DERRAME PLEURAL I

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

DRA. SILVIA MARENCO

NEUMOLOGA

OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERAL

CONOCER LA PATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL .

OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS

REVISION DE LA ANATOMIA DE LA PLEURA, CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PLEURAL Y DEL ESPACIO PLEURAL.

DEFINICION DE DERRAME PLEURAL.CONOCER LAS CAUSAS DE

DERRAME PLEURAL .

OBJETIVOS ESPECIFICOSOBJETIVOS ESPECIFICOS

CONOCER EL CUADRO CLINICO DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL .

CONOCER LOS METODOS DIAGNOSTICOS PARA EL DERRAME PLEURAL .

CRITERIOR DE LIGHT: EXUDADO Y TRASUDADO.

TIPOS DE DERRAME PLEURAL. TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL.

ANATOMIAANATOMIA

PLEURA:MEMBRANA SEROSA DE ORIGEN MESODERMICO QUE CUBRE EL PARENQUIMA PULMONAR, MEDIASTINO, DIAFRAGMA Y PARED DEL TORAX.

DIVISION: -PLEURA PARIETAL -PLEURA VISCERAL

ANATOMIA PLEURALANATOMIA PLEURAL

PLEURA PARIETAL: RECUBRE PARED DEL TORAX, MEDIASTINO Y

DIAFRAGMA. INERVADA POR EL NERVIO FRENICO

(DIAFRAGMA) Y RAMAS DE ARTERIAS INTERCOSTALES.

IRRIGACION: RAMAS ARTERIAS INTERCOSTALES Y PERICARDIOFRENICA.

VASOS LINFATICOS DRENAN A LOS LINFATICOS COSTALES.

PLEURA PARIETAL:CONTIENE LOS RECEPTORES

SENSITIVOS AL DOLOR.

ESPACIO PLEURAL: ESPACIO REAL,CUYO ESPESOR MIDE DE 10 A 20

MICRAS.

PLEURA VISCERAL: RECUBRE AL PARENQUIMA PULMONAR. INERVADA POR FIBRAS DEL SISTEMA

NERVIOSO AUTONOMO. IRRIGADA PPALMENTE POR RAMAS

ARTERIAS BRONQUIALES. LOS VASOS LINFATICOS DRENAN A LOS

GANGLIOS HILIARES. GROSOR DE 55 MICRAS

Características líquido pleuralCaracterísticas líquido pleural

VOLUMEN NORMAL: 0.1-0.2 cc/Kg PESO. VOLUMEN NORMAL: 7 – 14 cc. TRANSPARENTE, INCOLORO. CONCENTRACION PROTEINAS : 1.5 gr/dl. 1500 CELULAS x microLt : MONOCITOS. RARO : PMN , NO HAY ERITROCITOS. PH Y GLUCOSA SIMILAR AL PLASMA.

FUNCIONES DE LA PLEURAFUNCIONES DE LA PLEURA

Facilitar los movimientos de los pulmones Facilitar los movimientos de los pulmones en el interior de la caja torácica.en el interior de la caja torácica.

Evita el colapso del pulmón gracias a la Evita el colapso del pulmón gracias a la existencia de una presión intrapleural existencia de una presión intrapleural negativa.negativa.

DERRAME PLEURALAcumulación anormal de líquido pleural dentro del espacio pleural.

MECANISMO DEL DERRAME PLEURAL1.Exagerado producción de líquido.2.Compromiso de absorción del mismo.

El líquido pleural es renovado casi en forma completa cada hora y su función es la de servir como lubricante entre las pleuras.

La pleura esta compuesta de tejido conectivo irregular y una capa única de células mesoteliales.

MECANISMOS DEL AUMENTO DE LA PRODUCION DEL LIQUIDO PLEURAL

Colecciones peritoneales

Aumento de líquido en cavidad peritoneal

HipoalbuminemiaDisminución de presión oncótica del plasma

Atelectasias

Retroceso elasticoDisminución presión del espacio pleural

Insuficiencia cardiaca

Aumento de presión intravascular

TB pleural

Neoplasias

Neumonia , TEPAumento de la permeabilidad

DISMINUCION DE LA ABSORCION DEL LIQUIDO PLEURAL

Sindrome vena cava superior (SVCS)

Insuficiencia ventricular derecha.

