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a profilaxis más efectiva contra las enfermedades
infecciosas es la producida de manera natural por el
organismo infectado. Por supuesto que la infección natural
de agentes como el sarampión es fastidiosa o puede dejar
secuelas incómodas, por agentes como el neumococo puede dejar
secuelas graves o ser letal y por agentes como el VIH no sólo jamás
desarrollaremos una respuesta que nos salve de infecciones
subsiguientes contra él mismo, nuestro sistema inmune con el tiempo,
no será capaz de montar respuestas exitosas sin una gran ayuda
de fuertes y sostenidos esfuerzos terapéuticos, aún para repeler
organismos que normalmente no son patógenos (e.g., oportunistas
como pneumocistis carinii), esto sin mencionar que es muy probable
que muramos de complicaciones derivadas de esta infección. Por
lo tanto la autoinfección intencional con agentes patógenos es una
idea aberrante; sin embargo, funciona tan bien.
La idea de la inmunización autónoma es tan contra-intuitiva que es
difícil pensar que haya habido personas que la llevaran a cabo.
Afortunadamente los hechos arrastran y la lógica no tiene más
remedio que someterse. Primero las anécdotas que llegaron a oídos
del científico Edward Jenner (1749-1823) acerca de la protección
contra la viruela que poseían las mujeres que ordeñaban vacas y
se infectaban de viruela bovina que les provocaba erupciones rojas
en las manos; segundo, las anécdotas históricas que indicaban que
las mujeres viejas del imperio otomano practicaban la vacunación
contra la viruela (así como los chinos, que desde cien años antes
que Jenner ya vacunaban contra la viruela por medio de píldoras
hechas de pulgas secas obtenidas de las vacas); y tercero, la propia
experimentación realizada en 1796 por Jenner en el niño James
Phipps con materia de pústulas de las manos de una ordeñadora
llamada Sarah Nelmes, permitieron publicar el primer trabajo científico
acerca del proceso de vacunación en 1798 (antes que la vacunación,
existía la variolación, cuyas primeras publicaciones científicas quizá
hayan sido las que se publicaron en la famosa Transactions of the
Royal Society of London en 1714 y 1716; la variolación se realizaba
con pus proveniente de pacientes infectados por viruela que habían
desarrollado casos moderados, en ocasiones este procedimiento
tenía serias consecuencias).
No es mi intención desviarme, tan solo fijar un punto en la historia
desde el que podamos establecer la partida de una práctica
aparentemente paradójica y a la vez, aunque sólo sea de paso,
recordar a algunos héroes del pasado, como creo diría Newton, los
hombres en cuyos hombros hoy nos montamos. Lo cierto es que
hoy día la inmunización a través de la vacunación es una práctica
tremendamente difundida en todo el mundo. Muchas veces en el
siglo pasado se proclamó la victoria sobre la enfermedad armados
con productos para vacunación y antibióticos; muchas veces,
tristemente, la victoria se clamó antes de tiempo.
La vacunación no es la panacea contra las infecciones, no existe
tal cosa. No obstante, la vacunación es una poderosa arma en la
guerra contra los agentes infecciosos. La vacunación nos permite
prepararnos con antelación al inminente ataque de los
microorganismos. Cuando estos últimos cambian poco con el paso
del tiempo, la vacunación es un arma muy efectiva (e.g., rubeola),
cuando cambian rápido y coexiste mucha variedad de los mismos
el poder de la vacunación disminuye aunque en muchas ocasiones
aún es recomendada (e.g., influenza) y cuando cambian muy rápido
y coexisten ingentes cantidades de ellos la vacunación es simplemente
inútil (e.g., VIH).
Desde mis publicaciones anteriores sobre la inoculación de la vacuna he tenido la satisfacción de verla extenderse muy ampliamente. No sólo en este país es el tema buscado con ardor, aún en mi correspondencia con muchos caballeros médicos respetables en el continente (entre los que se encuentran el Dr. De Carro, de Viena y el Dr. Ballhorn, de Hanover) encuentro que es cálidamente adoptado en el extranjero en donde ha proveído la mayor satisfacción.
Edward JennerVaccination Agaist Smallpox
p. 74
Esta primera vacunación funcionaba porque el virus que infectaba
a los humanos no era el peligroso virus de la viruela, sino el pariente
cercano virus de la viruela bovina, que es más inocuo aún en
humanos. El reconocimiento por parte del sistema inmunológico de
este virus, que monta una respuesta inmune para repelerlo, es
suficiente para generar una inmunidad (memoria inmunológica) de
largo plazo que protege en contra de la viruela. Esto gracias a que
los dos virus se parecen tanto en las proteínas que expresan y
reconoce el sistema inmunológico, que los anticuerpos y receptores
diseñados especialmente para reconocer a uno sirven igualmente
para reconocer al otro, por lo que la misma respuesta sirve para
atacar a ambos. Exponer una persona a virus vivos de viruela bovina
le ayuda a montar una respuesta que lo protege de la peligrosa
viruela humana (Fig. 1).
