D IANA C AROLINA H OYOS C ERÓN I NTERNA - HOK S EMESTRE XI U NIVERSIDAD N ACIONAL DE C OLOMBIA

DIANA CAROLINA HOYOS CERÓN INTERNA - HOKSEMESTRE XI

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

DENGUE

GENERALIDADES

Arbovirosis humana que causa la mayor morbi-mortalidad en el mundo.

Mas de 100 millones de personas se infectan con este virus cada año.

En Colombia: enfermedad endemo-epidémica en zonas por debajo de los 1800msnm.

AGENTE ETIOLÓGICOAGENTE ETIOLÓGICO

Virus de la familia Virus de la familia Flavaviridae: Flavaviridae: arbovirus (arthropod-borne).arbovirus (arthropod-borne).

Genoma RNA monocatenario.Genoma RNA monocatenario. Se adhiere a las célulasSe adhiere a las célulasingresa por ingresa por

viropexisviropexisse replican en el se replican en el citoplasmacitoplasmase ensambla en el RE.se ensambla en el RE.

4 tipos antigénicos: (DEN-1,2,3 y 4)4 tipos antigénicos: (DEN-1,2,3 y 4) Heterogeneidad de cepas dentro de Heterogeneidad de cepas dentro de

cada tipo - variedad de secuencias RNA-cada tipo - variedad de secuencias RNA-

VECTORVECTOR

Mosquitos del género Aedes Mosquitos del género Aedes (aegypti(aegyptiColombia, Colombia, albopictusalbopictusBrasil).Brasil).

Aedes aegypti: plateado o Aedes aegypti: plateado o amarillo sobre fondo oscuro, amarillo sobre fondo oscuro, dibujo en forma de lira en el dibujo en forma de lira en el tórax, patas bandeadas, tórax, patas bandeadas, último artejo patas último artejo patas posteriores blanco. Abdomen posteriores blanco. Abdomen de la hembra puntiagudode la hembra puntiagudo

VECTOR

Altamente susceptibles a T° extremas y climas cálidos secos

Adultos pierden actividad por desecación por debajo de los 12-14°C

Pican a cualquier hora en la vivienda junto a la que nacen.

Hembras depositan huevos en colecciones de aguas naturales o artificiales peridomiciliarias

DISTRIBUCIÓN EN CENTRO Y SURAMÉRICA

RESERVORIO

El reservorio vertebrado es el hombre. Existen ciclos selváticos de infección que

pueden involucrar monos y contribuir al mantenimiento y transmisión del virus, junto con el ciclo horizontal: hombre-mosquito-hombre

Ingiere sangre que contiene virus

Virus se replica en Epitelio intestinal, ganglios nerviosos, glándulas salivales

Entra a la célula por endocitosis

Se replica en citoplasma

Prolifera en REL y RER

ARNproteina precursora proteinas virales

Formación de virión en RE

Liberación por lisis celular

Incubación extrínseca:8-12 días

de duración

Mosquito infectado pica a una persona

susceptible transmitiend

o el virus

Viremia por 5 días Localización del virus en

órganos diana (gaglios linfáticos, hígado)

Liberaqción del virus a la circulación

CUADRO CLÍNICO

Duración de síntomas:3-10 días

Incubación intrínseca:4-7 días de duración

FACTORES DE RIESGO

Casi el 80% de la extensión del territorio colombiano se encuentra por debajo de los 1800msnm.

Mas de 20 millones de habitantes conviven con el Aedes aegypti.

Transmisión intra y peridomiciliaria (urbana). Falta de suministro de agua potable

almacenamiento en recipientes destapados. Inadecuada recolección de basuras.

FACTORES PROTECTORES

Educación sanitaria: hábitos y prácticas que reduzcan el riesgo.

Conductas de autocuidado Promoción de protección individual Mejoramiento en suministro de agua potable,

eliminar necesidad de depósitos de agua.

CUADRO CLÍNICO DENGUE CLÁSICO:DENGUE CLÁSICO:- Inicio súbito- fiebre + compromiso de

estado general+dos o mas de los siguientes:

- Cefalea intensa- Mialgias- Artralgias- Dolor retro-orbitario- Anorexia- Alteraciones

gastrointestinales

- Dolor cervical y lumbar- Síntomas respiratorios- Exantema que coincide

con 2do pico febril a los 3-5 días

- Poliadenopatías- Granulocitopenia- Linfocitosis- Trombocitopenia

CUADRO CLÍNICO

o DENGUE CLÁSICO:DENGUE CLÁSICO:

Niños: dolor abdominal generalizado

Adultos: manifestaciones hemorrágicas leves al final del periodo febril: epistaxis, petequias, gingivorragias, o moderadas: hematemesis, melenas, hematuria.

CUADRO CLÍNICO

DENGUE CLÁSICO:DENGUE CLÁSICO:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:- Influenza- Rubeola- Sarampión- Enterovirus- Tifoidea- Leptospirosis- Hepatitis viral- Otras arbovirosis

CUADRO CLÍNICO

DENGUE HEMORRÁGICO:DENGUE HEMORRÁGICO:- Descenso de plaquetas por debajo de 100000/mm3- Aumento del hematocrito mayor del 20% del basal- Síntomas iniciales idénticos al DC.- Evolución rápida a manifestaciones hemorrágicas

-Leves: prueba del torniquete (+), petequias, epistaxis.-Severas: hemorragias en piel, tracto

gastrointestinal, S. Nervioso, urinario o incluso serosas, con derrame pleural

CUADRO CLÍNICO

DENGUE HEMORRÁGICO:DENGUE HEMORRÁGICO:- - Casos moderados: luego del

descenso de fiebre retroceden los demás síntomas.

