVOS

Estudio (año) n n ♀ Edad Seguimiento Tratamiento Intervención

grupo Tto Control % ẋ años ẋ

Estudio (año) Razón de tasas de incidencia (Intervalo de Confianza del 95%) Muerte por Enf Coronaria Infarto al miocardio Apoplejia

0.72 (0.57-0.90)0.61 (0.41-0.91)

JE Feliciano Alfonso

Evidencia

ConclusionesLos fibratos presentan una tendencia a

disminuir enfermedad coronaria en DM2Esa tendencia es más pronunciada

cuando no existe “contaminación” por estatinas SIN EMBARGO,

Las estatinas han demostrado evidencia contundente de prevención de morbimortalidad

cardiovascular en DM2 (CARDS)ENTONCES,

El c HDL continua siendo un objetivo secundario, después del c LDL en DM2

¿Podría Riesgo residual en aquellos pacientes con DM2

bajo tto con estatina al adicionar un

fibrato?

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JE Feliciano Alfonso

Evidencia

Indicaciones

Aspectos básicos

Evidencia en monoterapia

Terapia combinada

HbA1c > ó = 7.5%

Colesterol HDL < 55m / < 50 h

¿Podría la adición de un fibrato a la terapia con estatinas reducir la morbimortalidad cardiovascular en

DM2 vs la monoterapia con estatina?

Qué se preguntó?

NEJM 1999 ; 341 : 410-8JE Feliciano Alfonso

ACCORDACCORD: : AAction to ction to CControl ontrol CCardiovascular ardiovascular RRisk in isk in DDiabetesiabetes

Colesterol LDL 60 a 180 mg/dL

Triglicéridos < 750 / 400

Fenofibrato 160 mg/día +

simva

Placebo + simvaAleatorización

Primer evento CVPrimer evento CV

5518 pacientes (62 años + 36.5% IAM previo/ 69% H)5518 pacientes (62 años + 36.5% IAM previo/ 69% H)

4.7 años

ACCORDACCORD

0.930.93

1.101.10

2.4% descontinuó2.4% descontinuó

1.1% descontinuó1.1% descontinuó

SIN DIFERENCIAS ERCTSIN DIFERENCIAS ERCT

GASTROINTESTINALES- Dolor abdominal

- Diarrea- Náusea- Vómito

Pueden ser litogénicos biliares.

Combinación con estatinas aumenta riesgo de rhabdomiólisis. (Gemfibrozil)

Dosis bajas – Vigilancia de CPK sérica.

EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS

FDA Sistema de reportes de efectos adversos 1999-2002

ACCORDACCORD

Gemfibrozil (LOPID): Tabletas de 600 y 900 mg

DOSIS MINIMA EFECTIVA = 900 mg/díaDOSIS MAXIMA RECOMENDADA = 1,500

mg/díaFenofibrato Retard (NORMOLIP RETARD): Tabletas de 200 mgDosis = 1 tableta al día

Ciprofibrato (HIPERLIPEN): Tabletas de 100 mg.Dosis = 100 - 200 mg/día

Bezafibrato (BEZALIP): Tabletas de 200 mg, RETARD = 400 mgDosis = 200 - 400 mg/día

PRESENTACIONPRESENTACION

JE Feliciano Alfonso

Evidencia

ConclusionesLa adición de fibratos a la terapia con

estatinas NO reduce la morbimortalidad CV en DM2 La terapia combinada fibrato+estatina

NO ES MEJOR que la monoterapia con estatinasSIN EMBARGO,

Es claro que debe considerarse su uso en situaciones TG > 400 mg/dL ó 1000 mg/dL

(URGENTE)Puede ser útil cuando en DM2 existe HiperTG y

c HDL bajo (FIELD post hoc)

Gracias por su atención

John.felicianoa@gmail.com

Aunque vaya por un valle tenebroso no tengo miedo a nada porque Tú estas commigo, tu voz y tu cayado me sostienen

Salmo 23,4