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De Resultado a Conclusión
El impacto de
Azar
Sesgo
Factores de Confusión
Validez Externa
De Resultado a Conclusión
Resultado de estudio comparando el efecto de dos medicamentos A y B: RR=2
Que podemos concluir ?
El efecto de A es dos veces el efecto de B en la población?
NO
De Resultado a Conclusión
El resultado encontrado en un estudio normalmente no es la verdadera magnitud del efecto de una intervención de la población.
El resultado encontrado es una estimación de verdadera magnitud del efecto en la población de todos los pacientes
Porque en un estudio se toma una muestra de una población en vez de investigar toda populación el magnitud es afectado por error aleatorio o azar
El impacto de azar en el resultado es mayor en estudios con pocos participantes, que en estudios grandes
AzarIntervalo de confianza
Se refleje el impacto de azar en el intervalo de confianza
RR= 2, 95% intervalo de confianza (1.8-2.2) Podemos estar 95% seguro que el verdadero valor de efecto en la populación
esta dentro de intervalo 1.8-2.2
Si repetimos el estudio en 100 muestras distintas, en 95 de estas muestras encontramos un valor del efecto dentro de 1.8-2.2, en 5 muestras encontramos un valor > 2.2 o < 1.8
Qué es el significado de un intervalo amplio?
Qué es el significado de un RR 1.2 con un intervalo de confianza de 0.5-1.9?
Intervalo de confianza
Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu
1.For the treatment of adults, oseltamivir reduced the time to first alleviation of symptoms by 16.8 hours (95% confidence interval (CI) 8.4 to 25.1 hours, P < 0.0001)
Intervalo de confianza
Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu
Treatment of adults with oseltamivir had no significant effect on hospitalisations: risk difference (RD) 0.15% (95% CI -0.78 to 0.91).
Nivel de significación
Valor p: indique el nivel de significación del resultado encontrado
p<0.05: hay una posibilidad de menos que 5 % que el efecto encontrado no es el efecto verdadero de la población
P=0.1: hay una posibilidad de menos que 10% que el efecto encontrado no es el efecto verdadero
Nivel de significación
Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu:
For the treatment of adults, oseltamivir reduced the time to first alleviation of symptoms by 16.8 hours (95% confidence interval (CI) 8.4 to 25.1 hours, P < 0.0001).
Nivel de significación
Qué significa P=0.5?
Nivel de significación
Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu
In subgroup analysis we found no evidence of a difference in treatment effect for zanamivir on time to first alleviation of symptoms in adults in the influenza-infected and non-influenza-infected subgroups
(P = 0.53).
Nivel de Significación
Resultado significativo versus resultado relevante (tamiflu)
Nivel de Significación
El valor P esta relacionado con el tamaño de un estudio y con el magnitud de un efecto.
Una pequeña diferencia en efecto entre medicamento A y B ( RR=1.05) ya puede ser significante en un estudio grande
Una grande diferencia en efecto (RR=4) puede ser non significante en estudios pequeños
De Resultado a Conclusión
RR=2.0 en un estudio
Verdadero efecto en una populación
Azar
Sesgo
Factores de Confusión
Validez Externa
SESGO
Es la desviación sistemática entre el resultado obtenido y el verdadero valor, debido a la forma en que se hizo el estudio
Sesgo devalúa el valor de un estudio
No podemos medir el influencia de sesgo
Sesgo
Tipos de sesgo
Sesgo de selección
Sesgo de observador
Sesgo de publicación
Sesgo de reporte
Sesgo de Selección
Cómo el sesgo de selección puede influir el resultado?
En un estudio de efectividad de un medicamento para bajar el peso, pacientes seleccionado en un clínica reciben el medicamento, pacientes seleccionados en un gimnasio reciben el el placebo.
Sesgo de Selección
Los grupos en comparación no son similares en sus características basales debido a la forma en que han sido seleccionados
Sesgo de Selección
Cómo el sesgo de selección puede influir el resultado?
En un estudio de efectividad de un medicamento nuevo para tratar cáncer de colon, si el medico tratante indica quién recibe el medicamento nuevo y quién recibe el medicamento alternativo
Sesgo de Selección
Como prevenir el sesgo de selección?
Asignación Aleatoria:
Modo de asignar individuos a grupos de tal modo que cada individuo es asignado independientemente y tiene la misma probabilidad de ser asignado a cada grupo.
