View
215
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Chelo Villanueva FuentesUnitat de cures intensives
Barcelona, 14 de maig de 2013
Cures d’infermeria Malalts amb lesions cerebrals greus
Acadèmia de Ciències Mèdiques Sessió de neurotrama de la SOCMIC
Conceptes bàsics
Definició malalt neurocrític
Accident vascular cerebral (AVC)• Isquèmic• Hemorràgic• Traumàtic
Hemorràgia subaracnoidea (HSA)
Traumatisme craneo encefàlic (TCE)
Postoperats de patologia neurològica
Hemorràgia cerebral ( HC)
Tumors intra - extra cel·lulars
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Augment de la isquèmia
Vasoespasme
Hemorràgia intracranial
Complicacions (1)
IntervencionismeUnitats de cures crítiques
Hematoma intraparenquimatós
Multifactorial
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Disminució significativa del nivell de consciència
Risc de broncoaspiració
(Protecció de la via aèria a través de la intubació orotraqueal )
Complicacions (2)Problemes
La decisió d’intubar o no al malalt es fonamenta enl'observació del nivell de consciència i en la capacitatdel malalt per el maneig de les secrecions
Glasgow per sota de 8
Signes i símptomes
Necessitats bàsiques del malalt
Prevenció i detecció
Permeabilitat via aèria
Control hemodinàmic
Control neurològic
Tractament
Complicacions potencials
Problemes
Cures d’infermeria (1)Unitats de cures crítiques
A l’arribada del malalt a la UCI la infermera i el metgehan de treballar conjuntament amb l’objectiu de:
Verificar la permeabilitat de la via aèria
Valorar la situació hemodinàmica del malalt
Valoració neurològica / nivell de consciència
Control analítics: Glucèmia, Na+ i K+, ........
Cures d’infermeria (2)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Cures d’infermeria (3)
Via aèria Ventilació
Oxigenoteràpia per la correcció de l’hipoxèmia - Monitorització mitjançant oximetria per pols perifèric -
Tub de Guedel per evitar la caiguda de la llengua - Disminució del nivell de consciencia -
Intubació endotraqueal i aplicació de ventilació mecànica en cas de que elmalalt no conservi la respiració espontània
Extracció de gasos arterials - Valoració gasos en sang arterial: hipercapnia, Sat O2 >95%,PcO2 35-40
Aspiració de secrecions c/ 4 h - Prèvia hiperoxigenació FiO2 100% < 10 segons
VentilacióVia aèriaVia aèria
Ventilació
ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I
Xifres de referència les obtingudes en el moment de l'ingrés, qualsevolalteració significativa pot indicar canvis en la situació neurològica delmalalt
Cures d’infermeria (4)
Control hemodinàmic (1)
Freqüència respiratòria
Control hemodinàmic constant:
Freqüència cardíaca
Ritmo
Tensió arterial (monitorització invasiva)
PVC
Temperatura
Diüresis
ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I
Cures d’infermeria (5)
Control hemodinàmic (2)
Tensió arterial mantenir per sota de 185 / 110 mmHg. PAS < 90reposició amb volum o drogues vasoactives
Malalts amb hemorràgia intracranial la tensió arterial no had’augmentar per sobra dels valors de referència per risc deresagnat
Malalts amb isquèmia la TA no ha de disminuir per sota del valorsde referència
L’augment de la tensió arterial (TA) amb la disminució de lafreqüència cardíaca (FC) provoquen un augment de la pressióintracranial (PIC)
L’elevació de la temperatura provoca lesions de l’hipotàlem.Antitèrmics i mesures físiques per sobre de 37,5º
Control neurològic (1)
És fonamental realitzar un correcte examen físic neurològic en elmoment que el malalt ingressa amb la finalitat de determinar :
El nivell de consciència
Les reaccions pupil·lars
L’escala de Glasgow
La vigilància continua del malalt i la detecció precoç de variacions significativesde l’estat neurològic, ajudarà el metge a instaurar el tractament més adient iamb major rapidesa
La infermera en l’UCI desenvolupa un
paper fonamental en la vigilància continua del malalt neurològic
Cures d’infermeria (6)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Conscient: Respon immediatament a mínims estímuls externs
Desorientat: El malalt esta poc atent presentant dificultat per mantenir un pensament coherent
Obnubilitat: Indiferència els estímuls externs mantenint la resposta breument
Estuporos: El malalt no més desperta a estímuls externs importants i continus
Coma: L’estimulació enèrgica no produeix cap resposta nerviosa voluntària
Nivell de consciència
Control neurològic (2)
Cures d’infermeria (7)
En l’actualitat existeix un mètode no invasiu que permet conèixerel nivell de consciència de manera continua i objectiva.
