View
248
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
1/67
db
2003
BronhoPneumopatia
Obstructiv Cronic(BPOC)
Drago Bumbcea
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
2/67
db
2003
Ce este BPOC?Ce este BPOC?Bronhopneumopatia obstructiv cronic(BPOC) este o boala caracterizat prinlimitarea fluxului aerian care este incompletreversibil.Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresiv i asociat cu un rspunsinflamator anormal al plmnilor la particulei gaze nocive.
Bronhopneumopatia obstructiv cronic(BPOC) este o boala caracterizat prinlimitarea fluxului aerian care este incompletreversibil.Limitarea fluxului aerian este de obicei
progresiv i asociat cu un rspunsinflamator anormal al plmnilor la particulei gaze nocive.
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
3/67
db
2003
Bronita Cronic
= tuse + expectoraie:n majoritatea zilelor
> 3 luni/an, > 2 ani consecutiv fr alt cauz
=
termen CLINIC util
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
4/67
db
2003
Emfizemul Pulmonar
= mrirea permanent a spaiilor aerienedistal de broniola terminal, cu distrucie
a pereilor
centroacinar (bronhiole respiratorii)
panacinar (ntregul acin)
= termen PATOLOGIC puin util n clinic
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
5/67
db
2003
Tipuri patologice de EP
Centroacinar Panacinar
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
6/67
db
2003
??
?
?
Factori de Risc
Gazd: deficitul de E1-
antitripsin hiperreactivitatea
bronic dezvoltarea
plmnului
Mediu (expuneri): fumul de tutun
pulberi i gazeocupaionale poluare casnic i
de exterior
infecii status socio-
economic
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
7/67
db
2003
Factori de Risc - Fumatul
Fumatul de igarete: factor de risc major (80-90%) relaie doz efect (PA) ali factori implicai (15-20% fac BPOC)
Fumatul de igri de foi, de pip: risc
mai mic
Fumatul pasiv ?
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
8/67
db
2003
Factori de Risc
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
9/67
db
2003
Factori de Risc
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
10/67
db
2003
Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Inflamaia pulmonar
Leziuni morfopatologiceBPOC
Mecanism reparator
Proteaze
Antiproteaze
Factori ai gazdei
Stres oxidativ
Antioxidani
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
11/67
db
2003
Celule inflamatorii n BPOC
Celule T CD8+
Elastaza neutrofilic CD68+
H&E
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
12/67
db
2003
Celule inflamatorii n sputa indus
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Normal Fumatori BPOC Astm
Mac
Neu
Eos
Limf
Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
13/67
db
2003
MMP, TIMPIL-6, IL-8, MCP-1
LTB4
TNFEIL-1F, IL-8, GRO-E
CD8+ T cell
MacrophageCigarette smoke
Pollutants
Oxidative stress
Viruses??
ProteasesOxidantsDefensinsIL-8, LTB4
Neutrophil elastase Neutrophil
Fibrogenic cytokineseg.TGFF , EGF
Fibroblastproliferation,mucin genes
Tissue damageRemodellingM
ucus hypersecretion
Epithelium
Eosinophil
(Acute)
?
