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DESNUTRICIÓN ENERGÉTICO -
PROTEÍNICA MUÑOZ MARTÍNEZ ELIZABETH
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DEFINICIÓN
Condición patológicaocasionada por lacarencia de múltiplesnutrimentos, derivadade un desequilibrioprovocado por unaporte insuficiente y
gasto excesivo o lacombinación de ambos
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EPIDEMIOLOGIA
Aunque en México la desnutrición infantil
continúa siendo un problema de saludpública, en los últimos años la incidenciade este fenómeno ha disminuido al
tiempo que se han reducido laspronunciadas diferencias regionales.
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Los niveles más altos de desnutrición se observan
en Guerrero, Yucatán, Campeche, Oaxaca, Puebla
y Chiapas.
La menor prevalencia en Sonora, Baja California,
Baja California Sur, Durango y Jalisco
EPIDEMIOLOGIA
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Prevalencia de desnutrición (baja talla para laedad) en pre-escolares, 1999 y 2006 (%).
Área geográfica 1999 2006 Variación
1999-2006(%)
Nacional 17.8 12.7 - 28.7
Sur 29.2 18.3 - 37.3 Centro 14.5 10.8 - 25.5 Ciudad de México 13.1 11.9 -9.2 Norte 7.1 7.1 0.0
Rural 31.6 19.9 - 37.0 Urbano 11.6 10.1 -12.9
, Encuesta Nacional de Nutrición 1999 y Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, 2006.La medida de desnutrición utilizada es baja talla para la edad.
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FACTORES PREDISPONENTES
Escasa escolaridad de los padres
Abandono de la lactancia materna
Ablactación muy temprana o tardía(antes del segundo mes de vida odespués del sexto)
Uso inadecuado de sucedáneos de
leche humana
Infecciones gastrointestinalesfrecuentes
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PATOGENIA
Deficiencias de energía y proteínas –que se manifiestan comopérdidas de las reservas del tejido proteínico y de grasa – hastadeficiencias específicas de una o más vitaminas y/o nutrimentosinorgánicos
Las deficiencias energéticas y proteínicas son de magnitud variable:leves, moderadas y graves, donde las últimas se manifiestan
mediante cuadros clínicos muy característicos, llamados marasmo y kwashiorkor.
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PATOGENIA
La DEP pueden agruparse en tres categorías:
a) Signos universales:
Dilución, la disfunción y la atrofia se manifiestan como una disminución de los
incrementos normales del crecimiento y el desarrollo, los cuales se encuentran siemprepresentes en la desnutrición, sin importar su etiología, intensidad o variedad clínica;
b) Signos circunstanciales:
Se desencadenan como una expresión exagerada de los signos universales; por ejemplo,
edema, caída del cabello, petequias, Hipotermia, Insuficiencia cardiaca, hepatomegalia,
etcétera.
c) Signos agregados:
Determinan en buena parte la terapéutica, así como la mortalidad del desnutrido;
entre ellos están la diarrea, la esteatorrea, la anemia o la anorexia.
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El problema se agrava aun mas cuando el
medico prescribe el ayuno como parte deltratamiento de la enfermedad.
El organismo no dispone de suficiente energíapor lo que tiene que utilizar sus reservas y enconsecuencia cesa el crecimiento
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Si durante la enfermedad se aporta nutrimentos e cantidades y
proporciones adecuadas la inmunocompetencia no se altera y elniño se recupera.
Si no cuenta con los nutrimentos necesarios se retarda larecuperación se modifica la inmunocompetencia y se repiten lasinfecciones produciendo el ciclo infección – desnutrición -infección
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Ingestión alimentaria inadecuada/ciclode la
enfermedad
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CARACTERÍSTICAS FISIOPATOLÓGICAS DEL NIÑO CON
DESNUTRICIÓN
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APARATO GASTROINTESTINAL
Acortamiento yaplanamiento de lasvellosidades del bordeen cepillo de la mucosaintestinal
Hipoclorhidriaintolerancia a la lactosa
Sobrecrecimientobacteriano y deparásitos
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Bacterias desconjugan las
sales biliares e interfierencon la absorción de grasas
Alteración de la estructura ymaduración de las célulasdel epitelio intestinal
Modificación de la motilidadgastrointestinal
APARATO GASTROINTESTINAL
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APARATO INMUNOLÓGICO:
Modificación de las barreras anatómicas de defensaprimaria(piel, mucosas) permitiendo la sobre colonización.