Proporciona informació sobre el grau de sedació del malalt através de l'anàlisi de l’EEG
Es tracta d’un índex adimensional (que no té unitat de mesura)que es valora mitjançant una escala de 0 a 100. 0 equival a EEGpla i 100 a malalt completament despert
Bispectral Index TM (BIS)
Nivell de consciència
Control neurològic (3)
Cures d’infermeria (8)
L’activitat pupil·lar es valora en funció de:
La grandària pupil·lar
► Miosi o contracció
► Midriasi o dilatació
L’asimetria pupil·lar o anisocoria
La reactivitat pupil·lar
Control neurològic (4)
Cures d’infermeria (9)
La infermera durant l’estada del malalt mesura mitjançant l’escala deGlasgow la capacitat del malalt per realitzar tres proves de funcióneurològica:
► Obertura d’ulls
► Resposta motora
► Resposta verbal
La utilització de la escala de Glasgow per la valoració neurològica delmalalt permet obtenir una puntuació ( mínim 3 / màxim 15) que ésinversament proporcional a la previsió de mortalitat o incapacitat greu
Control neurològic (5)
Cures d’infermeria (10)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Monitorització invasiva (1)
La monitorització de la pressió intracranial (PIC) és una eina fonamental pel control neurològic (hemorràgies, hematomes, edema cerebral)
Els valors normals de la PIC oscil·len entre 0 i 10 mmHg
PIC (Pressió intracranial)
Cures d’infermeria (11)
Un augment de la PIC dificulta l’arribada d'oxigen al còrtex cerebral, valors per sobre de 20 avisarem al metge responsable
La PIC és el resultat de les pressions dels tres elements intracranials:
Vasos sanguinis
Teixit cerebral / encefàlic
Líquid cefaloraquidi
PIC (Pressió intracranial)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
Cures d’infermeria (12)
L’augment de la PIC provoca:
► Cefalees
► Vòmits
► Depressió respiratòria
► Disminució del nivell de consciència
► Deteriorament de la funció motora
Monitorització invasiva (2)
Sistemes de monitorització de la PIC:
Catèter de fibra òptica que s’implanta en el parènquima cerebral
► Avantatges:
• Fàcil implantació
• Tècnica no quirúrgica que es realitza en el box del malalt
• Menys risc d’infecció (tècnica menys invasiva)
► Inconvenients:
• No permet el drenatge de LCR
• No es pot recalibrar una vegada inserit
Catèter de fibra òptica que s’implanta en el ventricle i va acompanyat d’un mecanisme de drenatge del liquidi cefaloraquidi (LCR)
PIC (Pressió intracranial)Monitorització invasiva (3)
Cures d’infermeria (13)
V Curs d’infermeria en neurociències 2010
PIC (Pressió intracranial)
Monitorització invasiva (4)
Cures d’infermeria (14)
El lloc d’implantació depèn de la ubicació de la lesió, sempre en el hemisferi més afectat
La monitorització de la PIC permet detectar ràpidament canvis en la situació neurològica del malalt:
► Davant d’un valor negatiu, sempre s’ha d’avisar el metge responsable
► Davant d’un increment brusc de la PIC s’ha de descartar:
• Dolor, febre, sedació incorrecta o insuficient , hipoxèmia
• Hipercàpnia o hipocàpnia, hipertensió, convulsions, hiponatrèmia
• Mobilització del malalt ( higiene, canvis posturals), aspiracions de secrecions, proves
• Edema cerebral
Cures d’infermeria (15)Drenatges (1)
Recomanacions per a una correcta utilització
► Aplicar les mesures d’asèpsia adequades per evitar lacontaminació del LCR, ja que és una de lescomplicacions més comuns associada aquests tipus dedrenatges
► Valorar el punt d'inserció per identificar: alteracions en lapell circumdant, exsudats anòmals i fuites de LCR
