Definición Representa la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana M. Grabe...

Dr. Manuel Eduardo Escorcia Pedrozo

Coord. Dr. Ramón Aguilar

Infección Urinaria Baja

Definición

Representa la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana

M. Grabe (Chairman), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, B. Lobel, K.G. Naber, J. Palou, P. Tenke, F. Wagenlehner. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology 2009.

Conceptos Básicos

•Presencia de bacterias en la orina que en condiciones normales no se encuentran allí

Bacteriuria

•Presencia de leucocitos en la orina

Piuria

Conceptos Básicos

•Es aquella que no respondió a tratamiento con antibióticos

I. U. no resuelta

•Es la que se produce después de la resolución exitosa documentada de una infección previa

I.U recurrente

•Nuevo evento asociado con la reintroducción de bacterias a la vías urinarias desde el exterior

Reinfección

•IU recurrente producida por las mismas bacterias que regresan a las vías urinarias desde un foco in situ

Persistencia bacteriana

Epidemiología

Las ITU son las infecciones bacterianas más frecuentes

Representa el 1,2 % de las consultas femeninas y el 0,2% de

las consultas masculinas

30% de las mujeres hacia los 24 años desarrollará una ITU

que requiera tratamiento

Epidemiología

La mitad de las mujeres han experimentado una ITU en

algún momento de su vida

ITU recurrente aumenta con el número de infecciones

previas

40 – 60 % ITU intrahospitalarias se asocian al uso de sonda

urinaria permanente

Infección Urinaria BajaHospital Vargas de Caracas

Fuente: Departamento de Bacteriología. Hospital Vargas de Caracas.

10 9 7 5

9 8 6 4

MICROORGANISMOS AISLADOS

TIPO DE PACIENTE

N° BLEE

Amb. Con sonda 32 3

Amb. Sin sonda 15 5

Hosp. Con sonda

Hosp. Sin sonda 8 3

61 18%

Enero 2011

Ciprofloxacina

Amo/Ac. Clav

Cef. 3a Cef. 2a0

10203040506070 61

% Resistencia E. Coli

S. coagu-lasa (-)

Resistencia a la Ciprofloxacina

Ciprofloxacina

Ceftazidima Imipenem55

S. Aeruginosa

Febrero 2011

E. Coli

Candid

E. Fae

P. aer

K. pne

12 8 7 6

TIPO DE PACIENTE

N° BLEE

Amb. Con sonda 63 6

Amb. Sin sonda 8 4

Hosp. Con sonda 9 0

80 10 (12% BLEE)

CEFTAZIDIM

CEFUROXIM

E. COLIRESISTENCIA ATB

% RESISTENCIA

QUINOLONAS AMPICILINA0

E. FAECALISRESISTENCIA ATB

Marzo 2011

E. COLI

K.PNEUM

E. FAECALI

E. AEROGENES

ORGANII0

12 11 10 9

8 7 7 6

TIPO DE PACIENTE

N° BLEE

Amb. Con sonda 20 4

Amb. Sin sonda 48 6

Hosp. Con sonda

Hosp. Sin sonda 1 1

76 BLEE 20%

QUINOLONAS

AMP/SULB AMO/AC CLAV

CEF. 3a CEF. 2a TMX0

RESISTENCIA ATB

E. COLIK. PNEUMONIAEE. FAECALIS

K. PNEUM

E. FAECIU

E. FAECALI

P. MIR

ABILIS

P. AERUG

10 8 85 5

TIPO DE PACIENTE

N° BLEE

Amb. Con sonda 1 0

Amb. Sin sonda 47 7

Hosp. Con sonda

Hosp. Sin sonda 1 0

BLEE 15 %

Abril 2011

QUINOLONAS CEF. 3a CEF. 2a AMO/AC. CLAV TMX NITROFURANTOINA0

60 5560

RESISTENCIA ATB

E. COLIKLEBSIELLAE. FAECIUME. FAECALIS

Patogénesis

Factores de virulencia bacteriana

Inadecuados mecanismos de

defensa del huésped

Tamaño del inóculo

• Nivel definitivo de colonización

Vías de infección

Patógenos de origen

entérico:

Cateterismo intermitente

S. Aureus

Candida

Salmonella

M. Tuberculosis

Desde órganos adyacentes

Patógenos UrinariosAnaerobios facultativos flora intestinal

E. coli es responsable del 85% de las ITU adquiridas en la comunidad y del 50% de las infecciones intrahospitalarias

La prevalencia de microorganismos infecciosos en orina depende de la edad del paciente