Elevacion de la presión venosa sistemica.

Neoplasias

Fibrosis o granulomas

Resección ganglionar amplia

Obstrucción del drenaje linfatico.

CLASIFICACION DEL DERRAME CLASIFICACION DEL DERRAME PLEURALPLEURAL

Según el mecanismo de producción del Según el mecanismo de producción del derrame.derrame.

Según las características químicas del Según las características químicas del fluido.fluido.

Generalmente son clasificados como:Generalmente son clasificados como: EXUDADO.EXUDADO. TRASUDADOTRASUDADO..

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNDERRAME PLEURAL TRASUDATIVO.Alteración de factores hidrostáticos y oncóticos que

aumentan la formación o disminuyen la absorción del líquido pleural. La pleura no es patológica.

DERRAME PLEURAL EXUDATIVOOcurren cuando la lesión o rotura de las membranas

o vasos pleurales normales conducen a una mayor permeabilidad capilar o a un menor drenaje linfático, la pleura es patológica.

DIVISION DERRAME PLEURALDIVISION DERRAME PLEURAL

TRASUDADO:INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA HEPATICAHIPOPROTEINEMIAEMBOLISMO PULMONARSOBRECARGA HIDRICADIALISIS PERITONEAL

EXUDADOS PLEURALESEXUDADOS PLEURALES

INFECCIOSO Infecciones por

bacterias piógenas Tuberculosis Hongos Virus Micoplasma Parásitos

TUMORALES Neoplasias pulmonares Metástasis pleurales mesotelióma

ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

Pancreatitis Abscesos hepáticos Perforación o rotura

esofágica Hernia diafragmática

complicada EMBOLISMO

PULMONAR

ENFERMEDAD DEL COLAGENO Y AUTOINMUNE

LES AR Granulomatosis de

Wegener Sarcoidosis

ENFERMEDAD PLEURAL INDUCIDA POR DROGAS

Nitrofurantoina Metrotexate

HEMOTORAX

QUILOTORAX

CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL

Tos Dolor Pleurítico (unilateral) Inspiración profunda, localizado parte

inferior tórax. Disnea variable. Fiebre Otros según la enfermedad de base.

EXAMEN FISICO

< 300 ml normalFrote pleural contacto ambas pleuras Movilidad torácica del lado comprometido.Matidez a la percusión.Vibraciones vocales disminuidasDisminucion o ausencia ruidos respiratorios al auscultar.Egofonia y broncofonia por encima del derrame.Otros síntomas y signos según la enfermedad de base.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE DEL DERRAME

PLEURAL

METODOS DIAGNOSTICOSMETODOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL MEDIANTE TECNICAS DE IMAGEN :

1. RADIOGRAFIA DE TORAX PA 2. RADIOGRAFIA DE TORAX LATERAL 3. RADIOGRAFIA DE TORAX DECUBITO LATERAL. 4. ULTRASONOGRAFIA DE TORAX 5. TOMOGRAFIA DEL TORAX

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

No se puede detectar la etiología del No se puede detectar la etiología del derramederrame

Hallazgos: borramiento del ángulo Hallazgos: borramiento del ángulo costofrénico u opacificación de la base del costofrénico u opacificación de la base del hemitórax.hemitórax.

El líquido forma una concavidad superior El líquido forma una concavidad superior denominada denominada Menisco PleuralMenisco Pleural. .

RADIOGRAFIA DE TORAXRADIOGRAFIA DE TORAX

Desplazamiento del mediastino hacia el lado Desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario al derrame.contrario al derrame.

