DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN NA PRÁTICA DO...

PAULA ARRUDA DO ESPIRITO SANTO

ORIENTAÇÃO : DRA ISABEL FONSECA

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN NA PRÁTICA DO GASTROENTEROLOGISTA

Caso clínico❖Mulher, branca, 31 anos, natural e moradora do RJ, professora, casada.

❖Há alguns anos quadro intermitente de distensão abdominal, dor abdominal difusa, fadiga e cefaleia. Nega alteração do hábito intestinal, perda ponderal ou outros sintomas. Os sintomas são piores quando ingere pão, bolos e cerveja e são aliviados quando diminui o consumo desses alimentos.

❖História patológica pregressa e história familiar: nada digno de nota.

❖Exame físico sem alterações.

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

GLÚTEN

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

DESORDENS RELACIONADAS

AO GLÚTEN

SENSIBILIDADE AO GLÚTEN

NÃO CELÍACA

ALERGIADOENÇA CELÍACA

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

DESORDENS RELACIONADAS

AO GLÚTEN

SENSIBILIDADE AO GLÚTEN

NÃO CELÍACA

ALERGIADOENÇA CELÍACA

SÍNDROME DO

INTESTINO IRRITÁVEL

Doença CelíacaPrevalência mundial estimada 0,5 a 1%

Maior risco: Familiares 1º grau, Sd Down, DM1 (3%), doenças autoimunes

Patogênese:

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

GLÚTENGENÉTICA

HLA TIPO II DQ2/DQ8

Aumento da permeabilidade intestinal mediada pela

gliadina

Reação imune mediada por céls T

Liberação de citocinas próinflamatórias

DANO À MUCOSA INTESTINAL

Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142

Doença Celíaca – quadro clínico no adulto

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142

Doença Celíaca - diagnósticoSorologia

- anti transglutaminase tecidual IgA

- anti endomísio IgA

- anti gliadina deaminada IgG

Endoscopia digestiva alta

Biópsia duodenal

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Leonard MM et al. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity a review. JAMA. 2017;318(7):647-656

Doença Celíaca - diagnósticoSorologia

- anti transglutaminase tecidual IgA

- anti endomísio IgA

- anti gliadina deaminada IgG

Endoscopia digestiva alta

Biópsia duodenal

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

MARSH

1: infiltração linfocitária intraepitelial superior a 20 por cada 100 enterócitos

2: proliferação das criptas intestinais

3: atrofia parcial ou total das vilosidades intestinais e hipertrofia das criptas (A, B, C)

4: hipoplasia da constituição do intestino delgado

HLA DQ2/DQ8

Leonard MM et al. Celiac disease and nonceliac gluten sensitivity a review. JAMA. 2017;318(7):647-656

Endoscopia Terapêutica, Acessado em 17/08/19.

ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease American Journal of Gastroenterology108(5):656-676, May 2013.

Doença Celíaca - condutaDieta

Correção de carências nutricionais

Densitometria óssea (> 30 anos)

Acompanhamento sorológico anual

Nova biópsia em 2 anos

Rastreio de parentes de 1º grau

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142

Doença Celíaca refratáriaAtrofia vilositária após 1 ano de dieta (e sorologia -)

Tipo 1◦ Linfócitos intraepiteliais normais

Tipo 2◦ Linfócitos intraepiteliais clonais aberrantes (CD3+CD8-)

◦ Maior risco de linfoma, enteropatia

◦ Sobrevida 5 anos: 44%-58%

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142

Complicações:HipoesplenismoAdenocarcinomaLinfoma intestinalJejunite ulcerativa

DOENÇA ATIVA

DOENÇAS ASSOCIADAS

Alergia ao trigoPrevalência: 0,4 a 9%

Início dos sintomas: infância

❖Asma ocupacional (“do padeiro”)