Esta reacción cruzada que podemos obtener al exponernos a agentes
infecciosos cercanamente relacionados -por supuesto lo inteligente
es utilizar al menos virulento en humanos- no es el único tipo de
vacunación que existe. De hecho Pasteur en 1881 bautizó también
como “vacunación” -en honor a Jenner; vaccine significa vacuna en
español, deriva realmente de vacca, el latín para vaca- un
procedimiento en el que debilitaba de manera natural al bacilo del
cólera, envejeciéndolo en el laboratorio (esto se logra dejando crecer
una cepa bacteriana [en este ejemplo Vibrio cholera] en un medio
de cultivo apropiado, pero sin cambiarlo una vez el medio haya
perdido sus propiedades nutritivas y los productos de desecho del
metabolismo de la bacteria se acumulen en él). Este envejecimiento
coaccionado por Pasteur (o finalmente por cualquier científico), se
genera debido a que inducía un estado de estrés en la bacteria que
la debilitaba al punto que cuando la recuperaba, buena parte de la
población bacteriana había muerto. Las que quedaban vivas se
encontraban en estado paupérrimo y eran inoculadas en sujetos
sanos (Pasteur utilizó gallinas) que montaban una respuesta inmune
frente a una bacteria viva, pero muy debilitada, que aunque hacía
un esfuerzo por propagarse dentro de su nuevo hospedero, no
lograba recuperarse por completo cuando éste ya se estaba
defendiendo con vitalidad (y dicho sea de paso, con memoria) (Fig.
2). Pasteur además produjo vacunas para el carbunco de las ovejas,
la erisipela de los cerdos y finalmente, su obra maestra: su vacuna
contra la rabia.
Muchas vacunas producidas en nuestros días son vacunas vivas
atenuadas, como las que acabamos de describir. Sin embargo, a
diferencia de antaño, hoy las vacunas son atenuadas a través del
pasaje en cultivos celulares infectados por el virus de interés en el
que después de varias generaciones se prueba el virus en un animal
apropiado (e.g., uno lo suficientemente similar a nosotros como
puede ser un chimpancé) y se espera hasta que el virus deje de ser
virulento (agresivo). El paso seriado en un medio que continuamente
es monitoreado para facilitarle la “vida” al virus, relaja las restricciones
de la selección natural de descendientes virulentos y permite así la
deriva génica (mutaciones al azar) hacia virus más benignos -los
que selecciona artificialmente el científico para preparar vacunas
(Fig. 3).
Otro tipo muy común de vacunación es la vacunación con virus
muertos. Las vacunas con virus atenuado poseen algunos riesgos,
como la reversión de virulencia (lo que ha sucedido en casos
extraordinarios) y la contaminación de algún otro agente biológico
(como ocurrió con la vacuna contra la poliomielitis contaminada con
el virus de simio SV40, que puede ser activo en humanos). El virus
inactivado (generalmente por tratamiento químico) no posee ninguna
Figura 1: Viruela humana y viruela bovina.
Figura 2: Proceso para crear una vacuna.
de estas desventajas porque el virus está inactivado para siempre.
Posee todos sus sitios antigénicos (sitios capaces de estimular una
respuesta inmune), pero no la capacidad para replicarse.
Desafortunadamente al no poder replicarse, la respuesta inmune
que estimulan es baja (i.e., memoria inmunológica de corto o mediano
plazo) y la poca estimulación que logran la logran gracias a la repetida
exposición al virus inactivo (múltiples vacunas; refuerzos).
Podríamos aún discutir cuando menos las vacunaciones de
subunidades virales y las recombinantes, pero esto nos desviaría
mucho del tema, tan sólo quiero agregar que hasta aquí hemos
tratado un tipo particular de inmunización denominado inmunización
activa, ya que se permite al sistema inmune montar una respuesta
completa de forma activa contra el enemigo. Pero este no es el único
tipo de inmunización posible, también existe la inmunización pasiva.