En las radiografías laterales pueden identificarse cantidades de líquido a partir de 25-50 ml, y en las PA a partir de unos 200-300 ml

HALLAZGOS HALLAZGOS RADIOLOGICOSRADIOLOGICOS

HALLAZGOS RADILOGICOS

DERRAME INTERCISURALDERRAME INTERCISURAL

DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL PEQUEÑOPEQUEÑO

DERRAME PLEURAL VISTA DERRAME PLEURAL VISTA LATERALLATERAL

RADIOGRAFIA EN DECUBITO RADIOGRAFIA EN DECUBITO LATERALLATERAL

Rx en Decúbito Lateral si existe duda (para Rx en Decúbito Lateral si existe duda (para confirmar la distribución libre del líquido confirmar la distribución libre del líquido pleural).pleural).

Para realizar toracocentesis en base a la Para realizar toracocentesis en base a la radiografía decúbito lateral será necesario la radiografía decúbito lateral será necesario la existencia de al menos de 1 cm de distancia existencia de al menos de 1 cm de distancia de la línea horizontal del derrame y la pared de la línea horizontal del derrame y la pared interna del tórax. interna del tórax.

POSICION DEL PACIENTEPOSICION DEL PACIENTE

RX EN DECUBITO LATERAL

DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL UNILATERALUNILATERAL

TuberculosisNeumoníaInfarto pulmonarMetástasis tumoralesTumores pleuralesLinfomasTraumatismos torácicosPancreatitis

DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL BILATERALBILATERAL

ICCColagenosisEnfermedades hepáticasEnfermedades renales

ECOGRAFIA TORAXICAECOGRAFIA TORAXICA

Su mayor utilidad se basa en la localización de derrames Su mayor utilidad se basa en la localización de derrames pleurales pequeños o encapsulados consolidación.pleurales pequeños o encapsulados consolidación.

Permite detectar derrames muy pequeños (hasta 10 ml).Permite detectar derrames muy pequeños (hasta 10 ml). Masas pleurales.Masas pleurales. En casos de dudas de engrosamientos o derrames pleural.En casos de dudas de engrosamientos o derrames pleural. Guía para realizar la toracocentesis Guía para realizar la toracocentesis

TOMOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADACOMPUTARIZADA

No tiene uso rutinario.No tiene uso rutinario. Detecta derrames entre 5-10 Detecta derrames entre 5-10

ml.ml. Permite la detección del Permite la detección del

mediastino, parénquima mediastino, parénquima pulmonar y espacio pleural.pulmonar y espacio pleural.

Líquido pleural, masas Líquido pleural, masas pulmonares, atelectasias pulmonares, atelectasias nódulos pulmonares, nódulos pulmonares, abscesos.abscesos.

TomografTomografía Computarizadaía Computarizada

Diferenciar:– Lesión Pleural.

– Lesión Parénquima Pulmonar.

Distinguir:– Empiema de Absceso pulmonar.

Detectar:– Masas pleurales.

– Anormalidades del parénquima ocultadas.

Delimitar derrame loculado.

TAC EMPIEMATAC EMPIEMA

TORACOCENTESISTORACOCENTESIS

Es un procedimiento por medio del cual se extrae líquido del espacio pleural, a través de una aguja con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

TORACOCENTESISTORACOCENTESISSe puede realizar siempre que no hayan Se puede realizar siempre que no hayan

alteraciones de la hemostasia.alteraciones de la hemostasia.Es Es MANDATORIAMANDATORIA en pacientes con derrame en pacientes con derrame

pleural que sospechamos que no son de tipo pleural que sospechamos que no son de tipo trasudado (RX lateral el derrame sea trasudado (RX lateral el derrame sea ≥ 1 cm).≥ 1 cm).

TERAPEUTICA:TERAPEUTICA: Derrames pleurales Derrames pleurales masivos con dificultad respiratoria (para masivos con dificultad respiratoria (para extraer un máximo de 1500 ml).extraer un máximo de 1500 ml).