• Ocultación de la asignación
El proceso utilizado para asegurarse de que la persona que recluta a un participante en un ensayo controlado aleatorio no conoce el grupo de comparación al que se va a asignar ese individuo
Sesgo de Observador
La distorsión de las pruebas debido a los motivos personales y las expectativas del investigador.
Ejemplo?
Como prevenir?
Sesgo de Observador
Cegamiento, enmascaramiento
Participantes, cuidadores,
evaluadores del desenlace y analistas son todos candidatos al cegamiento
Ciego simple, doble, triple.
Sesgo de Publicación
Publicación de sólo estudios con resultados "positivos".
Ejemplo: antidepresivos para niños
Sesgo de publicación
“Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data”
Craig J Whittington, Tim Kendall, Peter Fonagy, David Cottrell, Andrew Cotgrove, Ellen Boddington, Lancet 2004; 363: 1341–45
Outcome Publication status
Study Active treatment (n/N)
Placebo (n/N)
Relative risk (95% CI)
Paroxetine‡
Non-remission Published Keller 200124 36/93 47/87 0·72 (0·52–0·99)
Non-response Published Keller 200124 33/93 39/87 0·79 (0·55–1·13)
Unpublished Paroxetine study 217
70/177 38/91 0·95 (0·70–1·28)
Combined – – – 0·88 (0·70–1·11)
Any serious adverse event
Published Keller 200124 11/93 2/87 5·15 (1·17–22·56)
Unpublished Paroxetine study 217
22/182 6/93 1·87 (0·79–4·46)
Combined – – – 2·55 (1·23–5·30)
Suicide attempt or ideation
Published Keller 200124 5/93 0/87 10·30 (0·58–183·53)
Combined – 14/378 7/285 1·51 (0·62–3·69)
Discontinuation because of adverse events
Published Keller 200124 9/93 6/87 1·40 (0·52–3·78)
Sesgo de publicación
Concerning a study of paroxetine use in children, the memorandum ( from the pharmaceutical company) states
“It would be unacceptable to include a statement that efficacy had not been demonstrated, as this would undermine the profile of paroxetine”. Green, J, the Lancet, Volume 363, Issue 9418, 24 April 2004, Pages 1335
sesgo de reporte
Sesgo de reporte: no todos los datos encontrados de un estudio son reportados
No solo por causa de la industria farmacéutico
sesgo de reporte
“Frequency and reasons for outcome reporting bias in clinical trials: interviews with trialists”
Conclusion The prevalence of incomplete outcome reporting is high. Trialists seemed generally unaware of the implications for the evidence base of not reporting all outcomes and protocol changes.
BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c7153 (Published 6 January 2011)
Cite this as: BMJ 2011;342:c7153
Sesgo de Publicacion/reporte
Como prevenir:
Registros de trials, journals
CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials
Conflicts of Interests
“Conflicts of interest may bias research into sugary drinks and obesity”Studies whose authors have some links to the food industry are five times as likely to report no association between consuming sugary drinks and weight gain than studies whose authors report no such conflict of interest
BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7654 (Published 2 January 2014) Cite this as: BMJ 2014;348:f7654
Riesgo de Sesgo
Estudio de caso y controles?
Estudio de Cohorte?
ECA?
Estudio transversal?
De Resultado a Conclusión
RR=2.0 en un estudio
Verdadero efecto en una población
Azar
Sesgo
Factores de Confusión
Factor de confusión (Confounder).
Un factor que está asociado tanto a una intervención y al desenlace de interés
Ejemplo: medicamento para hipertensión puede ser un factor de confusión en un estudio de efectividad de un medicamento para prevenir infartos cardiacos
Factor de Confusión
Para factores de confusión se puede hacer un análisis ajustado
La aleatorización puede minimizar la confusión
De Resultado a Conclusión
RR=2.0 en un estudio
Verdadero efecto en una población
Azar
Sesgo
Factores Confusión
Validez Externa
De Resultado a Conclusión
Validez interna de un estudio
El grado en que el diseño y desarrollo de un estudio han podido evitar el sesgo
Validez externa de un estudio
El grado en que los resultados dan una base adecuada para hacer generalizaciones a otras circunstancias
Diseños de estudios
Experimental
Observacional
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