❖Alergia alimentar

❖Alergia de contato

❖Anafilaxia induzida pelo exercício

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

DIAGNÓSTICO

IgE séricoespecífico

Baixa especificidade

Teste cutâneo Baixa sensibilidade e especificidade

Testes provocativos

Padrão ouroAlto risco

Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7119

Sensibilidade ao glúten não-celíaca1980 – série de 8 casos

Prevalência não pode ser estabelecida claramente

Patogênese mal compreendida◦ Aparente contribuição de receptores toll-like

◦ Predisposição genética? – HLA DR4, DR2

◦ Papel de outros componentes do trigo – ATIs (Amylase-Trypsin-Inhibitors)

◦ Papel da microbiota intestinal – disbiose relacionada ao consumo de glúten

Sem critérios sorológicos/histopatológicos

HLA DQ2/DQ8 positivo em 50%, antigliagina IgG positiva em 56%

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat.

Sensibilidade ao glúten não-celíaca - diagnóstico

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Efeito nocebo!

Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat. Caio G et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Medicine (2019) 17:142

Síndrome do intestino irritável e glúten80% dos pacientes com SII possuem gatilhos alimentares (FODMAPs)

2016 (Holanda): 37% de pessoas que se declaram intolerantes ao glúten preenchem critérios de Roma III (vs 9% grupo controle)

2017 (Itália): 44%

Mecanismo patogênico incerto

(aumento da sensibilidade visceral?)

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Soares R. Irritable bowel syndrome, food intolerance and non- celiac gluten sensitivity. A new clinical challenge. ArqGastroenterol 2018. v. 55 nº 4

Quadro clínico

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Igbinedion SO et al. Non-celiac gluten sensitivity: all wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23(40): 7201-7210

Diagnóstico

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Elli L et al. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7119

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Khan A et al. Non celiac and wheat sensitivity. 2019. Clin Gastr and Hepat.

Voltando ao caso…Laboratório (em vigência de dieta rica em glúten):

Endoscopia digestiva alta: normal. Biópsias duodenais sem alterações.

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

HB 13 VHS 6mm Anti-transglutaminase tecidual IgA (-)

HT 36 P Total 7,2 Anti-transglutaminase tecidual IgG (-)

LEUCO 7800 Alb 4,0 Anti-endomísio IgA (-)

PLAQ 210k TGO/TGP 18/21 Anti-gliadina IgG (-)

UR 31 FA/GGT 80/30 HLA-DQ2 / HLA-DQ8 (-)

CR 0,6 IgE trigo Normal Dosagem IgA Normal

DIAGNÓSTICO:SENSIBILIDADE AO

GLÚTEN NÃO CELÍACA

Dieta isenta em glúten – papel da mídiaPesquisa de opinião em 2015 nos EUA: 20% estão em dieta

Crescimento anual das vendas: 34% entre 2009 – 2014

Em 2016: U$15bi gastos em alimentos gluten-free

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Igbinedion SO et al. Non-celiac gluten sensitivity: all wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23(40): 7201-7210

Dieta isenta em glúten - perigosDietas isentas em glúten normalmente contém menos fibras - maior risco de constipação

Deficiências em minerais (Ca, Fe, Mg, Zn, vitaminas)

Maior quantidade de arsênio, gordura hidrogenada, valor calórico

DESORDENS RELACIONADAS AO GLÚTEN

Saber indicar a dieta!

Diez-Sampedro A et al. A Gluten-Free Diet, Not an Appropriate Choice without a Medical Diagnosis. Journal of Nutrition and Metabolism 2019, 2438934.

Mensagens finais

❖As desordens relacionadas ao glúten fazem parte do dia-a-dia do gastroenterologista

❖Cada distúrbio tem suas peculiaridades no diagnóstico, prognóstico e manejo

❖É importante saber identificar, confirmar o diagnóstico e conduzir cada uma delas

❖Dieta isenta em glúten não deve ser feita em indivíduos sem evidência de doença

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