Defensas naturales de las vías urinarias

Región periuretral y uretral• Flora normal lactobacilos, E, coagulasa negativos,

corinebacterias, estreptococos: actúan como barrera• Cambios en el ambiente vaginal estrogeno dependientes, IgA

cervical y pH vaginal bajo altera la capacidad de colonización

Orina• Factores inhibidores: osmolaridad, la concentración de la urea,

concentración de ácidos orgánicos y el pH

Vejiga• Respuesta inmunitaria: Reconocimiento del patógeno

(TLR4) , activación la respuesta inmunitaria innata, y adaptativa

• Inducción de exfoliación

Alteración de los mecanismos de defensa del huésped

Huésped

Factores de riesgo

ClasificaciónSegún su localización:

Infección urinaria baja Cistitis

Infección urinaria alta Pielonefritis

Según su magnitud:No complicadas

Complicadas

Dependiendo del lugar en donde se adquirió:Adquiridas en la comunidad

Intrahospitalarias

Uretritis

Otras forma especiales: prostatitis, epididimitis y orquitis

Tipos de cistitis

Cistitis No Complicada

Cistitis Complicada

Campbell-Walsh. Urología. 9na ed. Buenos Aires: Médica Panamericana,2008. p.223-303-

Cistitis

Epidemiología

Más frecuente en el sexo femenino

1er agente causal en mujeres jóvenes: 75-90% E. coli

2do agente causal en mujeres jóvenes: 10-20% S. saprophitus (microorganismo comensal de la piel)

En ♂: E. coli es el más frecuente

Cistitis

Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones urinarias

Reducción del flujo urinario •Obstrucción del flujo de salida por IPB, Hiperplasia prostática, estenosis uretral, calculo, Ca. •Vejiga neurogénica•Ingesta inadecuada de líquidos

Estimulación de la colonización •Actividad sexual: aumento de la inoculación•Espermicida y depleción de estrógenos: aumento de la adherencia•Antibióticos: reducción de la flora indígena

Facilitación del ascenso •Cateterismo•Incontinencia urinaria o fecal•Orina residual con isquemia de la pared vesical

Clinica Disuria

Polaquiuria

Tenesmo vesical

Dolor suprapúbico

Hematuria

Orinas fétidas

En♀ se debe excluir: Vaginitis

Herpes genital

Enfermedades uretrales. Ej. divertículo

Cistitis

Laboratorio Uroanalisis:

Piuria (sensibilidad de 95%; especificidad 75%)

Bacteriuria (sensibilidad de 40-70%; especificidad 85-95%)

Hematuria

Nitritos

Esterasas leucocitárias

Urocultivo: 103 unidades formadoras de colonias o más por ml de orina

Cistitis

Cistitis No complicada

Tratamiento

Cistitis

Circunstancia Vía Fármaco Dosis Dur.

CiprofloxacinaLevofloxacinaTMP-SMXTrimetropinNitrofurantoinaNorfloxacino

500 mgs BID500 mgs BID1comp dosis (160-800mgs)BID100 mgs BID100 mgs BID400mgs BID

Sintomáticas por mas 7 días, >65ª,DM, uso de diafragma oral TMP-SMX

Fluroquinolonaidem

Embarazooral

AmoxicilinaCefalexinaNitrofurantoinaTMP-SMX

250 mgs TID500 mgs QIDidemidem

♂ sanos y <50a oral TMP-SMXFluroquinolona idem

Cistitis Complicada

Se produce en pacientes con compromiso de las vías urinarias o por microorganismos patógenos resistentes

Generalmente se reconoce en pacientes en quienes no han respondido al tratamiento inicial

Cistitis

Cistitis Complicada

Factores del huésped que complican la enfermedadAnomalias funcionales o estructurales del aparato urinario

Instrumentación reciente de las vias urinarias

Administración reciente de antibiótico

Diabetes Mellitus

Inmunodeficiencia

Embarazo

Infección Intrahospitalaria

Cistitis

Cistitis Complicada

Tratamiento

Cistitis

Microorganismos patógenos comunes Atenuantes

Tratamiento empírico recomendado

E. coli, Proteus sp.,Pseudomona sp.,

Serratia sp.,Enterococos, Estafilococos

Enfermedad entre leve y moderada sin náuseas sin vómitos: ambulatorio

Fluroquinolona VO durante 7-14 días

Enfermedad grave o posible sepsis: hospitalización

Ampicilina, Gentamicina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Ceftriaxona, Aztreonam, Ticarcilina-Clavulanato, o Imipenem-cilastina vía parenteral hasta la resolución de la fiebre; luego TMP-SMX o fluroquinolonas por 14 a 21 días

Clasificación

Primaria

Secundaria

Cateter permanente

Estenosis

Reiter´s, Behcet´s, Wegener´s

Química, mecánica

Chenoweth, Carol. Saint, Sanjay. Urinary Tract Infections. Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 103–115.