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Presencia de coagulopatías.Presencia de coagulopatías.Alteraciones plaquetarias (<50,000 mm3)Alteraciones plaquetarias (<50,000 mm3)Infección en el sitio de punción.Infección en el sitio de punción.Falta de colaboración del paciente. Falta de colaboración del paciente.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Neumotórax.Neumotórax.Hemotórax.Hemotórax.Infección.Infección.Reflejo Vasovagal.Reflejo Vasovagal.Dolor.Dolor.Hematoma subcutáneo.Hematoma subcutáneo.Edema pulmonar por reexpansión brusca. Edema pulmonar por reexpansión brusca.

CRITERIOS DE LIGHT Y CRITERIOS DE LIGHT Y LEE.LEE.

1. Proteínas pleural/séricas >0.52. Relación LDH pleural/sérica >0.6 3. LDH pleural de más de 2/3 el límitesuperior de su valor normal en el suero.• Si cumple Uno de los Anteriores es EXUDADO.• Tienen una significancia diagnostica

con una sensibilidad del 98% y especificidad del 77%

CARACTERISTICAS QUE DIFERENCIAN EXUDADO DE TRASUDADO.

> 0.6< 0.6DHL Líquido / DHL serica

> 200 UI< 200 UIDHL líquido

> 0.5< 0.5Proteinas Líquido / Proteinas sericas

EXUDADOTRASUDADOPARAMETRO

Cuando el líquido pleural es considerado trasudado no requiere estudios adicionales en la pleura; pues no enfermedad pleural y líquido es formado en respuesta fuerzas oncóticas o hidrostáticas.

OTROS CRITERIOS OTROS CRITERIOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS

Colesterol total en líquido pleural mayor de 60 mg/dl

Relación de colesterol pleural/sérico mayor 0.4

La concentración de glucosa. Un resultado bajo (< 60 mg/dl) en el líquido pleural es sugestivo de empiema, neoplasia, TBC, LES o pleuresía reumática.

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURALCITOQUIMICO:

. Ph : (debajo de 7:10 = empiema)

. Glucosa : ( < de 40 mg/dl = empiema )

. Proteinas (albumina)*

. LDH (deshidrogenasa lactica)*( > 1000 U/L = empiema )

. Globulos blancos : neutrofilos, linfocitos (altos > 80% en Tb, neoplasias, linfoma, pleuritis reumatoidea, etc), eosinofilos (> 10 % en hemotorax, toracocentesis repetidas, infarto pul monar, infecciones parasitarias, pleuritis asbestósica, etc.). Globulos rojos.

PARAMETROS BIOQUIMICOS SEGÚN PARAMETROS BIOQUIMICOS SEGÚN SOSPECHA ETIOLOGICASOSPECHA ETIOLOGICA

AMILASA: perforación esofágica, pancreatitis. COLESTEROL: Diferenciar Exudado-trasudado,

quilotorax, pseudoquilotorax. ADA(adenosindeaminasa) : tuberculosis pleural (> 45U/L) FACTOR REUMATOIDE : artritis reumatoide (> 1/320) ANA : AR, LES. ( 1/160 o cociente > 1 ). TRIGLICERIDOS : quilotorax ( > 110 mg/dl ) ACIDO HIALURONICO: Mesotelioma ( >75 mg/L )

ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURALESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL

SOSPECHA DE CAUSA INFECCIOSA: Tinción de Gram ( bacteriano) + Cultivo Baciloscopía + Cultivo BAAR TB ( 8 sem. ) Directo y Cultivo para Hongos

SOSPECHA DE MALIGNIDAD: Citológico ( Patología )

BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL

Biopsia pleural cerrada.Biopsia pleural cerrada. Por toracoscopia.Por toracoscopia.

La indicación de una biopsia pleural es la presencia de un exudado cuya etiología no es clara, principalmente si se

trata de un exudado linfocitario.

Los instrumentos más comúnmente utilizados son la aguja de Cope y la de Abrams.

LAS CONTRAINDICACIONES PARA EL PROCEDIMIENTO INCLUYEN:

1. Obliteración del espacio pleural

2. Diátesis hemorrágica

3. Anticoagulación

4. La no colaboración del paciente.

En tuberculosis la biopsia pleural tiene una sensibilidad del 75% (histología y cultivo del tejido), la cual aumenta hasta el 90% en conjunto con el cultivo del líquido pleural.

