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DEFINICIONES
Diarreaprolongada:mayora14días
Diarreacrónica:mayora1mes
Síndromedemalabsorción:malabsorcióndenutrientessecundariosadiarrea,puedenser
hidratosdecarbono,grasas,proteínasonutrientesespecíficos(vitaminas).
ETIOLOGÍAYFISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTOEspecífico Inicial Derivar
Tipos Fisiopatologíaoenfermedadrepresentativa
Diarreaosmótica Producida por un soluto distal no absorbido, que aumenta la carga osmótica(glucosaosacarosa),poralteraciónenel transporteopordéficit transitoriodedisacaridasas(intoleranciaalalactosasecundaria).
Diarreasecretora Mayor secreción de aguao electrolitos, que supera la capacidadde absorción.EstimuladoporAMPc(E.colienterotoxigénicaytoxinas).
Hipermotilidad Notienemalabsorción(diarreacrónicainespecífica).
Hipomotilidad Se produce diarrea por sobrecrecimiento bacteriano (enfermedad deHirschprungopseudobstrucciónidiopática).
Inflamatoria Infecciones bacterianas o parasitarias y autoinmunes (enfermedad inflamatoriaintestinal).
Postenteritis Infección genera malabsorción de azúcares por lesión de mucosa ysobrecrecimiento bacteriano. Se produce desconjugación de sales biliares ydiarreaseperpetúa.
CLASIFICACIÓN
CAUSASMASFRECUENTESPOREDAD
Lactantes Niños1a3años Escolaresyadolescentes
Intolerancia2.aalalactosaIntoleranciaaproteínasFibrosisQuísticaErroresdietéticos
DiarreacrónicainespecíficaGiardiasisEnfermedadceliacaInfecciónintestinal
GiardiasisEnfermedadcelíacaIntolerancialactosa(1.a)Enfermedadinflamatoriaintestinal(EII)
INTOLERANCIAALALACTOSA
Tipo de reacción adversa a alimentos, no inmunológica. Causa más frecuente de intolerancia a
hidratosdecarbono.
Clasificación:
Deficiencia primaria de lactosa: ausencia absoluta o relaCva de lactosa, más frecuente
desdelos5a7añosyprogresiva.
Deficienciasecundariade lactosa:más frecuenteen lactantes,producidoporcuadroscon
atrofia vellositaria como infecciones (rotavirus y giardiasis), enfermedades (enfermedad
celíaca y enfermedad de Crohn) y desnutrición severa. El sobrecrecimiento bacteriano
tambiénpuedecausarloyesmásfrecuenteenadolescentes.
Deficienciacongénitadelactosa(autosómicorecesivo):MUYRARO
Clínica:dolorabdominal,diarrea,náuseas,flatulenciaymeteorismoconingestaleche.
ALERGIAALAPROTEÍNADELECHEDEVACA
Reacciónadversaaproteínasdelechedevaca(beta-lactoglobulina,alfa-lactoalbúmina).
PrevalenciadesconocidaenChile(2a5%enelmundo).
Principalalergiaalimentariaeninfanciayseasociaa30a50%conotrasalergiasalimentarias(soya).
Inicio30%enelprimermesdeviday60%antesdelos3meses.Autolimitado(recuperacióndespués
delañodevida).
Clínica:LasmanifestacionespuedenserIgEynoIgEmediadas.
IgEmediadas:anafilaxia,síndromealergiaoral,diarreainmediata,urCcaria,etc.
NoIgEmediadas:dermaCCs,reflujogastroesofágicoyproctocoliCs(hemorragia).
DIARREACRÓNICAINESPECÍFICA
Deposicioneslíquidasosemilíquidas3a7vecesaldía,lientéricas,diurnas,sinalt.ponderal(única
sinmalabsorción),sindolorabdominal,enpacientede6-36meses.
Sinvómitosnidistensiónabdominal.SecundarioahipermoClidadporconsumoexcesivodebebidas
ygolosinas.
DiagnósNco:clínico,dedescarte.
ENFERMEDADCELÍACA
Intolerancia a la proteínadel gluten, inicio enmayores 6meses (cuandoempieza a ingerir comida
sólida).
Cursaconatrofiaseverade lamucosadel intesCnodelgado,permanentequese resuelve luegode
suspensióndeglutendeladieta.
Patogenia:
MedioambientalygenéCca.Coneldañodelamucosaseexponelatransglutaminasapararepararla
mucosa.Estaseuneconlagliadina(proteínadelgluten)yseformauncomplejoquesepresentaalas
célulasT.Se formananCcuerpos IgAe IgGanCtransglutaminasa,anCendomisioyanCgliadina.Sino
haygliadina,nohayanCcuerpos(noesautoinmune).
Clínica:
Diarreaconmalabsorción,vómitos,cambiosdecarácter,inapetencia.
Tallabajayanemiaferroprivarefractariaatratamiento.
Abdomenprominenteynalgasaplanadas.
Formasdepresentación:
AsintomáCcas(conestudioposiCvocompletooparcial,sinsíntomas)ysintomáCcas(estudio
posiCvomássíntomas).
GIARDIASIS
UsualmentepacienteasintomáCcoocondiarreaintermitente,dolorabdominalasociadoaingestade
alimentos,alteraciónpondoestaturalyapeCtoconservado.PuedeasociarseaurCcaria recurrentey
asma.Sineosinofilia.
FIBROSISQUÍSTICA(verresumenGlocalMedfibrosisquísNca)
ENFERMEDADESINFLAMATORIASINTESTINALES(verresumenGlocalMeddehemorragiadigesNva)
DIAGNÓSTICO
Estudiobásico:
Hemograma(evaluaranemia),perfilbioquímico(evaluaralbúmina),coagulación(evaluardéficit
devitaminaK).
Estudioinfeccioso:
CoproculCvo.
Parasitológicoseriadodeposiciones(diagnósCcodegiardiasis).
Rotavirus.
Intolerancialactosa:
PruebadehidrógenoespiradoposiNva
pHenhecesmenora5ypresenciadesustanciasreductorasenheces(++).
ParadiagnósCcodesobrecrecimientobacteriano:testdeaireespiradoconlactulosa.
Alergiaalaproteínadelechedevaca
DiagnósCcoclínico:pruebadeexclusión(mejoría)yreintroducción(recaída).
IgEespecíficaa lecheyprick test serviría solo si pacienteCene síntomas IgEmediados. Sirve
paraseguimientoparareintroducciónposteriora1añodetratamiento.
Enfermedadcelíaca:
Sospecha: solicitar IgA,anCtransglutaminasa (muysensible)yanCendomisio (muyespecífico).
Si la IgA Cene niveles bajos, no son confiables los resultados de anCcuerpos, ya que son
anCcuerposCpoIgA.
DiagnósNco:biopsia(conloscriteriosdeMarsh)yestudiodehistocompaCbilidad(HLA).
FibrosisquísNca:
Solicitartestdelsudor(TécnicaGibsonyCooke):diagnósCcosiesmayora60meq/ltdecloro
(enpacientesmayoresa1mes).
Elastasafecal(enmenoresde1mes).
EsteatocritootestdeSudanparamalabsorcióndegrasas.
EnfermedadinflamatoriaintesNnal:
Test de hemorragias ocultas para sospecha y anCcuerpos específicos más biopsia para
diagnósCco.
TRATAMIENTO(segúnlacausa)
Intolerancialactosa:
Primariaocongénita:exclusióndedieta.
• LamantequillanoCenelactosa,elyogurthyquesoCenenpoca.Lalecheenteraes
mejortoleradaporquelagrasaretardalaabsorción.
Secundaria: tratamiento de la enfermedad de base (enfermedad celiaca, giardia, rotavirus,
etc.).
• En casos asociados a rotavirus se puede dar leche sin lactosa por 1 semana y
reintroducciónprogresivaposterior.
• Encasodesobrecrecimientobacteriano,tratarconmetronidazolpor7días.
Alergiaproteínalechedevaca:
Dietadeexclusión:
• Si está alimentado con lactancia materna: dieta exclusión a madre y mantener
lactancia(prohibidocualquierlácteoyderivadodesoya).
• Siestáalimentadocon lechearCficial: cambioa fórmulaextensamentehidrolizada
(pepCjunior) en casosmoderados y fórmulas aminoacídicas (Neocate, Elecare) en
casosseveros.
• Reintroducirlalechenormalluegode6a8meseslibredeenfermedad(mayoresde
1año).
• Noocuparlechesdesoyaporreaccióncruzada
Enfermedadcelíaca:
Supresiónenladietadeglutenyderivados(centeno,trigo,cebadayavena).
Puedencomer:carnes,lácteos,verduras,frutossecos,arroz,azúcaresygrasas.
Giardiasis:
Tratamientoconmetronidazol30mg/Kg/díapor7días.
Diarreacrónicainespecífica:dietaadecuada.
CONCEPTOSCLAVE
Lacausamásfrecuentedediarreacrónicaeslagiardiasis,perosedivideporedadtambién.
Es importantediferenciarsiesconosinmalabsorción(compromisopondoestatural).Laúnica
sinmalabsorciónesladiarreacrónicainespecífica.
Laintoleranciaalalactosasecundariaesfrecuenteyasociadaainfecciones,sedebesolicitarpH
ycuerposreductoresotestdehidrógenoylactulosaespirado.
LadiarreacrónicainespecíficaesdiagnósCcodeexclusión.Elmanejoescondietaadecuada.
LaenfermedadcelíacaCenediarreaconmalabsorción,anemiaferropriva,distensiónabdominal
y alteración pondoestatural. El diagnósCco es con biopsia y la sospecha con los anCcuerpos
específicosposiCvos.
La alergia a la proteína de la leche de vaca se ve en menores de3 meses con dermaCCs,
proctocoliCs o síndrome de alergia oral. El diagnósCco es con la prueba de exclusión y es
autolimitado.
PREGUNTAEJEMPLO
Pacientede5añosqueconsultapordiarreacrónica.MadrerefierequeesdecaracterísCcaslientéricas,
sinvómitosnidolorabdominalyafebril.Tieneunadietaconaltocontenidodebebidascarbonatadasy
golosinas.Alexamenhsicosinhallazgosysobrepeso.¿CuáleseldiagnósCcomásprobable?
a)Enfermedadceliaca
b)Giardiasis
c)Diarreacrónicainespecífica
d)Intoleranciaalalactosacongénita
e)SíndromepostenteriCs
Respuestacorrecta:letraC
BIBLIOGRAFÍA
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