El número de leucocitos, PMN es normal o elevado, no asílas reservas medulares, que han decrecido
La fracción del complemento C3 disminuye .atrofia de los
órganos linfáticos
La inmunidad mediada por anticuerpos no resulta afectadae incluso se puede encontrar sobre estimulada
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SISTEMA ENDOCRINO
Aumentadas las concentraciones de cortisol yhormona adrenocorticotrófa
Reducción de la función tiroidea
Se reducen las concentraciones de somatomedina C
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Sistema nervioso central:
Disminución en el crecimientocerebral
Disminución en lamielinización, producción delos neurotransmisores yvelocidad de conducción deestímulos
Las implicaciones funcionales
a largo plazo no se handemostrado con claridad
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CARACTERISTICAS CLINICAS
MARASMO KWASHIORKOR
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MARASMO KWASHIORKOR
INICIO De la VIU al primer año de edad Después del segundo año de edad
SE ASOCIA CON Destete temprano, uso inapropiado deformulas lácteas, ablactación antes del cuarto
mes.
Destete tardíoAblactación después del sexto mes.
EVOLUCION Crónica Aguda
ENFERMEDADES Frecuentes (GI o respiratorias) Menos frecuentes. Aparecen después de unepisodio agudo de enfermedad
APARIENCIA Emanciado Farinácio, edematoso
CONDUCTA Irritable, llora mucho Apático, triste. Si se explora se torna irritable.
TEJIDO MUSCULAR Muy disminuido Muy disminuido
TEJIDO GRASO Muy disminuido Escaso
HÍGADO Tamaño normal Aumentado(esteatosis)
EDEMA Ausente Presente
PIEL Seca, plegadiza, sin dermatosis Lesiones húmedas con dermatosis
COMPLICACIONES Infecciones y alteraciones electrolíticas yacido básicas
Infecciones y alteraciones electrolíticas yacido básicas
HEMOGLOBINA Baja Baja
PROTEINAS Casi normales BajaRECUPERACIÓN Prolongada (meses) Breve (semanas)
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MARASMO KWASHIORKOR
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DIAGNOSTICO
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• Realizar historia alimentaria, frecuencia y gravedadde enfermedades previas, medir el crecimiento.
•
Recordatorio de 24 horas.
• Velocidad del crecimiento:• Retardo en el crecimiento• Apariencia de niño sano pero de menor edad.• Evaluar si el peso y la talla son adecuados para la edad del
niño
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EXAMENES DE LABORATORIO
Albumina sérica indica una escasa
síntesis proteínica silas concentraciones
plasmáticas sonmenores de 3 g/dl
Glucosa: Si son menores de 60
mg/dl señalan una fallade la gluconeogénesis
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INDICADORES DE LABORATORIO PARA EVALUAR LADESNUTRICIÓN
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CLASIFICACIÓN
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En la clasificación de la DEP siempre se deben tomar en cuentatres parámetros o factores:
1.- Factor etiológico, en donde la DEP se clasifica de la siguientemanera:
Primaria , cuando.se debe a una deficiente ingestión de alimento,
por lo general debido a problemas socioeconómicos, como pocadisponibilidad o ignorancia
Secundaria , cuando el alimento que se consume no se aprovechaen existentes, como las infecciones, forma adecuada a causa desituaciones fisiopatológicas
Mixta , cuando los factores anteriores se conjugan
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2.- Magnitud o gravedad de la DEP,
Que se clasifica de acuerdo con el indicador de pesopara la edad establecido por Gómez.86
3.- Tiempo de evolución de la DEP,
A partir de los indicadores de peso para la estatura y
estatura para la edad establecidos por Waterlow.
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Es el índice convencional que define el estadonutricio de los niños una vez hecho el diagnósticoclínico, y se basa en el indicador de peso para laedad:
P/E = (peso real) (peso que debería tener el niño deacuerdo con su edad)
Se define como normal, leve, moderada y gravesegún el porcentaje de peso para la edad
no es confiable en niños mayores de 5 años y en el
caso de los pacientes con kwashiorkor
CLASIFICACIÓN DE GOMEZ
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CLASIFICACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIASEGÚN EL PESO PARA LA EDAD (P/E) EN NIÑOSCLÍNICAMENTE DESNUTRIDOS
CONDICIÓN NUTRICIA P/E COMO PORCENTAJE
DE LA MEDIANANormal 90 – 110
Desnutrición de primergrado
76 – 90
Desnutrición de segundogrado 61 - 75
Desnutrición de tercergrado
< 60
CLASIFICACIÓN DEGOMEZ
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CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
Permite determinar la cronologíade la DEP y se basa en:
Emaciación (DEP aguda),cuando existe un déficit delpeso para la estatura pérdidade tejido)
Desmedro (DEP crónica),
que se refiere al déficitexistente en la estatura parala edad (detención delcrecimiento esquelético
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Peso / estatura = peso real / peso que debería
tener para la estatura y sexo x 100
Estatura / edad = estatura real / estatura que
debería tener para la edad y sexo x 100
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
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CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
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CLAFISICACIÓN WATERLOW %PESOESTATURA
(EMANCIACION)
WATERLOW%ESTATURA/EDAD
(DESMEDRO)
NORMAL 90 -110 96 -105
LEVE 89 -80 95 -90
MODERADA 79 – 70 89 – 80
GRAVE < 70 < 80
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
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Normal: Cuando no existe desmedro ni emaciación (peso para
la estatura normal y estatura para la edad normal).
