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CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN MIASTENIA GRAVIS

• Dra. Nieves Fernández Buey • Servicio de NEUROLOGÍA. Hospital Clínico Universitario de

Valladolid

• Colegio Oficial de Médicos de Valladolid • 21-22 de Febrero de 2012

MIASTENIA GRAVIS

TRATAMIENTO

Tratamiento de la Miastenia Gravis

• 1) TRATAMIENTO SINTOMÁTICO – Anticolinesterásicos

• 2) INMUNOTERAPIA

– Crónica – Corticoides – Otros Inmunosupresores

– Rápida – Plasmaféresis – Inmunoglobulinas IV

• 3) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO – Timectomía

ANTICOLINESTERÁSICOS Mestinón® comp. 60 mg.(piridostigmina) Neostigmina®amp. 1 y 5 ml. 0,5 mg/ml

• Retrasan la degradación de ACh en la unión neuromuscular,

prolongando su efecto. • 1ª línea de tratamiento. • Indicados en todas formas de MG. • En monoterapia o asociados a inmunosupresores. • Seguros y de fácil manejo. • Respuesta variable. • Mejoran sobre todo la sintomatología bulbar. • No suelen ser suficientes como monoterapia en MG

generalizada.

Mestinón (Piridostigmina) comp. 60 mg

• Comienzo acción rápido (15-30 min.) • Máximo efecto a las 2h. • Efecto mantenido entre 3-6 h. • Inicio con 30 mg /8h. • Dosis y posología individualizada. • Dosis eficaz entre 60-90 mg/4-6h. • 15mg piridostigmina= 0,5 prostigmina • Si se requieren dosis más altas será necesaria terapia

inmunosupresora.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOLINESTERÁSICOS

• Efecto muscarínico

• Calambres abdominales y diarrea • Aumento de salivación y secreción bronquial • Náuseas, bradicardia y sudoración

• Efecto nicotínico • Fasciculaciones y calambres musculares.

• Crisis colinérgica

Si el paciente no mejora con anticolinesterásicos………

INMUNOTERAPIA CRÓNICA

• La mayor parte de pacientes con MG requerirán inmunosupresores en algún momento de su enfermedad o de forma indefinida.

• Se recomienda añadir inmunoterapia para tratar la MG en pacientes que no mejoran significativamente con piridostigmina o que presentan nuevos síntomas tras haber respondido inicialmente.

INMUNOTERAPIA CRÓNICA

• Glucocorticoides • Prednisona y prednisolona oral • Pulsoterapia metilprednisolona

• Otros inmunosupresores • Azatioprina (Imurel®) • Ciclosporina (Sandimmun®) • Micofenolato mofetilo (Cellcept®) • Ciclofosfamida (Genoxal®) • Tacrolimus (Prograf®)

• Otros inmunomoduladores • Rituximab (Mabthera®) • Etanercept (Enbrel®)

CORTICOIDES

• Remisión de la MG en 30% y mejoría en 50%. • Eficacia clínica ampliamente aceptada. • Evidencia limitada en ensayos clínicos

controlados. • Mejoría rápida en 2-3 semanas. Máxima 5-6

meses.

CORTICOIDES

• Inicio con prednisona oral 20mg/día, aumentando 5mg cada 3-5 días, hasta dosis eficaz de 1mg/Kg/día. • Inicio con dosis más altas puede producir hasta en 50% de

casos empeoramiento transitorio y hasta en 10% fallo respiratorio. Uso exclusivo en pacientes hospitalizados o en tratamiento con Inmunoglobulinas IV o plasmaféresis.

• Una vez conseguida remisión o mejoría reducir 5-10 mg/semana hasta 30 mg/día y posteriormente 5 mg/mes hasta dosis de mantenimiento 10 mg/día o 20 mg/días alternos.

CORTICOIDES/PULSOTERAPIA

• Dosis de 2 g de metil-prednisolona IV seguidas de 30 mg/día de prednisona oral.

• En régimen de hospitalización. • Menor empeoramiento transitorio de la MG que

con dosis orales altas de prednisona. • Indicado en exacerbaciones de MG. • Algunos estudios clínicos avalan su uso en inicio de

corticoterapia en formas graves generalizadas si se precisa rapidez de acción.

