¿Cumplimos bien las historias clínicas?

Autores: Mahillo R, Lafuente G, Ramos J, Munuera PV, Melero G, Carmona A. UNIVERSIDAD DE SEVILLA

¿CUMPLIMENTAMOS BIEN LAS HISTORIAS CLÍNICAS?

METODOLOGÍA: • Estudio observacional descriptivo transversal retrospectivo a través de una revisión

cuantitativa, puntual, retrospectiva de las casi 30.000 HC existentes en el archivo del

ACP.

• Evaluamos 28 criterios explícitos (agrupados en 5 bloques), variables dicotómicas (SI/NO)

que deberían cumplimentarse en 330 HC, seleccionadas por muestreo aleatorio simple.

• Consideramos un nivel adecuado de cumplimentación cuando superan el 75%.

BIBLIOGRAFÍA: 1.Hospital de Cruces. Reglamento de uso de la Historia Clínica, 2009. Hospital de Cruces. Servicio Vasco de Salud. En Memoria del IV Premio a las

Mejores Prácticas Europeas en Materia de Protección de Datos. Madrid: Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid; 2009: 139-65.

2.Hutchinson A, Coster JE, Cooper KL, McIntocsh, Walters SJ, Bath PA, et al. Comparison of case note review methods for evaluating quality and

safety in health care. Health Technol Assess. 2010; 14(10):iii-iv, ix-x, 1-144.

3. Instituto de Información Sanitaria [Internet]. Sistema de Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud. Agencia de Calidad del Sistema

Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Política Social; 2010 [Consultado 20 jul 2011]. Disponible en:

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/HCDSNS_Castellano.pdf

4.Mahillo R. Evaluación de la calidad de las Historias Clínicas en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla [Trabajo Fin de Máster Oficial

“Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud”]. Sevilla : Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla; 2009.

5.Wikman P, Safont P, Merino J, Martínez A, Matarranz M, López E. Intervención para la mejora de la calidad de las historias clínicas en un Servicio de

Medicina Interna. Rev Clin Esp. 2009; 209(8): 391-5.

Variable Nombre abreviado Variable Nombre abreviado

1A FILIACIÓN 3D DIAGNÓSTICO SECUNDARIO

1B FECHA NACIMIENTO. 3E TRATAMIENTO

1C SEXO 3F FECHA ACTUACIÓN

1D 1ª CONSULTA 3G PODÓLOGO ACTUACIÓN

1E ENTIDAD FINANCIADORA 4A TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

2A MOTIVO CONSULTA

PACIENTE

4B AYUDA DIAGNÓSTICO

2B PROFESIÓN/ACTIVIDAD 4C DERIVADO

2C ANTECEDENTES

GENERALES

4D RX CALIDAD

2D ALERGIAS 4E RX IDENTIFICACIÓN

2E ANTECEDENTES

PODOLÓGICOS

4F EVOLUCIÓN IDENTIFICACIÓN

2F PODOLOGO RESPONSABLE 4G EVOLUCIÓN DETALLADA

3A SINTOMAS 5A TACHADURAS/CORRECCIONES

3B EXPLORACIÓN BÁSICA 5B ORDEN DOCUMENTOS

3C DIAGNÓSTICO PRINCIPAL 5C IDENTIFICACIÓN DOCUMENTOS

RESULTADOS DE CUMPLIMENTACIÓN

RESULTADOS DE CUMPLIMENTACIÓN POR

BLOQUES

CLASIFICACIÓN SEGÚN CUMPLIMENTACIÓN

Muy buenas Cumplimentación > 90%

Buenas Cumplimentación entre 75,1 - 90%

Mejorables Cumplimentación entre 50,1 - 75%

Mala Cumplimentación < 50%

INTRODUCCIÓN:En el Área Clínica de Podología (ACP) se realiza la docencia

práctica de la Titulación en Podología de la Universidad de

Sevilla, actividad que genera gran cantidad de información

clínica registrada fundamentalmente en las Historias

Clínicas (HC). Planteamos la revisión y análisis de los

registros como método para mejorar la calidad de la

asistencia sanitaria.

OBJETIVOS:1. Evaluar la calidad de las HC.

2. Analizar los motivos de las carencias detectadas.

3. Diseñar propuestas de mejora.

•El nivel medio de cumplimentación es del 76, 59%, desv.

típ: 16,03.

• El 57% de HC son consideradas buenas o muy buenas.

• Los criterios mejor valorados son los datos demográficos y

de filiación.

• Tienen niveles de cumplimentación mejorables datos tan

importantes como: sintomatología, diagnóstico, tratamiento

y podólogo responsable de la asistencia.

CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS:1.Mejorar el formato de HC.

2.Informar de los resultados a los usuarios habituales de la HC y realizar

actividades fomentando la implicación en las mejoras.

3. Mejorar el Manual de documentación clínica, realizar seguimiento y

establecer sistemas para estimular la cumplimentación adecuada.

4. Implantar un sistema de registro informatizado integrado con los

sistemas de gestión.

5. Crear grupos de trabajo para el avance en sistemas de codificación

diagnóstica aplicados a la Podología.

RESULTADOS: