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J. Javier Blanquer 2013
Las sesiones de San BlasLas sesiones de San Blas
“DEMENCIA”
J. Javier Blanquer GregoriCentro de Salud San Blas –Alicante-
26 febrero 2013
¿Qué es la demencia?
• Es un síndrome clínico caracterizado por: el deterioro de más de un dominio
cognitivo, respecto al estado previo del paciente, no justificado por la alteración del nivel
de conciencia, que provoca al paciente una limitación funcional de intensidad suficiente como para interferir en sus actividades
sociolaborales o familiares. • Habitualmente son cuadros progresivos e
irreversibles.
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
¿Cuál es la causa de la demencia?
Demencias secundarias:
• Demencia vascular• Fármacos y tóxicos• Metabólicas (hipotiroidismo) y
carenciales (déficit de vitamina B12)• Procesos expansivos intracraneales
(tumores)• Hidrocefalia normotensiva• Infecciosas (SIDA, neurolúes, enf.
Creutzfeldt-Jakob)
Demencia mixta (degenerativa y vascular)Otras demencias combinadas (enf. de Alzheimer + demencia por cuerpos de Lewy)
Origen plurietiológico
Menos del 1-3 % son de causa reversible
Demencias degenerativas primarias:
• Enfermedad de Alzheimer• Demencia por cuerpos de Lewy• Degeneración frontotemporal• Enfermedad de Parkinson
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
¿Qué síntomas tiene una demencia?
• Síntomas cognitivos • Trastornos de memoria, orientación, cálculo, lenguaje• Pérdida ejecutiva: razonamiento, juicio, abstracción • Agnosias, apraxias
• Síntomas conductuales y psicológicos (SCPD)• Delirios, alucinaciones, errores de identificación• Agitación psicomotora, agresividad física/verbal• Reacciones catastróficas• Deambulación errática, desinhibición, quejas• Trastornos del sueño y de la alimentación• Depresión, ansiedad, apatía, cambios de carácter
• Alteraciones funcionales• Dificultad para tareas cotidianas: pérdida de actividades de la
vida diaria (AVD) avanzadas, instrumentales y básicas, por ese orden
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
¿Tiene interés diagnosticarla?
• ... no tienen tratamiento curativo, un diagnóstico preciso en
las fases iniciales del proceso permite:
• Planificar los cuidados con el paciente y la familia
• Prevenir los riesgos (conducir, finanzas, extravíos...)
• Acceso a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos
• Acceso a las ayudas (centros de día, ley de dependencia...)
• Reducir los factores de riesgo o las comorbilidades asociadas que empeoren el deterioro
• Intentar tratar las reversibles o quirúrgicas
• Disminuir las hospitalizaciones y la medicalización excesiva
• Mejorar el respeto por la autonomía del paciente y su capacidad de decisión ante situaciones vitales (voluntades anticipadas).
(Grado de recomendación C)
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Proceso DiagnósticoLas Sesiones de San BLas
Sospecha de deterioro cognitivo
Entrevista clínica al paciente y cuidador.Valoración mental, emocional y funcional (incluye test)
Confirmación de deterioro cognitivo
¿Cumple criterios de demencia?
Sí
DemenciaDiagnóstico sindrómico
DemenciaDiagnóstico etiológico
NoDiagnóstico diferencial:¿Envejecimiento, depresión,
deterioro cognitivo leve, síndrome confusional?
DemenciaEstadio evolutivo
Control6-12 meses
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
¿Cuándo sospechar una posible demencia?
• Síntomas de alarma:• Alteración de la memoria
• Empobrecimiento del lenguaje
• Desorientación témporo-espacial
• Pérdida de cosas
• Cambios de humor y de la conducta
• Cambios de la personalidad
• Pérdida de la iniciativa
• Pobreza de juicio y pensamiento abstracto
• Dificultad para las actividades de la vida diaria instrumental
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
SCPD: Síntomas Conductuales y Psicológicos de las Demencias
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• Ideas delirantes: robo abandono, infidelidad.
• Alucinaciones (especialmente visuales)
• Falsos reconocimientos, errores de identificación
• Ánimo depresivo
• Apatía
• Ansiedad
• Deambulación errática
• Agitación (agresividad verbal o física)
• Reacciones catastróficas
• Quejas continuas
• Desinhibición
• Intrusividad
• Negativismo
• Trastornos del sueño
• Trastornos de la alimentación
Síntomas psicológicosSíntomas conductuales
Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
¿Cómo diagnosticar una demencia?
• El diagnóstico es clínico, utilizando:• Entrevista clínica (paciente/familiar)• Test psicométricos
• Se precisa cierta experiencia en el manejo de la entrevista y los test
• Puede ser necesario repetir la evaluación para ver la evolución antes de confirmar un diagnóstico dudoso
Para poder diagnosticar una demencia, es necesario que se cumplan criterios clínicos
estandarizados (CIE*, DSM-IV, SEN**, etc.).*CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades**SEN: Sociedad Española de Neurología
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Criterios clínicos de demencia DSM IV-TR*
• Defectos cognitivos múltiples:
• Deterioro de la memoria a corto (5 min) y largo plazo (hechos, fechas)
• Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia o alteración de la actividad constructiva (ejecución).
• El deterioro cognitivo supone un declive o merma respecto a un nivel de funcionamiento previo y conlleva una repercusión significativa en las actividades laborales o sociales.
• Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium, aunque este puede superponerse a la demencia.
• La alteración no se explica mejor por trastornos psiquiátricos como depresión mayor o esquizofrenia.
* DSM IV-TR, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, 2000
(Grado de recomendación B)
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Entrevista clínica ANTE sospecha de deterioro cognitivo
• La historia clínica es el paso más importante en
el diagnóstico de demencia.
• Explorar todas las áreas cognitivas, aspectos
psíquicos y emocionales y funcionalidad.
• Confrontar la anamnesis con un familiar o
informador fiable.
• Comprobar si existe un declive mental o funcional
con respecto a situaciones previas y si hay una
evolución progresiva.
12Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
(Grado de recomendación A)
Test cognitivos breves
• Los test cognitivos breves se recomiendan siempre
en el estudio de un deterioro cognitivo
• Permiten una valoración mental estructurada y son de gran
ayuda para detectar la existencia de deterioro cognitivo
• Las puntuaciones de los test no deben establecer por sí solas un
diagnóstico de demencia
• Cuantifican el deterioro y permiten comprobar de forma objetiva
su evolución en el tiempo
• Los resultados están influidos por la edad, los déficit
sensoriales, el nivel cultural y el idioma: ¡deben estar validados!
(Grado de recomendación B)
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Test cognitivos breves
• TIN (test del informador) * • Minimental (MMSE) o MEC de Lobo• SPMSQ de Pfeiffer*• Set-test de Isaacs (fluencia verbal)*• Test del reloj*• Memory Impairment Screen (MIS) • Fototest http://www.fototest.es
• Eurotest http://www.eurotest.es/
• Test de alteración de la memoria (T@M) * • Mini-cog
Se recomienda utilizar un test corto (MEC, Pfeiffer, MIS, etc.) junto con un cuestionario de entrevista familiar (TIN).
No hay evidencia de cual es mejor: familiarizarse con uno y utilizarlo bien!
(Grado de recomendación A)
(Grado de recomendación C)
(Grado de recomendación B)
No validado en España, pero poco influido por el nivel cultural
* http://www.hipocampo.org/escalas.asp
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Comentarios
• ...la importancia de las escalas de los cuidadores para detección precoz de los deterioros cognitivos.
• Test del informados abreviado TIN abreviado o IQCODE abreviado que consta solo de 17 ítems (antes 26).
• El AD8 mas sencillo, validado para ingles con punto de corte en 2 sensibilidad de 96% y especificidad de 46%. • Recientemente se ha validado en España con punto de corte en > 4 (sensibilidad de 93, pero
aumenta al parecer especificidad y VPP)
• La combinación de Fototest y AD8 es mejor.• Cuestionario AD8 (Alzheimer Disease 8): http://www.hipocampo.org/ad8.asp• Fototest: http://www.hipocampo.org/FotoTest.asp
Se ha diseñado una página para realizar los test dirigida a cuidadores, familiares o personas cercanas, que puede orienta sobre el inicio de deterioros cognitivos.
• www.problemasmemoria.com donde se completan el TIN abreviado y el AD8, al terminar se facilita un informe con el que se puede acudir al médico como orientativo sobre este tipo de deterioro.
J. Javier Blanquer 2013
J. Javier Blanquer 2013
J. Javier Blanquer 2013
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Quejas del paciente o familiares.Deterioro funcional, cambios de carácter.
Fallos de memoria, orientación, lenguaje, etc.
Sospecha de deterioro cognitivo
Entrevista clínica al paciente y cuidador.Valoración mental, emocional y funcional,
incluyendo tests y escalas.Exploración física y neurológica.
En general, tienen más valor como sospecha de demenciaEn general, tienen más valor como sospecha de demencia
los los síntomas contados por la familiasíntomas contados por la familia que que
los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.los trastornos de memoria referidos por el propio paciente.
Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
Entrevista clínica (I). Exploración síntomas cognitivos
• Memoria: ¿Le cuesta recordar el nombre de algunas personas, lo que hizo el día antes, dónde deja sus cosas?
• Orientación: ¿Sabe dónde se encuentra ahora? ¿Se ha perdido alguna vez?
• Lenguaje: ¿Tiene dificultades para recordar el nombre de algunas cosas?
• Capacidad ejecutiva: ¿Le cuesta tomar decisiones, opinar, organizar actividades o afrontar nuevas situaciones?
• Gnosias: ¿El paciente tiene dificultades para reconocer personas u objetos conocidos?
• Praxias: ¿Le cuesta vestirse, abrocharse, manejar las llaves, etc.?• Razonamiento: ¿Es capaz de tomar decisiones adecuadas?
19Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
Entrevista clínica (II). Exploración estado de ánimo y conducta
Se realiza al paciente y/o su familia:
• ¿Se encuentra triste, apático?, ¿está irritable,
malhumorado, nervioso?
• ¿Tiene problemas de sueño?, ¿problemas de
alimentación?
• ¿Ha habido cambios en su personalidad o en su
comportamiento habitual?: más susceptible, más
huraño, más desconfiado.
• ¿Se encuentra extraño, raro, ausente?
20Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
Entrevista clínica (III). Exploración de la funcionalidad
(Comparar con situaciones previas)• Actividades de la vida diaria avanzadas: ¿Puede
realizar las mismas tareas laborales o sociales? • Actividades de la vida diaria instrumentales:
¿Puede realizar sin ayuda las tareas domésticas? (usar el transporte, el teléfono, los cuidados de la casa, manejar los asuntos económicos, etc.). ¿Es capaz de manejar los aparatos de la casa?¿Se maneja bien con el dinero sin ayuda?
• Actividades de la vida diaria básicas: puede caminar, lavarse, vestirse, ir al váter o alimentarse sin ayuda?
21Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
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Sospecha de deterioro cognitivo
Confirmación de deterioro cognitivo
Demencia.Diagnóstico sindrómico.
Entrevista clínica al paciente y cuidador. Valoración mental, emocional y funcional (incluye test).
¿Cumple criterios de demencia?
Sí
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Sospecha de deterioro cognitivo
Confirmación de deterioro cognitivo
Diagnóstico diferencial ¿Envejecimiento, depresión, DCL,
síndrome confusional? Demencia
Entrevista clínica al paciente y cuidador.Valoración mental, emocional y funcional (incluye test).
¿Cumple criterios de demencia?
SíNo
Control6 meses
Diagnóstico diferencial
Deterioro cognitivo leve o ligero Alteraciones cognitivas en el envejecimiento normal y
quejas subjetivas Síndrome confusional agudo o delirium* Depresión Menos frecuentes:
• Otras alteraciones psiquiátricas: ansiedad, psicosis, esquizofrenia
• Simulación
• Retraso mental
• Déficits cognitivos aislados/focales*: afasia, amnesia, etc.
• Consumo de tóxicos (alcohol) y fármacos
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Cada año, del 10 al 15% de los pacientes con deterioro cognitivo leve desarrollan demencia frente al 1-2 % de la población general.
* El síndrome confusional y los síntomas focales requieren una evaluación rápida.Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-
495
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Sospecha de deterioro cognitivo
Confirmación de deterioro cognitivo
Diagnóstico diferencial:¿Envejecimiento, depresión, DCL,
síndrome confusional?
Control6 meses
DemenciaDiagnóstico sindrómico
Entrevista clínica al paciente y cuidador.Valoración mental, emocional y funcional (incluye test).
¿Cumple criterios de demencia?
SíNo
DemenciaDiagnóstico evolutivo
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Estadio I (demencia
leve)
MEC
24-18
•Trastornos de memoria
•Alteraciones del lenguaje
•Alteraciones de la conducta y de la afectividad
•Alteraciones de la compresión y del juicio
•Desorientación topográfica
Estadio II (demencia moderada)
MEC
17-11
•Deterioro más acusado de la memoria
•Alteraciones del lenguaje y de la afectividad
•Desorientación temporal y espacial
•Apraxias ideomotoras y constructivas
•Agnosias
Estadio III (demencia
importante)
MEC
10-0
•Marcado déficit intelectual
•Grandes dificultades práxicas
•Agnosias, lenguaje muy alterado
•Incontinencia esfinteriana
•Distonía pelvicrural en flexión
•Reflejos primitivos
Estadios clínicos de demencia (DSM-III-R)
Estadios clínicos de demencia
27
Escala de deterioro global de Reisberg (GDS)
GDS 1 Normal MEC 30-35
GDS 2Quejas subjetivas de déficit de memoria sin déficit objetivos
MEC 25-30
GDS 3Deterioro cognitivo límite. Déficit sutil de actividades complejas
MEC 20-27
GDS 4Demencia leve. Niega el deterioro. Alteraciones en actividades complejas
MEC 16-23
GDS 5Demencia moderada. Ayuda en las AVD instrumentales
MEC 10-19
GDS 6Demencia severa. Ayuda en las AVD básicas
MEC 0-12
GDS 7
Demencia severa.
Síndrome afaso-apraxo-agnósico.
Dependencia en las AVD básicas
MEC 0
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
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Sospecha de deterioro cognitivo
Confirmación de deterioro cognitivo
Diagnóstico diferencial:¿Envejecimiento,
depresión, deterioro cognitivo leve, síndrome confusional?
Control6 meses
DemenciaDiagnóstico sindrómico
Entrevista clínica al paciente y cuidador.Valoración mental, emocional y funcional (incluye test).
¿Cumple criterios de demencia?
SíNo
DemenciaDiagnóstico etiológico
¿Cómo sospechar de qué demencia se trata?
(búsqueda de las causas y subtipos de demencia)
• Por entrevista clínica:• Antecedentes personales y familiares
• Forma de inicio y evolución del deterioro
• Tipo de manifestaciones clínicas
• Por exploración física y neurológica:• Normalidad, temblor, rigidez, focalidad, marcha alterada, etc.
• Por exploraciones complementarias:• Análisis y pruebas de neuroimagen
• Por criterios clínicos estandarizados • Para las demencias más frecuentes (enfermedad de Alzheimer,
demencia vascular, demencia por cuerpos de Lewy, degeneración frontotemporal)
(Grado de recomendación B)
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
¿Qué buscar en la exploración?
• Nivel de conciencia • Signos meníngeos. Fondo de ojo.• Signos focales: paresias motoras,
afectaciones de pares craneales, signo de Babinski
• Signos extrapiramidales: temblor, rigidez
• Alteraciones de la marcha• Signos de liberación frontal
• Detecta comorbilidad, orienta sobre la etiología de la demencia
• Temperatura• Talla, peso• Piel y mucosas • Palpación de tiroides• Presión arterial, frecuencia
cardíaca, auscultación cardíaca y carotídea (soplos, arritmias, etc.). Pulsos periféricos. Auscultación pulmonar
• Abdomen y tacto rectal
• Detecta comorbilidad, causa de síndromes confusionales o demencia
Exploración general Exploración neurológica
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Pruebas complementariasAtención Primaria Atención Especializada
A pedir de modo habitual:• TSH y T4• Vitamina B12 en > 65 años•Hemograma, función hepática y renal, calcio.
Recomendable en diagnóstico inicial:•Pruebas de neuroimagen (tomografía computarizada o resonancia magnética)
Si hay sospecha clínica que lo justifique:• Acido fólico (problemas de nutrición)• Serología sífilis (P. treponémicas) • Serología VIH*• Niveles de fármacos
Si hay sospecha clínica que lo justifique o dudas diagnósticas:• EEG • Punción lumbar• SPECT y PET
Ante sínd. confusional, falta de análisis previos, comorbilidad:• Glucemia, colesterol • VSG, orina, iones• Radiografía de tórax, ECG
En estudios de investigación:• SPECT y PET• Biomarcadores: P-tau y β-amiloide (LCR)• Marcadores genéticos: apolipoproteína E (APOE) • Biopsia cerebral o autopsia
(Grado de recomendación B) (Grado de recomendación B)
(Grado recom. B)
*Recomendado estudio básico para demencia ante estrategias de cribado o detección poblacional de VIH.
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
TratamientoLas Sesiones de San BLas
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Tratamiento de los síntomas cognitivos
No farmacológicoFarmacológico
en la enfermedad de Alzheimer
• Informar al paciente y a la familia
• Psicoestimulación: - En el domicilio: fomentar relaciones sociales, mantenerse activo física y mentalmente. - En centros de día: terapia de orientación a la realidad, de reminiscencia, actividades recreativas y
de ocio, etc.
• Enfermedad leve a moderada: inhibidores de la acetilcolinesterasa:
- Donepezilo - Rivastigmina - Galantamina
• Enfermedad moderada-grave: antagonista de los receptores de glutamato NMDA:
- Memantina
(Grado de recomendación B)
(Grado de recomendación A)
(Grado de recomendación A)
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Tratamiento del paciente con demencia
Síntomas cognitivos:
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico: enfermedad de
Alzheimer
Síntomas conductuales y psicológicos:
• Tratamiento no farmacológico
• Tratamiento farmacológico
34Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
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Tratamiento farmacológico de la enfermedad de Alzheimer
Características Donepezilo Rivastigmina Galantamina Memantina
Dosis inicial
Dosis mantenimiento
5 mg/24 h
5-10 mg/24 h
1,5 mg/12 h o parche 4,6 mg3-6 mg/12 h oparche 9,5 mg
4 mg/12 h
8-12 mg/12 h
5 mg/24 h
20 mg/24 h
Efectos secundarios
Gastrointestinales, anorexia, fatiga, insomnio, calambres, elevación CK
Gastrointestinales, fatiga, anorexia, pérdida de peso, calambres, somnolencia, insomnio
Gastrointestinales, anorexia, mareo, pérdida de peso, temblores, cefalea
Alucinaciones, agitación, mareo, fatiga, náuseas, cefalea
Precauciones
Asma, EPOC, intervenciones quirúrgicas, bradicardia
Úlcera gastrointestinal activa, enfermedad del seno, retención urinaria, intervenciones quirúrgicas
Asma, EPOC, epilepsia, intervenciones, ulcus, obstrucción gastrointestinal, retención urinaria, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca
Insuficiencia renal moderada, epilepsia, insuficiencia cardíaca III/IV, infarto de miocardio reciente, retención urinaria
ContraindicadoUlcus activo, enfermedad del seno, retención urinaria
Insuficiencia hepática grave
Insuficiencia hepática o renal grave, enfermedad del seno
Insuficiencia renal o hepática grave
Interacciones
Ketoconazol, itraconazol, alcohol, fluoxetina, rifampicina, fenitoína, carbamazepina, bloqueadores beta
No descritas
Atropina, digoxina, bloqueadores beta, paroxetina, fluoxetina, fluvoxamina, ketoconazol, eritromicina
Riesgo de psicosis con: dextrometorfano, amantadina, fenitoína, L-Dopa. Reduce efecto de: neurolépticos, baclofeno, ranitidina
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
¿Qué hacer con los SCPD*? Tratamiento no farmacológico
• Identificar el síntoma diana
• Evaluar la intensidad del síntoma
• Identificar los desencadenantes y los atenuantes
• Valorar y tratar los factores biopsicosociales
• Valorar la repercusión en el paciente y su familia
• Valorar la eficacia de las intervenciones previas
• Explicar las medidas no farmacológicas
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Los síntomas conductuales y psicológicos de las demencias*:
– Aumentan el sufrimiento de los pacientes y sus familias– Incrementan la demanda de servicios y el coste