CORTICOIDES/EFECTOS SECUNDARIOS

Dosis y duración dependientes – Ganancia ponderal – Facies cushingoide – Catarata/glaucoma – Necrosis aséptica de cadera – HTA – Diabetes – Osteoporosis – Gastritis/ulcus

CORTICOIDES/EFECTOS SECUNDARIOS

• Dieta hiposódica e hipocalórica. • Añadir Calcio+Vitamina D y/o bifosfonatos en

mujeres menopáusicas. • Protectores gástricos anti H2 si antecedentes

de gastritis o ulcus.

Si el paciente no mejora con corticoides o efectos secundarios………

Si tras tratamiento con corticoide no se consigue mejoría o hay recurrencia de la

sintomatología o efectos secundarios importantes, necesitaremos usar otros inmunosupresores solos o asociados a

dosis bajas de corticoide.

OTROS INMUNOSUPRESORES

• Azatioprina (Imurel®) • Micofenolato (Cellcept®) • Ciclosporina (Sandimmun® • Ciclofosfamida (Genoxal®) • Tacrolimus (Prograf®)

OTROS INMUNOSUPRESORES

• En monoterapia

• Asociados a dosis bajas de corticoide

Azatioprina (Imurel® comp y vial 50 mg)

• Análogo de las purinas que inhibe la síntesis de ácidos nucleicos interfiriendo la proliferación de linfocitos T y B.

• Demostrada mejoría de la miastenia, sola o asociada a corticodes, en 70-90% casos en diversos estudios clínicos.

• No hay evidencia probada en ensayos clínicos controlados.

• Inmunosupresor de 1ªelección

AZATIOPRINA (Imurel®)

• Efecto tardío hasta 6-12 meses. Máximo efecto 1-2 años. • Inicio 50 mg/día durante 2-4 semanas. • Incremento de 50 mg/día cada 2-4 semanas. • Mantenimiento con dosis 2-3 mg/Kg/día, en dos dosis. (150-

200mg/día) • Asociación AZATIOPRINA+ CORTICOIDE permite reducir dosis

de corticoide a largo plazo. • Contraindicada en mutación del gen de la tiopurina-metil-

transferasa. El déficit de TPMT impide metabolizar la droga y puede producirse aplasia medular.

AZATIOPRINA EFECTOS SECUNDARIOS

• Cuadro pseudogripal • Hepatotoxicidad • Pancreatitis • Leucopenia (Suspender si menos de 3000/mm3)

• Macrocitosis

MICOFENOLATO MOFETILO (Cellcept® oral 250 y 500 mg.VV)

• Bloqueo selectivo de la síntesis de purinas en los linfocitos inhibiendo su proliferación.

• Bien tolerado. Menos efectos secundarios que Azatioprina.

• Acción más rápida que Azatioprina. • Alto precio. • Dosis 1000 mg c/12 h. • Inmunosupresor de 2ªelección

MICOFENOLATO EFECTOS SECUNDARIOS

• Bien tolerado. • Náuseas o diarrea. • Leucopenia (rara vez obliga a supresión).

• Se desconocen efectos secundarios a largo plazo e incidencia de neoplasias o linfomas.

MICOFENOLATO

• No eficacia demostrada en ensayos clínicos controlados.

• Se desconoce seguridad y eficacia a largo plazo. • Eficacia en series clínicas y estudios prospectivos

con mejoría de la MG entre 70-90% y posibilidad de reducción de dosis previas de corticoide.

CICLOSPORINA Sandimmun® 25, 50 y 100 mg oral y 250 VV

• Disminuye la producción de interleukina-2, inhibiendo la función de los linfocitos T.

• Inicio de acción rápida en 1-2 meses. • Máximo efecto 6-7 meses. • Inmunosupresor de 3ª elección después de

Azatioprina y Micofenolato. • 5 mg/Kg/día en dos dosis.

CICLOSPORINA

• Eficacia probada en ensayos clínicos, tanto sola cómo asociada a prednisona.

• Mejoría de la MG hasta 90% de casos.

CICLOSPORINA EFECTOS SECUNDARIOS

• HTA • Nefrotoxicidad en 10% (control F. renal) • Temblor • Hipertrofia gingival • Mialgias • S. pseudogripal • Riesgo de neoplasia a largo plazo • Interacciones medicamentosas (citocromo P450) • Mantener niveles séricos entre 150-250 µgr/l

CICLOFOSFAMIDA Genoxal® 50 mg y 200mg VO y 1 gr.VV

• Acción alquilante que reduce la proliferación de linfocitos B y T.