Desnutrición presente o aguda:
Cuando existe emaciación pero sin desmedro (pesopara la estatura bajo y estatura para la edad normal).
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
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Desnutrición crónica-recuperada:
Cuando se presenta desmedro pero sin emaciación (estatura para la edad baja y peso para la estaturanormal).
Desnutrición crónica-agudizada:
Cuando existe emaiación y desmedro (peso para la estatura bajo y estatura para la edad baja).
CLASIFICACIÓN DE WATERLOW
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TRATAMIENTO
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Para que sea exitoso, el tratamiento del niño conDEP tiene que ser integral , es decir, no sólo
deben resolverse los problemas médicos ynutricios, sino que es indispensable que el niño
reciba estimulación emocional y física, y la familia,educación alimentaria, y en muchos de los casos
ayuda económica y empleo.
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APOYO NUTRICIO EN DEP LEVE Y MODERADA
Objetivo: Aumentar gradualmente la cantidad de alimento hasta
proporcionar cada día cerca de 150 a 200 Kcal/kg . Contenido diario de proteínas de alto valor biológico de
entre 2 a 3 gr/ Kg.
Todo ello a fin de que el pequeño gane peso cadadía, hasta que abandone la fase aguda de la
desnutrición (al menos arriba de 80 a 90 por cientodel peso para la estatura) y alcance su percentilnormal de crecimiento.
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La dieta se debe dividir en cinco o seis comidas al
día, sin caldos (por su baja densidad energética)evitar los ayunos de más de seis horas,
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APOYO NUTRICIO EN DEP GRAVE
Se debe iniciar en cuanto sea posible, ya sea por víaoral o enteral, y evitar los periodos de ayuno, y si lascondiciones del tracto gastrointestinal no permiten queasí sea, se debe comenzar con nutrición parenteral.
Debe ser gradual y lenta, sobre todo en los primerosdías, ya que puede desarrollar lo que se conoce comosíndrome de realimentación. Éste incluyehipoglucemia, hipocalemia, hipofosfatemia,hipomagnesemia y la insuficiencia cardiaca aguda
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Fase I. Etapa aguda, primeras 24- 36 hrs:
ObjetivosControlar o eliminar los factores de riesgo metabólicos
y/o infecciosos.
Evaluar la administración inmediata de los nutrimentospor VO, enteral continua o parenteral .
Identificar los compuestos que no son tolerados por elpaciente, como lactosa, proteínas de la leche y usaruna formula apropiada.
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Debe iniciar con el siguiente aporte,independientemente de la edad:
Energía: 50 Kcal/kg/día
Agua: 125 – 150 ml/kg de peso real/día
Proteínas 10 – 12 % de la energía total
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Fase II. Etapa de recuperación: del séptimodía:
Objetivos:
Aumentar el aporte energético para alcanzar en estelapso 100 Kcal/día/kg
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Si hubo tolerancia al aporte nutricio previo, serecomienda aumentar cada tercer día :
25 Kcal/Kg hasta llegar a l00 Kcal por Kg
Se debe mantener la ingestión de agua en 150ml/Kg/día
Si no hay sepsis se deben administrar durante 2 a 3meses 3mg/día de hierro ,1 mg de sulfato de zinc y5000/UI de vitamina A
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Vigilar :
Que el gasto fecal no rebase 100g/kg/día.
Se espera que el niño pierda edema y en consecuenciapeso pero el resto de sus condiciones clínicas debemejorar.
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Fase III. Convalecencia y rehabilitaciónnutricia:
Objetivos:
Aumentar la energía para normalizar en menor tiempoposible el peso del niño en relación con su talla
Incorporar a la madre y a la familia a un programaeducativo preventivo para evitar las recaídas del niño
Establecer un programa de estimulación psicomotriz
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Manejo:
Vigilar la recuperación nutricia usando el indicador P/T
110 -120 Kcal x peso teórico para la talla/peso real,hasta llegar a 200 Kcal/kg/día o más.
A medida que se recupera irá disminuyendo hasta llegar
110 -120 Kcal/kg/día
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CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
La expresión máscomún a largo plazo esuna estatura menor
para la edad:
El niño tiene una talla
baja pero tiene un pesoadecuado para la edad
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Homeorresis :
Se ha logrado un “nuevo”
equilibrio entre el peso yestatura
Matrushka :
Los abuelos son más altosque los padres y éstos másque los hijos
Se trata de una desnutriciónpasada y recuperada
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