En neoplasias es menos satisfactorio el resultado (sensibilidad del 68%), siendo más sensible la citología del líquido.

Si se practica simultáneamente la biopsia pleural y citología del líquido, la positividad del procedimiento es aún más elevada

TIPOS DE EXUDADOSTIPOS DE EXUDADOS

PARANEUMONICOSNEOPLASICOSTUBERCULOSOSQUILOTORAXTRAUMATICOS

DERRAME PARANEUMONICODERRAME PARANEUMONICO

Derrame pleural exudativo mas frecuente .Derrame pleural exudativo mas frecuente . Se asocian a neumonía bacteriana, Se asocian a neumonía bacteriana,

Abscesos pulmonares o bronquiectasias. Abscesos pulmonares o bronquiectasias. S. aureus , Estreptococo neumoniae, E coli, S. aureus , Estreptococo neumoniae, E coli,

Klebsiella, Pseudomona y haemofilus.Klebsiella, Pseudomona y haemofilus. Fiebre, dolor torácico, expectoración y Fiebre, dolor torácico, expectoración y

leucocitosis.leucocitosis.

DERRAME SECUNDARIO A DERRAME SECUNDARIO A NEOPLASIANEOPLASIA

Segundo tipo más común de derrame pleural de tipo Segundo tipo más común de derrame pleural de tipo exudado.exudado.

Carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.Carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma. Mesotelioma tumores primarios de la pleura.Mesotelioma tumores primarios de la pleura. Líquido de color rojo oscuro o vinoso.Líquido de color rojo oscuro o vinoso. El diagnóstico suele establecerse mediante citología del El diagnóstico suele establecerse mediante citología del

líquido pleural y la Bx de la pleura parietal.líquido pleural y la Bx de la pleura parietal. Linfocitosis >50%, LDH Linfocitosis >50%, LDH ↑ y glucosa < 60 mg/dl.↑ y glucosa < 60 mg/dl.

DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL TUBERCULOSOTUBERCULOSO

La tuberculosis pleural es una de las formas La tuberculosis pleural es una de las formas más frecuentes de tuberculosis más frecuentes de tuberculosis extrapulmonares.extrapulmonares.

Recuento de leucocitos con predominio Recuento de leucocitos con predominio linfocitario >50%, LDH linfocitario >50%, LDH ↑.↑.

Glucosa normal o baja, pH< 7.30.Glucosa normal o baja, pH< 7.30.ADA(adenosindeaminasa) ADA(adenosindeaminasa) > 44 U/L.> 44 U/L.Aislamiento de bacilo de Koch en cultivo de Aislamiento de bacilo de Koch en cultivo de

líquido o macerado de Bx pleural.líquido o macerado de Bx pleural.

QUILOTORAXQUILOTORAX

Ruptura del conducto torácico.Ruptura del conducto torácico. Aspecto del líquido lechosos.Aspecto del líquido lechosos. Concentración de triglicéridos > de 110 mg/dl.Concentración de triglicéridos > de 110 mg/dl.

HEMOTORAXHEMOTORAX Líquido pleural sanguinolento.Líquido pleural sanguinolento. Hematocrito pleural > 50% del periférico.Hematocrito pleural > 50% del periférico. Traumatismo o Neoplasia.Traumatismo o Neoplasia.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

El 90% de derrames pleurales son el resultado de solo 5 enfermedades:

1. Insuficiencia cardiaca (36%)

2. Neumonía (22%)

3. Neoplasias (14%)

4. Embolia pulmonar (11%)

5. Enfermedad vírica (7%)

6. Tuberculosis pulmonar (31%)

DEFINICIONESDEFINICIONES

TRASUDADO: Líquido en el espacio pleural debido a factores sistemicos que influyen en su formación. Es bajo en proteínas y celulas; la pleura es normal.

EXUDADO: Son ricos en proteínas y células y son la manifestación del compromiso patológico de las pleuras.