Uretritis

Clasificación

Primaria

Secundaria

Cateter permanente

Estenosis

Reiter´s, Behcet´s, Wegener´s

Química, mecánica

Uretritis

Epidemiología

Promiscuidad

Estatus Socioeconómico

Contacto Sexual

Uretritis

Patógenos N. gonorrhoeae, C. trachomatis M. genitalium T. vaginalis.

Clínica

Disuria

Descarga purulenta uretral

Uretritis

Diagnostico Gram Esterasa leucocitaria

Tratamiento

Uretritis

EpidemiologíaIdiopática

Secundaria

Bacteriana

Fúngica

Tracy, Chad R. Steers, William D. Costabile, Raymond. Diagnosis and Management of Epididymitis. Urol Clin N Am 35 (2008) 101–108.

Epididimitis

Clasificación5° diagnóstico más común 18 – 50 años

Edad 41 años

43% Hombres 20 – 39 años

29 % Hombres 40 – 59 años

80% Epidimitis Crónica (> 3 meses)

Epididimitis

Fisiopatología

Epididimitis

Ca PROSTAT

ES-TENOSIS

Fisiopatología

Instrumentación Urológica

Pacientes con Infecciones Urinarias

80% de Origen Bacteriano

< 35 años C. trachomatis

> 35 años E. coli, Ureaplasma urealyticum, Corinebacterium, Mycoplasma.

Epididimitis

Epididimitis Infecciosa

Infección Parótida (1985)

Crónica: Mycobacterium

25% Bilateral

US: quistes, calcificaciones

Bacille Calmette-Guerin

Epididimitis

Epididimitis Infecciosa

Brucella

Cocobacilo Gram -

10 % Epididimitis áreas endémicas

Contacto con animales

Funiculoepididimitis (Filarias)

US (signo de la danza)

Epididimitis

Epididimitis No Infecciosa

Sarcoidosis

Enf. Behcet´s

Medicamentosa

Post Vasectomía

Púrpura Henoch-Schonlein

Epididimitis

Diagnóstico

Anamnesis, Examen Físico

< 35 años

Gram Exudado Uretral (> 5 WBC)

Esterasa Leucocitaria

Sedimento primera micción (> 10 WBC)

Cultivo, Test Amplificación ácido nucleico

Epididimitis

Diagnóstico

> 35 años

Gram + Cultivo Exudado Uretral

Esterasa Leucocitaria

Sedimento primera micción (> 10 WBC)

Ultrasonido

Epididimitis

Tratamiento

< 35 años (C. trachomatis/ N. gonorroeae)

Ceftriaxona 250 mg IM

Doxiciclina 100 mg VO BID 10 días

> 35 años

Levofloxacina 10 días

Epididimitis

Definición

Por definición es la inflamación de los testículos, pero el termino se ha atribuido al dolor localizado a ese nivel sin necesariamente evidencia de inflamación

Orquitis

ClasificaciónOrquitis aguda: dolor súbito y tumefacción asociado a inflamación aguda testicular

Orquitis crónica: dolor e inflamación testicular, por lo general sin tumefacción, que persiste por 6 semanas

Etiología y Patogenia

Como enfermedad aislada es poco frecuente

Suele ser viral

Se disemina hacia los testículos vía hematógena

La de etiología bacteriana es consecuencia de la extensión local de una epididimitis homolateral

La IU suele ser la fuente en el caso de niños y ancianos

Las ETS suelen ser la fuente en varones jovenes

Orquitis

Etiología y Patogenia

Puede ser no infecciosa: traumática o inmunológica

O infecciosa, cuyos patógenos bacterianos primarios son: E. Coli, Pseudomonas. Menor frecuencia Staphylococcus y Streptococcus. Y los de trasmisión sexual mas comunes son: N. gonorroeae, C. trachomatis y T. pallidum