TNFE
Bacteria
Neutrophil
Patogenia BPOC
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
14/67
db
2003
Morfopatologia BPOC
Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelormucoase
Bronsiolita cu o macrofagelor subepitelial si aneutrofilelor si celulelor T CD8+ intraepitelial+/-eozinofile in exacerbari
Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor
aeriene Emfizem: distructia peretilor alveolari simarirea spatiilor aeriene
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
15/67
db
2003
Fiziopatologie
Hipersecreie de mucus i disfuncie ciliar
Obstrucia fluxului de aer i hiperinflaie
Anomalii ale schimbului gazos Hipertensiune pulmonar i cord pulmonar
cronic (+ policitemie secundar)
Efecte sistemice (inflamaie sistemic idisfuncie muscular scheletic)
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
16/67
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
17/67
db
2003
Obstrucia fluxului de aer
rolul pierderii reculului elastic
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
18/67
db
2003
Hiperinflaie pulmonar
Cauze: Scderea reculului elastic (distrucie
alveolar) Colabarea precoce a broniilor n expir Component dinamic (efort inspirator
precoce)
Iniial la efort apoi n repaus
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
19/67
db
2003
Anomalii ale gazelor sanguine
Hipoxemie - Inegalitatea raporturilorV/Q: spatii emfizematoase (V/Q o)
bronii obstruate (V/Q q) anomalii vasculare raspuns hipoxic
vasoconstrictor alterat
Hipercapnie: hipoventilatia alveolara net(prin disfuncia muchilor inspiratori)
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
20/67
db
2003
Hipertensiunea pulmonar
Mecanisme: Vasoconstricie prin:
Hipoxie alveolar Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelin)
Remodelarea peretelui arterial pulmonar Distrucia patului capilar pulmonar
(emfizem)
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
21/67
db
2003
Simptome
Tuse cu expectoratie (istoric de bronsitacronica) - uneori absenta
Dispnee expiratorie variabila interindividual progresiva in ani (efort marep repaus)
Spute hemoptoice Simptome de SAS
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
22/67
db
2003
Semne fizice
obezitate caexie frecventa respiratorie variabila
torace cu diametre crescute hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular
expir prelungit raluri sibilante si ronflante
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
23/67
db
2003
Semne fizice de severitate
utilizarea muschilor accesori, tiraj FR > 25/min
AV > 110/min oboseala muschilor respiratori flapping tremor
alterarea constientei
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
24/67
db
2003
Radiografia toracic
Hiperinflaie: diafragme jos situate i plate
spaiu retrosternal crescut vascularizaie periferic diminuat hipertransparen difuz
Uneori: desen pulmonar murdar +/- bule de emfizem CT: preoperator n chirurgia bulelor gigante
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
25/67
db
2003
Explorarea funcional
obstrucie: VEMS/CVF < 70%
apoiq
VEMS CVF normal apoi q
ireversibil ((VEMS < 12% post F2)
hiperinflaie:o
VR, CRF, CPT scderea TLco si Kco (~emfizem)
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
26/67
db
2003
Gazometria arterial
Normal
Hipoxemie cu normocapnie
Ulterior hipercapnie
pH normal (scazut < 7,3 semnificahipercapnie acuta)
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
27/67
db
2003
ECG - semne de CPC
rSr n V1 R6 < S6
S1S2S3 / S1Q3 -QRS > 110 P pulmonar
R dominant n V1cu ST-T negativ
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
28/67
db
2003
Strategia diagnostic
rutin: VEMS, CV test bronhodilatator
radiografie toracic HRCT? TLco ??
moderat / sever: gazometrie arterial ECG
Hb volume pulmonare
Alte investigaii:
emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)
suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF
simptome de SAS: studii somnografice
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
29/67
db
2003
Diagnostic Diferenial
Astm Tuse cu expectoraie cronic:
broniectazii
tuberculoz Dispnee:
insuficiena ventricular stng (congestiv) broniolita obliterant
Hemoptizie: cancer pulmonar tuberculoz
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
30/67
db
2003
Istoria natural a BPOCVEMS %
ani
100
50
75
25
deces
invaliditate
25 50 75
Nefumtori, fumtori nesusceptibili
Fumtori
susceptibili(15 - 20%)
Stop la 45 ani
Stop la 65
EVOLUTIE ACCELERATA:q VEMS cu > 50 ml / anq PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
31/67
db
2003
Severitatea BPOC (post-F2)
Stadiu VEMS/CVF VEMS Simptome
I uoar
< 70%
u 80%
+ / -II moderat 50-80%
III sever 30-50%
IVfoartesever
< 30% DA
30-50% IRC
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
32/67
db
2003
Tratamentul BPOC
Controlul expunerii: oprirea fumatului controlul expunerii profesionale si ambientale
Tratament de fond: bronhodilatatoare corticosteroizi oxigenoterapie reabilitare
Tratamentul exacerbrilor
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
33/67
db
2003
Oprirea fumatului
SINGURA msur terapeutic careinflueneaz evoluia bolii (inclusivprelungete supravieuirea)
metode farmacologice: substituie nicotinic
bupropion
metode nefarmacologice
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
34/67
db
2003
SN SIMPATIC
RECEPTORF2 ADRENERGIC
cAMP