- Recuperación espontánea o luego de reposición hidroelectrolítica.

- Casos graves: (síndrome de shock por dengue) súbitamente o después de un descenso en T° entre el 3 y 7° día, el paciente empeora:

-Cianosis- taquipnea- hipotensión- hepatomegalia- hemorragias múltiples- falla circulatoria.

Muerte en 12-24 horas (1-10%)

Rápida recuperación luego del tto antishock

CUADRO CLÍNICO

DENGUE HEMORRÁGICO:DENGUE HEMORRÁGICO:- Aumento de permeabilidad

vascular- Hemoconcentración- Trombocitopenia- Depleción del fibrinógeno- Depleción de factores VIII,

XII, entre otros) con concentración elevada de sus productos de degradación.

- Aumento en PT y PTT- Disminución de albúmina sérica- Albuminuria- Elevación de TGO y TGP- Lesiones viscerales por edema, extravasación sanguínea necrosis e infiltración

CUADRO CLÍNICO CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DENGUE

HEMORRÁGICOGRADO I: fiebre + síntomas generales

específicos. Tombocitopenia y hemoconcentración. Prueba de torniquete (+)

GRADO II: grado I + hemorragias espontáneas

GRADO III: grado II+ insuficiencia circulatoria: pulso débil, taquicardia, hipotensión, piel húmeda y fría, agitación.

GRADO IV: grado II + choque profundo. PA y pulsos imperceptibles

Síndrome de shock por dengue

CUADRO CLÍNICO

DENGUE HEMORRÁGICO:DENGUE HEMORRÁGICO:DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:- Sepsis bacteriana- Meningococcemia- Leptospirosis- Hepatitis otras fiebres hemorrágicas virales.

INMUNIDAD

Inmunidad serotipo-específica, de larga duración.

Después de una infección se desarrolla inmunidad transitoria contra los otros serotipos

Inmunidad heteróloga: completa durante las primeras 3 semanas- 2 meses, parcial hasta 7 meses.

DIAGNÓSTICO

Cuadro Clínico

Noción Epidemiológica

Aislamiento del virus

Serología

Muestra de sangre tomada en fase virémica

Aumento de IgG al menos 4 veces en 2 muestras de suero extraídas al inicio y 15 días después.IgM específica reactiva en una muestra de suero obtenida después de 7 días de enfermedad

TRATAMIENTO Sintomático- Prevención y tratamiento del

shock- Hidratación oral- Rehidratación parenteral si:

intolerancia a VO, DHT moderada o grave, htcto en aumento o derrames cavitarios.

- Transfusiones si Hb< 7

No usar salicílicosNo hay indicación para uso de A/BCorticoides no efectivos

TRATAMIENTO

SINDROME DE SHOCK POR DENGUE:Líquidos IVClasificación sanguínea y pruebas cruzadas

previas.Solicitar PT y PTT (inicio y severidad de CID)Oxígeno

TRATAMIENTO SINDROME DE SHOCK POR DENGUE

Lactato de Ringer o SSN 20cc/Kg/h

Plasma o coloides 10-20cc/Kg/h hasta

restablecer volumen urinario y signos

vitales

Si persiste: sospechar hemorragias internas

transfundir

Continuar líquidos x 24-48hs, luego de

estabilizar y descenso htcto 5-10cc/Kg/h

Corregir hiponatremia o acidosis metabólica previniendo CID.

Si hay CID: plasma fresco congelado, o plaquetas.Corregir hipocalemia o

hipoglicemia.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA- Ausencia de fiebre durante 24 horas

(sin uso de antipiréticos ni medios físicos)

- Mejoría notoria del cuadro clínico- Hematocrito estable- Al menos 3 días de recuperación del

shock- Recuento plaquetario >

50000/mm3, - No dificultad respiratoria.

CONTROL

Erradicación del vector Drenaje de aguas estancadas Eliminación de colecciones de

aguas peridomiciliarias Protección de depósitos de uso Control de cargas y transporte

regional Mallas, repelentes, insecticidas Plaguicidas. Estimular presencia de

depredadores (artrópodos, peces)

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Vigilancia del vector Alerta ante síndromes febriles

o exantemas sospechosos Asignación y organización de

recursos para estudios de laboratorio

Investigación sobre vacunas (proteína NS1en combinación con serotipos de cepas atenuadas)

CASO PRIMARIO CONFIRMADO:

- IgM (+) en muestra de fase aguda, sin anticuerpos antidengue detectables por inhibición de la hemaglutinación o por IgG ELISA

CASO SECUNDARIO CONFIRMADO:

- Muestra de fase aguda positiva para IgM, con niveles detectables de anticuerpos antidengue

CASO PROBABLE DE DENGUE: - IgM (+) en cualquier muestra. - Presencia en la misma localidad y

mismo periodo de otros casos confirmados.

CASOS NEGATIVOS: - Muestras recolectadas 6 o más días

después del inicio de síntomas. - IgM (-)

BIBLIOGRAFÍA Criterios clínicos para diagnosticar el dengue en los

primeros días de enfermedad. Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia. DÍAZ F.A., MARTÍNEZ R. Biomedica 2006. 26: 22-30.

Evaluación de la definición clínica de dengue sugerida por la Organización Mundial de la Salud. Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander,Bucaramanga, Colombia. MARTÍNEZ R.A., DÍAZ F.A. Biomedica 2005 25: 412-6

Dengue: desafío que continúa. Rivas, Fabio.Revista Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia. 2008. vol 52. No 2. 87-90

Guía de atención del Dengue. Resolución No 00412 de 2000. Dengue hemorrhagic fever mortality in children: beyond

shock. Rodriguez y cols. Asociación Colombiana de Infectología.