• Reservado para pacientes refractarios a otros inmunosupresores, por sus efectos secundarios

• Leucopenia, cistitis hemorrágica, alopecia, anorexia, náuseas y vómitos, aumento de incidencia de neoplasias.

• Mejoría de la MG probada en ensayos clínicos. • Pulso mensual 500 mg/m2 durante 6 meses, seguido de 1

pulso meses alternos hasta total de 9. • La terapia oral ha demostrado más efectos secundarios a

largo plazo.

TACROLIMUS (Prograf® cap. 0,5, 1 y 5 mg)

• Acción similar a Ciclosporina. Menos nefrotóxico. • Hipomagnesemia, temblor y parestesias. • Acción inmunosupresora y directa sobre el receptor de

Ryanodine (RyR1). • Mejoría de hasta 80% en series clínicas en asociación a

corticoterapia. • Eficacia no probada en ensayos clínicos controlados. • Se desconocen efectos secundarios e incidencia de

neoplasias a largo plazo. • Dosis de 3mg/día. • Niveles séricos de 2-9 ng/ml.

INMUNOTERAPIA CRÓNICA en MG CONCLUSIONES

• 1) Cuando se precise asociar otro inmunosupresor a los corticoides, el

fármaco de 1ª elección sería la AZATIOPRINA. • 2) MICOFENOLATO o CICLOSPORINA serían las alternativas para los

pacientes que no toleren o no respondan a la azatioprina o cuando se precise una respuesta inmunosupresora más rápida.

►Grado 2B • 3) No hay ensayos clínicos que comparen estos tres inmunosupresores

entre sí o con otros, por lo que la decisión de usar uno u otro debe ser individualizada en cada paciente.

• 4) CICLOFOSMAMIDA reservada a MG refractaria. • 5) TACROLIMUS no recomendado todavía como tratamiento de rutina

hasta disponer de más datos de eficacia y seguridad.

OTROS TRATAMIENTOS INMUNOMODULADORES en MG

• AC.MONOCLONALES – RITUXIMAB(Mabthera®)

• Pequeñas series han demostrado mejoría en reducido nº de pacientes.

• Casos descritos de LMP.

• BLOQUEADOR DE TNF-α – ETANERCEPT (Enbrel®)

• Ha sido usado para suprimir la miastenia gravis autoinmune experimental.

• Mejoría en un ensayo piloto con 8 casos.

TRATAMIENTO MG 1ª LÍNEA

• ANTICOLIESTERÁSICOS • PREDNISONA • TIMECTOMÍA

TRATAMIENTO MG 2ª LÍNEA

• AZATIOPRINA

• MICOFENOLATO MOFETILO

• SERIES DE INMUNOGLOBULINAS “Terapia Puente”

TRATAMIENTO MG 3ª LÍNEA

• CICLOSPORINA

• TRACOLIMUS

TRATAMIENTO MG 4ª LÍNEA

• CICLOFOSFAMIDA

• RITUXIMAB

• SERIES PLASMAFÉRESIS

Fármacos que pueden empeorar MG

• Anestésicos locales y generales • Antibióticos

• Aminoglucósidos • Quinolonas • Ampicilina • Clindamicina • Claritromicina • Eritromicina • Colistina • Tetraciclinas

Fármacos que pueden empeorar MG

• Antiepilépticos • Gabapentina • Fenitoina

• Cardiovasculares • Betabloqueantes • Propafenona • Verapamilo y antagonistas del Calcio • Procainamida • Quinidina

• Relajantes musculares • Metocarbamol • Sales de magnesio • Toxina botulínica

Fármacos que pueden empeorar MG

• Antipsicóticos • Fenotiacinas • Clorpromacina • Litio

• Otros • Diuréticos • Estatinas • Anovulatorios • Interferón Alfa • Antiretrovirales • Oxytocina

Algunas situaciones especiales……..

MANEJO DE MG en

SITUACIONES ESPECIALES

TRATAMIENTO DE LA MG durante el EMBARAZO

• Fraccionar dosis de anticolinesterásicos. • Puede ser necesario aumentar dosis de

anticolinesterásicos. • Pueden usarse corticoides. • Azatioprina y ciclosporina se consideran

relativamente seguros si fallan los corticoides. • Menos experiencia con otros inmunosupresores • Plasmaféresis o Inmunoglobulinas pueden usarse si

crisis miasténica.