CA+ DEPOZITBRONHODILATATIE
CA+ DISPONIBILBRONHOCONSTRICTIE
5-AMP
GMP c
RECEPTOR COLINERGIC
FOSFODIESTERAZA
SN PARASIMPATIC
BronhodilatatoareMETILXANTINE
F ADRENERGICE
ANTICOLINERGICE
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
35/67
db
2003
F2-agonist cu durata scurta deactiune (BADSA)
inhalator
salbutamol / terbutalina
eficienta similara cu anticolinergic
la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore
folosirea regulata - posibil tahifilaxie efecte adverse mici
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
36/67
db
2003
F2-agonist cu durata lunga deactiune (BADLA)
inhalator
salmeterol / formoterol
regulat 2 puff la 12 ore
eficienta similara cu anticolinergic
fara pierderea efectului (tahifilaxie) efecte adverse minime
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
37/67
db
2003
Anticolinergice cu duratascurta de actiune
inhalator
bromura de ipratropium / oxitropium
eficienta similara cu F2-agonist
regulat 2-6 puff la 6 ore
practic fara efecte secundare
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
38/67
db
2003
Anticolinergice cu duratalunga de actiune
inhalator
bromura de tiotropium
eficienta similara cu F2-agonist
regulat 1 puff la 24 ore
practic fara efecte secundare
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
39/67
db
2003
Teofilina retard
1-2/zi bronhodilatator moderat dar si stimulant al
muschilor respiratori si centrilor respiratori
efecte secundare mai importante dar rareorisevere
alternativa la medicatia inhalatorie sau
asociata la aceasta ideal monitorizata prin masurareateofilinemiei (15-20 mg/L)
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
40/67
db
2003
Bronhodilatatoare
Scop - ameliorarea dispneei si crestereacalitatii vietii:
Strategie:
la nevoie: F2-agonist DSA la nevoie regulat: anticolinergic s F2-agonist DLA alternativa (sau asociere): teofilina retard
Alegere in functie de:
efect disponibilitate cost
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
41/67
db
2003
Corticosteroizi inhalatori
Beneficii: NU influenteaza rata declinului VEMS Amelioreaza calitatea vietii Reduc frecventa exacerbarilor
Indicatii: VEMS < 50% si exacerbari frecvente
Doza: medie-mare
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
42/67
db
2003
Oxigenoterapie
Beneficii: creterea supravieuirii prevenirea agravrii HTP ameliorarea strii de vigilen creterea pragului de efort
Indicatii: PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%) PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
43/67
db
2003
Oxigenoterapie
concentrator de oxigen / oxigen lichid
debit mic (1
,5-
2,5
L/min, maxim 4) > 15h/zi (cel puin nocturn)
pe termen lung (ani) la domiciliu
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
44/67
db
2003
Reabilitare
ameliorarea simptomelor reantrenarea la efort
corectarea strii de nutriie suport psihoterapic
SCOP: cresterea calitatii vietii.
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
45/67
db
2003
Metode chirurgicale
Bulectomie
Chirurgie reductionala a volumului
pulmonar
Transplant pulmonar
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
46/67
db
2003
Tratamentul in functie de stadiu
0 I II III IV
Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala
Bronhodilatator la nevoie
Bronhodilatator regulat, reabilitare
+/- CSI (Ex. frecvente)
+/- O2, chirurgie
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
47/67
db
2003
Exacerbare = o simptomelor
Apariia sau agravarea dispneei s alte simptome:
wheezing i constricie toracic accentuarea tusei creterea cantitii i purulenei
expectoraiei
subfebrilitate / febr s semne ale complicaiilor (CPC,IRA/IRC)
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
48/67
2003
Atitudine n Ex-BPCO
evaluarea gravitatii si alegerea locului
de ngrijire
identificarea unei cauze neobisnuite
tratament adecvat
supraveghere
db
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
49/67
2003
Criterii de exacerbare sever
tulburari de constienta (q vigilentei somnolenta) dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalata
folosirea muschilor accesori miscari paradoxale abdominale FR > 25 / min AV > 110 / min semne de insuficienta cardiaca dreapta instabilitate hemodinamica PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
50/67
2003
Cauze obinuite Ex-BPOC
infectie traheobronsica poluare aeriana
1/3 - necunoscuta
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
51/67
2003
Cauze neobinuite Ex-BPOC-comorbiditati-
pneumonie pneumotorax spontan
tromboembolism pulmonar fracturi costale / traumatism toracic medicamente: tranchilizante, sedative,
diuretice, F-blocante insuficienta ventriculara stnga
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
52/67
2003
I
nvestigaii nE
x-BPOC Non-severe: obisnuit - niciuna Severe (uneori in non-severe):
RgT + ECG (dg cauza) Spirometrie (eventual pt dg gravitate) Gazometrie arteriala (dg gravitate) ex microbiologic al sputei in special in
esecul tratamentului initial
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
53/67
2003
Mijloace terapeutice
bronhodilatatoare corticosteroizi sistemici
antibiotic oxigenoterapie controlata ventilatie asistata
alte
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
54/67
2003
Bronhodilatatoare
F2-agonist cu durata scurta de actiune
(BADSA)
Anticolinergic inhalator (AC)
Aminofilina i.v.