En la inmunización pasiva elementos inmunes desarrollados por un
organismo (habitualmente anticuerpos) se introducen a un organismo
receptor que dispone de la defensa de inmediato, pero que no la
puede mantener por mucho tiempo, ya que su sistema inmune no
es estimulado a montar la respuesta que genera memoria y por lo
tanto especializa a células productoras de anticuerpos específicos
ni células citotóxicas específicas. El mejor ejemplo de una vacuna
de este tipo lo establece la vacuna contra el tétanos, si el cuerpo
fuera dejado a montar por sí solo una respuesta natural,
el desenlace sería fatal, pero al recibir vacunación (y
sus refuerzos subsiguientes), responde con prontitud
y eficiencia.
Ahora bien, tras un preámbulo abusivo de mi parte
(por el que pido disculpas), me dispondré (en el espacio
que me queda) a desarrollar la profilaxis de
inmunización para la influenza. Las vacunas de
influenza A y B (virus inactivado o preparaciones de
subviriones) son una poderosa arma en el combate
de este temido virus estacional. Las vacunas son
producidas en base a información que continuamente
se está recabando sobre el estado genético y antigénico
de la cepa principal circulando en el momento
(considerando que la vacuna tarda de 4 a 6 meses
en producirse, habitualmente se dice que la vacuna
protege al 100% contra la cepa de la temporada
anterior y normalmente protege entre un 50 y 80%
contra la cepa de esta temporada según su cercanía
antigénica). La vacuna de influenza puede
desencadenar algunas reacciones indeseables de
ligeras a moderadas en un 5% de la población que se vacuna. Esta
vacuna es producida en embriones de pollo, por lo que es
potencialmente probable que algunas personas presenten
hipersensibilidad o alergia a la albúmina de huevo (si alguien padece
de alguno de estos trastornos debe considerar seriamente no aplicarse
la vacuna o desensibilizarse).
Idealmente la vacunación contra la influenza debería ser solicitada
para la gran mayoría de la población, ya que de cualquier forma
muchas personas no se vacunan, es sumamente importante que si
Figura 4: Recolección de muestras.
Figura 3: Antiguo proceso de producción de vacunas.
lo hagan niños (sobre todo menores de cinco años pero mayores
de seis meses), adultos mayores de 65 años, individuos con problemas
cardiacos y pulmonares, pacientes con enfermedades crónicas,
personal de salud, niños entre 6 meses y 18 años que reciben terapia
con aspirina (de infectarse con influenza están en riesgo de desarrollar
el síndrome de Reye, una encefalopatía aguda acompañada de una
infiltración grasa del hígado que aparece con la presencia
concomitante de virus de influenza y salicilatos) y mujeres con
embarazos de riesgo o cuyo tercer trimestre se traslape con la
temporada de influenza (al igual que los muy jóvenes o muy adultos,
el riesgo de fatalidad es mayor para este segmento de la población).
Se recomienda (de ninguna manera esto es imperativo y si no hay
disponibilidad el médico puede decidir aplicar la vacuna disponible)
que a niños menores de 13 años se les administre la vacuna de
subviriones, ya que los efectos secundarios son menores. Por
supuesto todas estas son recomendaciones generales, ninguna de
éstas considera o tiene en mente a un individuo en particular, por
lo que de ninguna manera deben considerarse la última palabra,
sólo el médico tratante puede decidir para cada paciente cuál es el
mejor curso de acción en particular; éstas son sólo las guías generales,
de aquí pueden todavía partir criterios más especializados en donde
surjan excepciones informadas.
La vacuna contiene una carga estandarizada de hemaglutinina (HA),
la proteína antigénica (capaz de estimular respuesta inmunológica)
más importante del virus. Actualmente dos presentaciones son
populares, la vacuna nasal y la intramuscular. La vacuna nasal es
una alternativa interesante debido a que es más cómoda y actúa en
el sitio de entrada del virus, donde presenta la ventaja sobre la
intramuscular de estimular a linfocitos T citotóxicos por inducción
de proteínas virales in situ. La inmunización intramuscular
(prácticamente indolora a menos que sea muy sensible), es mejor
aplicarla en nuestra comunidad en los meses de septiembre a
octubre, aproximadamente a las dos semanas de la aplicación se
espera lograr el pico más alto de inmunidad.
La vacunación es uno de los logros más increíbles de nuestros
tiempos, es difícil calcular el número de vidas que se han salvado
gracias a ellas, pero sin duda se cuentan en los millones. La
satisfacción que Jenner sentía en vida es una experiencia humana
extraordinaria, hoy muchos médicos pueden sentir algo similar al
aplicarlas, recomendarlas o recetarlas, con este esfuerzo están
contribuyendo a construir comunidades mejor preparadas y más
saludables.
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