DEFINICIONESDEFINICIONES

HEMOTORAX: Es la acumulación de sangre en el espacio pleural y se define como la presencia de un hematocrito en el líquido > del 50% del sanguineo. Causas: traumas o ruptura de adherencias.

QUILOTORAX : Es la presencia de quilo en el espacio pleural, el cual ocurre por una lesión del conducto toráxico, el líquido es de aspecto lechoso, los trigliceridos > de 110 mg /dl. Causas: traumático y secundario a invasion tumoral maligna del conducto torácico.

EMPIEMAEMPIEMA

DEFINICION: Es la acumulación en el espacio pleural de líquido purulento, espeso y cremoso, con frecuencia mal oliente. También puede ser líquido turbio o claro , con predominio de PMN conteniendo granulaciones tóxicas y , frecuentemente , con gérmenes en el examen microscópico: tinción de Gram y cultivo NO BAAR.

EMPIEMAEMPIEMA

PATOGENIA :*Neumopatía infecciosa primitiva o 2ª. neumonía, absceso pulmonar, BQE, obstrucción bronquial, etc. *Inoculación directa ( Cirugía tórax ) *Inoculación indirecta ( subdiafragmatica, mediastínica, pared torácica ). *Foco infeccioso a distancia con sepsis o bacteremia.

FASES DEL EMPIEMAFASES DEL EMPIEMA

FASE EXUDATIVA : Se caracteriza por la presencia de un pH > 7:40, glucosa > 40 mg/dl, LDH < 100 U/L y pocos leucocitos.

FASE FIBRINOPURULENTA : líquido se hace cada vez más turbio por aumento de PMN.

Hay abundantes PMN, bacterias, glucosa < 40 mg/dl , pH < 7:00.

FASE DE ORGANIZACIÓN : presenta gran proliferación de fibroblastos, produciendo una membrana fibrosa que frecuentemente atrapa al pulmón.

TRATAMIENTO EMPIEMATRATAMIENTO EMPIEMA

ANTIBIOTICOS.

DRENAJE CON TUBO DE TORAX

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

INDICACION TUBO DE TORAX INDICACION TUBO DE TORAX

CRITERIOS CRITERIOS RADIOLOGICOSRADIOLOGICOS::

Tabicación del derrame Tabicación del derrame pleural.pleural.

Nivel hidroaéreo.Nivel hidroaéreo. Derrames que ocupan Derrames que ocupan

más de la mitad del más de la mitad del hemitórax. hemitórax.

TRAMPA DE AGUATRAMPA DE AGUA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dependerá de la causa del derrame pleural.Tb pleural: Antituberculosos.Malignidad : paliativo ( pleurodesis )Colagenopatia : específico.Trasudado : manejo causa cardíaca, renal,

etc.Seguimiento: clínico y radiológico.

GRACIASGRACIAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NEUMOTORAX ESPONTANEO.

Dolor toráxico músculo esqueletico.Isquemia e IAMEmbolia o Infarto pulmonar.Neumonia infeccioso.Pleuritis viral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL NEUMOTORAX.

1) Dolor Toráxico 3) Tos seca2) Disnea 4) Examen fisico

NEUMOTORAX A TENSION: EMERGENCIA

Ocurre cuando existe presión positiva en el espacio pleural, que provoca compresion grave del pulmon ipsilateral, desviación contralateral del mediastino y de presión caudal del hemidiafragma ipsilateral.

Hay fistula broncopleural unidireccional.

DIAGNOSTICO:

Clínica.

Radiologica.

Manejo del neumotorax a tension: colocación del tubo de tórax de inmediato.

Neumotorax menores del 15% conservador

ENGROSAMIENTO PLEURAL:

Secuela de derrame pleural, que produce pleura fibrotica, rigida y contraida; que inmoviliza el pulmon y le impide expandirse.

TRATAMIENTO:

Cirugia

TUMORES PLEURALES:

Mesotelioma: Benignos y Malignos (>>)Exposición al asbesto.

DERRAME PLEURAL I

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Derrame pleural

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