Pot fi asociate intre ele
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
55/67
2003
BADSA
prima intentie, cel mai eficient salbutamol sau terbutalina pMDI / spacer: 2 puff repetat nebulizare: 5 mg la 4-6 ore p.i.v. Efecte adverse:
cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar) tremor scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie
pulmonara)
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
56/67
2003
Anticolinergic
bromura de ipratropium pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore Efecte adverse:
retentie urinara constipatie uscarea secretiilor traheobronsice acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a
mastii in cursul nebulizarii)
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
57/67
2003
Aminofilina
Beneficiu suplimentar limitat
Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul
respirator Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
p.i.v. (teofilina baza): 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
0,2-0,7 mg/kgc/ora
Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)
Efecte adverse numeroase
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
58/67
2003
CS sistemic n Ex-BPOC
Beneficii: Accelereaz rezoluia exacerbrii (o VEMS i q
duratei spitalizrii) Intrzierea apariiei unei noi exacerbri
Indicaii: Exacerbri severe VEMS < 50%
Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200mg/zi Durata: 10-14 zile Supravegherea glicemiei
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
59/67
2003
Antibiotic in ExAntibiotic in Ex--BPOCBPOC--argumenteargumente--
Izolarea germenilor este mai frecventa in Ex-BPOC decat in BPOC stabila
Eficienta limitata a Ab, mai buna la cei cu: sputa in cantitate crescuta si/sau purulenta sisubfebra/febra
exacerbare severa
In functie de spectrul local de sensibilitate algermenilor frecvent intalniti (S. pneumoniae,H. influenzae, M. catarrhalis)
db
2003
b i
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
60/67
2003
Ab in Ex-BPOC-principii-
Tratamentul antibiotic este empiric infunctie de: spectrul etiologic al germenilor izolati in
sputa spectrul local de sensibilitate al acestor
germeni
Examenul bacteriologic se recomandain cazurile grave sau de esec terapeutic
Durata tratamentului este de 5-7 zile
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
61/67
Ab n Ex-BPOC
usoare: abtinere de la antibiotic (similar bronsiteiacute)
aminopenicilina / inhibitor de F-lactamaza
cef 2
amoxicilina in doza mare
macrolide noi (claritro, azitro)
fluorochinolone antipneumococice (moxifloxacina)
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
62/67
Oxigenoterapie controlata
Masca > Sonda nazala debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%) Obiectiv: PaO
2~ 60 mmHg, pH > 7.3
Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH(oPaCO2 > 10 mmHg si/sau scaderea pHsuport ventilator)
!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cuaccentuarea hipercapniei si acidozarespiratorie severa
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
63/67
Ventilatie noninvaziva
Indicatii: Dispnee moderata-severa Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
FR > 25
/min Contraindicatii (ventilatie invaziva) Stop respirator Instabilitate hemodinamica
Tulburari de constienta si/sau necooperant Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretiivascoase si/sau in cantitate mare)
Factori locali
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
64/67
Ventilatie invaziva
Dispnee severa Oboseala muschilor respiratori Tulburari persistente de constienta FR > 35/min Acidoza severa (pH < 7,25) Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
Complicatii hemodinamice / alte Esecul / contraindicatie VNI
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
65/67
Alte metode terapeutice
tratamentul conditiilor asociate (insuficientacardiaca, aritmii,)
hidratare corecta (monitorizare
hidroelectrolitica) ncurajarea tusei, s fizioterapie evitarea tranchilizantelor, sedativelor si
hipnoticelor supliment nutritional terapie antitrombotica (HGMm)
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
66/67
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
antibiotic
reevaluare Fara ameliorareameliorare
continua
apoi q medicatiei
reevaluarea
tt de fond
CS oral
reevaluare
agravare
internare
ameliorare
db
2003
8/8/2019 Curs BPOC Adnotat
67/67
Criterii de externare
Necesitatea F2-agonist la intervale > 4ore
Pacientul poate merge, manca si dormirezonabil
Stabilitate clinica si gazometrica > 12ore
Pacientul foloseste corect medicatia Stabilirea detaliilor de urmarire si
ingrijire la domiciliu
Recommended