financiero– Generan una discapacidad adicional– Producen ingresos prematuros en residencias Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-
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• Deambulación errática• Agitación• Reacciones
catastróficas• Quejas• Desinhibición• Intrusividad• Negativismo• Trastornos del sueño• Trastornos de la
alimentación
• Ideas delirantes
• Alucinaciones
• Errores de
identificación
• Ánimo depresivo
• Apatía
• Ansiedad
Síntomas psicológicosSíntomas conductuales
Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
¿Qué hacer con los SCPD? Normas generales del tratamiento farmacológico
• Reservarlos para situaciones graves
• Comenzar por una dosis baja aumentándola gradualmente
• Los síntomas son fluctuantes: Intentar la retirada del fármaco en cuanto sea posible
• La polifarmacia aumenta el riesgo de interacciones
• No todos los SCPD tienen respuesta a los fármacos
• Existe una mayor susceptibilidad a los efectos adversos de los neurolépticos
• La utilización de neurolépticos típicos o atípicos aumenta la mortalidad y la incidencia de accidentes cerebrovasculares
*SCPD: Síntomas Conductuales y Psicológicos de las Demencias
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
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Tratamiento de la agitación y psicosis: antipsicóticos
• Son los fármacos más empleados en el tratamiento de los SPCD.
• Disminuyen las alucinaciones y las ideas delirantes y paranoides, la agitación psicomotora, la hostilidad, las conductas impulsivas y agresivas y la falta de cooperación.
• Se clasifican en antipsicóticos típicos o clásicos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina), y atípicos (risperidona).
Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
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Efectos adversos de los antipsicóticos típicos
Haloperidol: • Síntomas extrapiramidales.
Clorpromazina, levomepromazina:• Sedación.• Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca,
estreñimiento, aumento de la presión intaocular, dificultad en la acomodación, retención urinaria.
• Hipotensión ortostática.
Datos iniciales sobre aumento de mortalidad y deaccidentes cerebrovasculares.
Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
SCPD: Tratamiento farmacológico de la agitación y la agresividad
• Los neurolépticos han demostrado efectividad en el tratamiento de estos síntomas en la enfermedad de Alzheimer.
• La risperidona es el neuroléptico atípico que tiene indicación en pacientes con demencia
• El haloperidol también ha demostrado su eficacia pero presenta más efectos secundarios extrapiramidales
•Antidepresivos:• La sertralina, el citalopram y la trazodona parecen mejorar
estos síntomas
• Los IRS se utilizan como alternativa para tratar la agitación, las compulsiones y las conductas inapropiadas en pacientes con degeneración lobular frontotemporal
(Grado de recomendación B)
(Grado de recomendación B)
*SCPD: Síntomas Conductuales y Psicológicos de las Demencias
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
SCPD: Tratamiento farmacológico de los delirios y las alucinaciones
• Los fármacos más estudiados son los neurolépticos.• Solo deben utilizarse ante síntomas severos que no se controlan con
medidas no farmacológicas
• La risperidona mejora estos síntomas en la enfermedad de Alzheimer
• Los antidepresivos citalopram, sertralina y trazodona parecen mejorar estos síntomas
• IACE: • La rivastigmina puede utilizarse para el control de estos síntomas en
pacientes con demencia por cuerpos de Lewy (en los que están contraindicados los neurolépticos por hipersensibilidad)
• Algunos estudios con donepezilo muestran beneficios en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
(Grado de recomendación B)
(Grado de recomendación A)
(Grado de recomendación B)
SCPD: Síntomas conductuales y psicológicos de las demenciasIACE: Inhibidores de la enzima acetilcolinesterasa
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
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Antipsicóticos atípicos: risperidona
• Indicación aprobada en ficha técnica (olanzapina y
quetiapina no tienen indicación).