TRATAMIENTO DE LA MG durante la LACTANCIA

• Anticolinesterásicos son seguros a dosis medias.

• Baja excreción a través de la leche.

• Glucocorticoides se pueden usar con seguridad.

• Azatioprina y ciclosporina no deben ser usados durante la lactancia.

TRATAMIENTO DE LA MG EN MAYORES DE 60 AÑOS

• En general no se recomienda la Timectomía por

encima de esta edad. • Los corticoides deben ser usados con moderación y

en las dosis más bajas posibles. • La ciclosporina no se recomienda en este grupo de

edad • Los anticolinesterásicos, azatioprina y micofenolato

pueden usarse igual que en otras edades.

MIASTENIA GRAVIS INMUNIZACIÓN

• Se recomienda la vacunación anual de la gripe con virus

inactivados y la del Neumococo en:

• Miastenia gravis generalizada • Cualquier forma de Miastenia gravis en tratamiento inmunosupresor • MG ocular de menos de tres años de evolución

• No se recomienda la vacuna ni toxina antitetánica

• No se recomiendan las vacunas con gérmenes vivos

atenuados: • Triple vírica, varicela, polio, tifoidea oral, fiebre amarilla, cólera, BCG,

gripe nasal ….

Gracias por su atención

Inmunoterapia rápida en el tratamiento de MG

►AFÉRESIS ►INMUNOGLOBULINAS IV

INMUNOTERAPIA RÁPIDA EN EL TRATAMIENTO DE MG

• Efecto rápido en menos de

una semana. • Eficacia terapéutica hasta 6

semanas.

INMUNOTERAPIA RÁPIDA Indicaciones en MG

• Crisis miasténica. • Pre-operatorio de Timectomía y otras cirugías, en

paciente inestable. • Terapia “puente” hasta conseguir efectos de

inmunosupresores de acción lenta. • Periódicamente para mantener remisión en

pacientes con MG mal controlada.

INMUNOTERAPIA RÁPIDA Inmunoglobulinas (IVIG)

• Mecanismo acción incierto. • 0.4 gr/kg/día repartidos en 5 días. • 1 gr/Kg/día 2 días. • 1 gr/día. Dosis única. • Descartar déficit de Ig A. • Efectos secundarios en general leves

• Cefalea, sobrecarga hidríca, fallo renal, reacciones alérgicas.

INMUNOTERAPIA RÁPIDA Plasmaféresis

• Recambio plasmático que permite retirar los

anticuerpos antireceptor de ACh circulantes. • 5 recambios de 3-5 L. de plasma en 7-14 días. • Efectos secundarios

– Infección y trombosis cateter, TEP, hipotensión,arritmias,

INMUNOTERAPIA RÁPIDA Otras aféresis

• Aféresis por inmunoadsorción

– Semiselectiva: retira IgG • Proteina A del stafilococo

– Selectiva: retira anticuerpos anti R-Ach. (Medisorba MG)

• Péptido alfa 183-200 del receptor de ACh del torpedo califórnica (MG-50)

Diagnóstico neurofisiológico de la MG

• ESTIMULACIÓN REPETITIVA

• Sensibilidad 75% en MG generalizada y 50% en MG ocular

• ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA AISLADA • Sensibilidad 95%

ESTIMULACIÓN REPETITIVA

• Amplia disponibilidad • Registro de la amplitud del potencial de acción motor en un músculo tras

estímulos (a través del correspondiente nervio motor) de baja frecuencia (2-3Hz) repetidos de 6-10 veces

• En el músculo normal no hay cambios en la amplitud del potencial. • En MG hay un progresivo decremento de la amplitud del potencial. • Se consideran positivos decrementos mayores de 10% • Se recomienda realizar la estimulación en músculos proximales (trapecio,

orbicular) y distales, icluyendo músculos afectos para aumentar la sensibilidad. • Los anticolinesterásicos deben ser suspendidos 12 h. antes de la prueba. • El protocolo de estimulación tras ejercicio con contracción muscular máxima

durante 30-60”, con trenes de estímulos a 1-3 y 5 min. post-ejercicio, produce un mayor decremento y aumenta la sensibilidad hasta 85%

• El decremento en la respuesta no es específico de MG y puede aparecer en otras enfermedades de la trasmisión neuromuscular presináptica o de la motoneurona.