► Assegurar la fixació del drenatge amb la finalitat d’evitarla sortida accidental
Sistema extern per la recol·lecció de LCR :
► Hemorràgia intracranial (HIC)
► Hidrocefàlia
► Tractament de la hipertensió intracranial
Cures d’infermeria (16)Drenatges (2)
Recomanacions per a una correcta utilització
► L’alçada de col·locació guarda una especialimportància ja que influeix directament en lapermeabilitat del drenatge i en el volum de LCR drenat
► L'aspecte normal del LCR és transparent com l’aigua,qualsevol canvi es un signe d’anormalitat
► Control horari del dèbit de LCR
► Només es pinçarà el drenatge el temps necessari perla realització d’activitats que impliquen mobilitzacionsde llarga durada o trasllats fora de la unitat
► Abans de recollir mostres de LCR per a cultiu o anàlisibioquímic es pinçarà el drenatge durant 30 minuts(obtenció de líquid recent)
ACTIVITAT CARDIOCIRCULATÒRIA I
Cures d’infermeria (17)
Altres controls
L'alteració considerable de la glicèmia empitjora el pronòstic
• Administrar insulina d’acord a la pauta establerta
Introductor
• Control de l'apòsit
• Coloració de l'extremitat inferior, temperatura i pols pedi
Control analític
• Na i KSensor PIC i drenatge ventricular
• Evitar el “acodamiento” del catèter i control de l'apòsit ( “exudado” )
Signes de sagnat secundaris al tractament (Hematúria i epitaxis)
Cures d’infermeria (18)
► Prevenir la formació de “trombos” mitjançant la utilització dedispositius que apliquen compressió intermitent en les EEII(contraindicació de l'ús d’heparina)
Trombosi (Èxtasi venós per immobilitat)
Infecció respiratòria (Intubació perllongada)► Aspiració asèptica de secrecions bronquials c/ 4 h
► Canvi de tubuladures i filtres humidificadors del respirador
Infecció urinària (Cateterisme vesical permanent)► Utilitzar sistemes tancats de recollida d’orina
Complicacions (1)
Estades perllongades
Cures d’infermeria (19)
► Alimentació precoç per evitar la desnutrició i la aparició de UPP.
► Evitar les nàusees, vòmits i retencions gàstriques per evitar unaugment de la PIC
Nutrició
Craniectomies descompressives► Evitar recolzar el cap en aquest costat
Aplicació d'ènemes de neteja
Postures fisiològiques amb la ajuda de coixins
Evitar compressió de la jugular
► Fixació del TOT
Complicacions (2)
Estades perllongades
Cures d’infermeria (20)
► Canvi d’equips d’infusió
► Cures asèptiques de punts d'inserció de catèters, drenatges i ferides
Bacterièmies
Broncoaspiració► Situar la capçalera del llit entre 30º i 40º
► Valoració de la disfàgia i possibles pneumònies per aspiració
Ulceres per pressió (Immobilitat) ► Canvis posturals
► Matalàs antiescares
Peu equí►Prevenció
►Col·locació de calçat específic (bambes)
Complicacions (3)
Estades perllongades
Comentaris (1)
Els signes i símptomes indicadors de l’estat neurològic són sensedubtes la base del seguiment i el control dels malalts amb lesionscerebral greus
La infermera en la unitat de cures intensives per la seva proximitat iinteracció continua amb el malalt és el professional idoni per ladetecció precoç del dèficit neurològic en la fase aguda
La infermeria en l'àmbit de les cures intensives a més delsconeixements sobre les necessitats bàsiques del malalt, ha de sercapaç no tan sol de detectar precoçment el deteriorament neurològicsinó d’aplicar les mesures específiques en relació a la prevenció decomplicacions i seqüeles
Recommended