• Menos efectos secundarios extrapiramidales.
• Aumento de mortalidad y de accidentes
cerebrovasculares.
• En la actualidad restringida al tratamiento sintomático
de episodios graves de agresividad o cuadros psicóticos
graves que no respondan a otras medidas y para los que
se han descartado otras etiologías.
Demencia Tapias E. Hoyos MC. Blas FG.AMF 2006;2(7):385-395
SCPD: Tratamiento farmacológico de la depresión y el insomnio
• Depresión:- Los fármacos de elección son los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS)
- Los más estudiados han sido la sertralina y el citalopram
- Si se utiliza el citalopram, las dosis máximas* en población mayor serán 20 mg/día
• Insomnio:- No existen estudios que avalen la eficacia de los fármacos
- Se pueden utilizar benzodiazepinas de semivida intermedia, zolpidem, trazodona o clometiazol
(Grado de recomendación C)
(Grado de recomendación B)
*Alerta de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de 27 de octubre de 2011
*SCPD: Síntomas conductuales y psicológicos de las demencias
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Evolución y seguimiento
• La vida media en la enfermedad de Alzheimer es de 15 años• La supervivencia está condicionada por el plan de cuidados y el
tratamiento instaurado• Los cuidados deben adaptarse a cada fase evolutiva• Avisar de la evolución y los riesgos ayuda a prevenirlos y a evitar
tomar medidas que no han demostrado ser eficaces• Medidas extremas como la colocación de una sonda nasogástrica
deben valorarse individualmente, pero no han demostrado que disminuya la mortalidad, mejore la nutrición ni evitan las úlceras por presión
• Hay que dar información a la familia sobre:• Diagnóstico, pronóstico, posibilidades terapéuticas, ayudas posibles y plan
a seguir• Incapacitación • Es conveniente en fase moderada-severa de demencia, nombrando un
tutor legal que proteja al enfermo
Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Criterios de derivación
• Para realizar pruebas complementarias si no son accesibles desde Atención Primaria (neuroimagen)
• Para confirmar el diagnóstico de demencia en casos dudosos (sobre todo en las fases iniciales)
• En deterioro cognitivo o demencia con síntomas atípicos al inicio o en el curso de la enfermedad
• Para etiquetar los subtipos de demencia
• Cuando existe indicación terapéutica que solo pueda realizarse en atención especializada (IACE, memantina)
• Para consejo genético (familiares de pacientes con enf. de Alzheimer de inicio presenil, enf. de Huntington o enf. priónica)
• Disponibilidad de participar en estudios de investigación
46Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
Coordinación y continuidad asistencial
• Los EAP deben responsabilizarse de la gestión, la atención y el seguimiento de las personas con demencia y de sus cuidadores, coordinándose con el resto de niveles asistenciales de forma que se asegure una continuidad asistencial
• Se debe trabajar con los servicios sociales e informar a los familiares de los recursos asistenciales disponibles (centros de día, trámites de ayuda a domicilio o de incapacitación) y asociaciones de familiares:• http://www.imsersomayores.csic.es/enlaces/alzheimer/index.html• Confederación española de familiares de enfermos de Alzheimer y otras
demencias http://www.ceafa.es/ • Asociación Nacional de Alzheimer http://www.afal.es/• Fundación Alzheimer España http://www.alzfae.org/
• El tratamiento en los centros de día específicos para demencia está recomendado en las fase leve y moderada de la demencia
47Hoyos MC. Tapias E. Blas FG. Demencia AMF 2012;8(9):484-495
J. Javier Blanquer 2013
aranhd@ono.com
Gracias por la atención
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