ELECTROMIOGRAFÍA DE FIBRA AISLADA

• No disponible en todos los servicios • Prueba laboriosa, pero bien tolerada. • Mayor sensibilidad que la estimulación repetitiva (95%) • Se precisa electrodo especial de 25µm y estimulación a 500 Hz • Registro simultáneo del potencial de acción en dos fibras musculares

aisladas inervadas por el mismo axón motor • Se mide el “jitter” (variación en el intervalo de tiempo entre el 1º y 2º

potencial de acción generados en dos fibras musculares de una unidad motora) en µseg.

• En la MG el “jitter” estará incrementado. • Debe ser estudiado un músculo facial y uno de miembros. • No específico de MG.“Jitter” anormal puede aparecer en polimiosistis, E.

motoneurona o neuropatías periféricas

PARA SABER MÁS…

Corticoterapia en MG

• High-dosis intravenous methylprednisolone in myasthenia gravis. – Arsura E; Brunner NG; Namba T; Grob D

Arch Neurol 1985 Dec; 42(12):1149-53

• Treatment of myasthenia gravis with methylprednisolone pulse: a double blind study – Lindberg C; Andersen O; Lefvert AK

• Acta Neurol Scand 1998 Jun; 97(6):370-3

Azatioprina

• A randomized double-blind trial of prednisone alone or with azathioprine in myasthenia gravis. Myasthenia gravis Study Group. – Palace J; Newsom-Davis J; Lecky B

• Neurology 1998 Jun; 50(6): 1778-83 • Azathioprine as a single drug or in combinatio with steroids

in the treatment of myasthenia gravis – Mantegazza R; Antozzi C; Peluchetti D; Sghirlanzoni A;

Cornelio F • J Neurol 1988 Nov;235(8):449-53

Micofenolato

• Mycophenolate mofetil in myasthenia gravis: the unanswered question. – Phan C, Sanders DB, Siddiqi ZA

• Expert Opin Pharmacother. 2008 Oct;9(14):2545-51

• An international, phase III, randomized trial of mycophenolate mofetil in myasthenia gravis. Sanders DB; Hart IK; Mantegazza R; Shulkla SS

Neurology 2008 Aug 5; 71(6).400-6

Ciclosporina

• Retrospective analysis of the use of cyclosporine in myastenia gravis. Ciafaloni E; Nikhar NK; Massey JM; Sanders DB Neurology 2000 Aug 8; 55(3): 448-50

• Cyclosporine in the treatment of myasthenia gravis. Lavrnic D; Vujic A; Rakocevic-Stojanovic Stevic Z Acta Neurol Scand 2005 Apr; 11184): 247-52

Ciclofosfamida

• Rebooting the immune system with high-dose cyclophosphamide for treatment of refractory myasthenia gravis. Drachman DB; Adams RN; Hu R; Jones RJ; Brodsky RA. – Ann NY Acad Sci. 2008; 1132:305-14

• Use of intravenous pulsed cyclophosphamide in severe generalized myasthenia gravis De Feo LG; Schottlender J.; Martelli NA; Molfino NA – Muscle Nerve 2002 Jul; 26(1): 31-6

Tracolimus • Efficacy of low dose FK506 in the treatment of Myasthenia

gravis- a randomized pilot study. Ponseti JM; Azem J; Fort JM; lopez-cano M; Vilallonga R

Neurology 2005 May 10;64(9):1641-3

• Long-term treatment of generalised myasthenia gravis with FK 506(Tracolimus)

Konishi T; Yoshiyama Y; Takamori M; Saida T

J. Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 Mar;76(3):448-50

Inmunoterapia rápida • Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis Gadjos P; Chevret S; Toyka K

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1): CD002277

• Therapeuhic plasma exchange: un update from the Canadian Apheresis Group

Clark WF; Rock GA; Buskard N; ShumaK KH; Leblond P; Anderson D; Sutton DM

Ann Intern Med 1999 Sep 21; 131(6): 453-6.

• Adsorption column for myasthenia gravis treatment: Medisorba MG-50 Nakaji S; Hayasi N

Ther Apher Dial 2003 Feb; 7(1): 78-84

• Cochrane Database syst Rev. 2005 Apr 18;(2) – Corticosteroids for myasthenia gravis – Schneider-Gold C; Gadjos P; Toyka KV, Hohlfeld RR

CONCLUSIONS: Limited evidence from randomised controlled trials suggests that corticosteroid treatment offers significant short-term benefit in myasthenia gravis compared with placebo. This supports the conclusions of observational studies and expert opinion. Limited evidence from randomised controlled trials does not show any difference in efficacy between corticosteroids and either azathioprine or Intravenous inmunoglobuline.