Su causa viral más frecuente es la parotiditis, seguida de la mononucleosis

Causas fúngicas es por candidiasis, aspergilosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, blastomicosis y actinomicosis

Causas parasitarias: Filariasis

Orquitis

Diagnóstico

Interrogatorio

Clínica:

Orquitis Aguda: Hay hipertermia y se aprecia eritema, edema y dolor testicular

Orquitis Crónica: Sin signos de toxicidad, sin eritema, testículo indurado y doloroso

Laboratorio: hematología, PCR, VSG, uroanálisis, cultivo, exudado uretral (de ser necesario)

US testicular con efecto doppler

Orquitis

Tratamiento

Antiinflamatorio-Antipirético

Analgésico

Hidratación

Reposo

Sostén escrotal

Antibiótico específico de ser bacteriana para ITU o ETS

asociada

Orquitis

Bacteriuria asintomática

(Kans 1962) En ♀ dos muestras de orina consecutivas obtenidas durante la micción en la que se aísla la misma cepa bacteriana con recuentos de 105 UFC por ml. En ♂ una sola muestra.

(Nicolle y col., 2005) Una sola muestra tomada por cateterismo con un aislamiento que reporta un recuento de 102 UFC por ml en ambos sexos.

Infección Urinaria BajaCircunstancias especiales

Dx microbiológico basado en el aislamiento de un recuento cuantitativo de bacterias en una muestra de orina obtenida de manera adecuada en un paciente asintomático sin signos de infección

Bacteriuria asintomáticaSu prevalencia varia en cuanto a la edad, sexo, y presencia de anomalías genitourinarias

E. coli es el organismo aislado con mayor frecuencia siendo menos virulento que las cepas que producen infección sintomática

Se ha demostrado que en general no es nociva en el adulto sano, en consecuencia, solo se trata y se determina en grupos exclusivo de la población: embarazadas, px sometidos a intervención quirúrgica, pues solo en éstos se ha demostrado beneficio

Infecciones urinarias no resueltasSe produce cuando los síntomas urinarios no han cedido al terminar el tratamiento

Tto: Fluoroquinolona por 7 días hasta recibir resultado de nuevo cultivo para ajustar el ATB

Causa de Infecciones urinarias No Resueltas

•Resistencia bacteriana desde el inicio del tratamiento o adquirida durante el mismo•Bacteriuria causada por dos patógenos con distintas susceptibilidades •Reinfección rápida con una especie distinta a la inicial•Azoemia•Necrosis papilar por abuso de aines•Cálculos coraliformes gigantes•Falta de toma del ATB en forma adecuada

Infecciones urinarias recurrentesSe producen cuando hay resurgimiento de bacterias en la orina e infección, puede ser de dos tipos:

Por Persistencia: las bacterias resurgen desde un sitio dentro de las vías urinarias, el patógeno siempre es el mismo, las infecciones son próximas entre sí y el tratamiento se basa en tratar tanto el foco de infección como la corrección de la anomalía quirúrgicamente

Infecciones urinarias recurrentesSe producen cuando hay resurgimiento de bacterias en la orina e infección, puede ser de dos tipos:

Por Reinfección: infecciones en Novo causadas por distintas bacterias que se encuentran fuera de la vía urinaria, no hay anomalías en las vías urinarias, se desarrollan con frecuencia variable, el tratamiento ataca al foco de manera prolongada

Infecciones urinarias en el embarazoMás frecuente como bacteriuria asintomática y en 1-2% es sintomática. Puede progresar a Pielonefritis

Se producen por los cambios anatómicos y fisiológicos propios del embarazo: aumento del volumen renal, atonía m. liso vesicoureteral, desplazamiento de la vesical, ↑ tasa de filtrado glomerular 30-40% e inmunosupresión

Tto : Se brinda atención especial a la toxicidad maternofetal

Seguimiento con urocultivo 1-4 sem post tto y un mes antes del parto

Infecciones urinarias en ancianos20% ♀ y 10 %♂ mayores de 65 años presentan bacteriuria

Se asocia a cambios propios de la vejez: ↓ inmunidad celular, incontinencia urinaria y/o fecal, depleción de estrógenos en ♀, mayor incidencia de cateterismo uretral, vejiga neurogénica

Generalmente son asintomáticas y cuando presentan síntomas ya son complicadas

Tto: Tener en cuenta la susceptibilidad de toxicidad y efectos adversos en este grupo

GRACIAS

Definición Representa la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana M. Grabe...

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