Corticoterapia en MG

Tratamiento Inmunosupresor en MG. RTC

• 1) Azatioprina+Prednisolona vs Prednisolona. • 2) Azatioprina+ Prednisolona vs Prednisolona+placebo. • 3) Ciclosporina vs placebo. • 4) Ciclosporina+Prednisolona vs Prednisolona+placebo. • 5) Ciclofosfamida+prednisolona vs prednisolona+ placebo. • 6) Micofenolato mofetil solo ó +ciclosporina ó prenisolona vs Placebo sólo ó placebo+ ciclosporina ó prednisolona. • 7) Tracolimus+corticoide con/sin plasmaféresis vs corticoides con/sin plasmaféresis.

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD002277 Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis

Gajdos P, Chevret S, Toika K.

• CONCLUSIONS: In exacerbation of myasthenia gravis, one randomised controlled trial of IVIg versus placebo demonstrated the efficacy of IVIg and another did not show a significant difference between IVIg and plasma exchange. Another showed no significant difference in efficacy between 1 g/kg and 2 g/kg of IVIg. A further, but underpowered, trial showed no significant difference between IVIg and oral methylprednisolone.In chronic myasthenia gravis, there is insufficient evidence from randomised trials to determine whether IVIg is efficacious. More research is needed to determine whether IVIg reduces the need for corticosteroids as suggested by two case series.

Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2007Oct 17;(4): CD005224 Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, University Division of Neuroscience, Lower Lane, Liverpool, UK. CONCLUSIONS: In generalised MG, limited evidence from small RCTs suggests that ciclosporin, as monotherapy or with corticosteroids, or cyclophosphamide with corticosteroids, significantly improve MG. Limited evidence from RCTs shows no significant benefit from azathioprine (as monotherapy or with steroids), mycophenolate mofetil (as monotherapy or with either corticosteroids or ciclosporin) or tacrolimus (with corticosteroids or plasma exchange). Bigger, better-designed, longer trials are needed.

Immunosuppressant drugs for myasthenia gravis. Hart IK, Sharshar T, Sathasivam S. J Neurol Neurosurg Psiquiatry. 2009 Jan;80(1):5-6 The Walton Centre for Neurology and Neurosurgery, Lower Lane, Liverpool L9 7LJ, UK. Along with corticosteroids, immunosuppressant drugs are mainstays of disease-modifying therapy for myasthenia gravis (MG). However, their efficacies and optimum use are unclear. We identified seven randomised controlled trials (RCT) of immunosuppressants in generalised MG that qualified for Cochrane Review: (1) azathioprine plus initial prednisolone versus prednisolone; (2) azathioprine plus prednisolone versus prednisolone plus placebo; (3) ciclosporin versus placebo (4) ciclosporin plus prednisolone versus prednisolone plus placebo; (5) cyclophosphamide plus prednisolone versus prednisolone plus placebo; (6) mycophenolate mofetil (MMF) alone or plus either ciclosporin or prednisolone versus placebo alone or plus either ciclosporin or prednisolone; (7) tacrolimus plus corticosteroids with or without plasma exchange versus corticosteroids with or without plasma exchange. All trials were small (14 to 41 participants) and their designs heterogeneous. The RCT evidence, albeit limited, was that ciclosporin (alone or with corticosteroids) or cyclophosphamide (with corticosteroids) improved MG significantly within 1 year compared with placebo.

There was no clear evidence of benefit for azathioprine, MMF, or tacrolimus within 1 year. Larger, better-designed, longer trials are needed.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICOLINESTERÁSICOS

• Tomar con las comidas. • Anticolinérgicos con efecto muscarínico, sin

efecto sobre receptores nicotínicos que no producen aumento de parálisis muscular

• Glycopyrrolate 1mg. • Probanthine 15mg • Hyoscyamine sulfate 0.125 mg. • Loperamide (diarrea) • Diphenoxylate hydrochloride atropine sulfate

TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES EN MG

“Misiles” dirigidos contra las células T productoras

de Ac. Anti Ach-R. mediante APC. Administración oral o nasal del antígeno del

receptor de Ach para inducir “tolerancia”. Inmunoablación con altas dosis de

ciclofosfamida IV. Utilización de inhibidores del complemento.