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Detección y manejo inicial del
DraDra. Marcela Carrasco G.. Marcela Carrasco G.PontificiaPontificia Universidad Universidad CatCatólicaólica de Chilede Chile
DptoDpto MedicinaMedicina InternaInterna –– ProgramaPrograma de de GeriatríaGeriatría
paciente con delirium intrahospitalario.
Ruta
� ¿Qué se entiende por delirium?
� ¿Qué dice la evidencia de la mejor forma de detectarlo en la práctica clínica?
� Factores de riesgo y desencadenantes
2
� Factores de riesgo y desencadenantes
� ¿Qué importancia tiene su detección y manejo?
� Estrategias recomendadas de prevención y manejo
¿Qué es Delirium?
Es lo que antes se conocía como síndrome
confusional, encefalopatía tóxico metabólica, confusional, encefalopatía tóxico metabólica,
paciente confuso….
3
Delirium – DSM IV -R
� A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atención.
� B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,
desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva
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que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
� C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en
horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
� D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de
laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad
médica.
� Según actividad psicomotora:
� Delirium hiperactivo
� Paciente hiperalerta, agitación, agresividad verbal o física,
verborrea, ideas delirantes.
Tipos de deliriumTipos de delirium5
verborrea, ideas delirantes.
� Delirium hipoactivo
� Somnoliento, indiferente al entorno, inatento.
� Delirium mixto.
CAM CAM ””confusion assessment methodconfusion assessment method””(1 y 2) + (3 ó 4) (1 y 2) + (3 ó 4)
1. Comienzo agudo y fluctuante
• ¿cambió el estado mental del paciente respecto a su basal? ¿fluctuante?
2. Inatención• ¿dificultad para mantener la
atención?
Inicio Agudo
curso fluctuanteInatención
Alteración
nivel Pensamiento
desorganizado
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atención?
3. Alteración del pensamiento• ¿es incoherente, ilógico?
4. Nivel de conciencia• ¿hiperalerta, letárgico, sopor o
coma?
Sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89% (IC=85-94%)
Validado para ser usado por varios profesionales de salud entrenados
J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):823-30
nivel
concienciadesorganizado
Delirium
CAM – pruebas de atención
� Digit span
� Inversión de series (días de la semana o meses del año).
� Deletrear e invertir palabra MUNDO
8
� Deletrear e invertir palabra MUNDO
� Restas 100-7 , o menos 3.
� Pruebas de identificar letra o dibujos.
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� Conclusión: La mejor evidencia apoya el uso del CAM que toma menos de 5minutos en ser administrado.
JAMA. 2010;304(7):779-786
¿Quiénes est¿Quiénes están en riesgo de presentar án en riesgo de presentar delirium?delirium?
Factores precipitantes del
paciente
Factores precipitantes del
paciente
Factores predisponentes
Factores predisponentes
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Delirium
Factores del cuidado
Factores del cuidado
Alta vulnerabilidad
Demencia severa
Gravedad de enfermedad
Injuria severa
Cirugía mayor
UCI
Drogas psicoactivas
El riesgo de delirium resulta de una combinación de factores predisponentes y El riesgo de delirium resulta de una combinación de factores predisponentes y precipitantes asociados al cuidado y a la enfermedad.precipitantes asociados al cuidado y a la enfermedad.
Compromiso multisensorial
Sano no Frágil
Baja Vulnerabilidad
Contención física
Deprivación de sueño
inductor de sueño…
Injuria leve
Factores de riesgo
� Edad >65 años
� Fragilidad
� Enfermedad severa
� Comorbilidades
� Polifarmacia >4
� Abuso de alcohol
� Malnutrición
Insuficiencia renal, � Comorbilidades
� Demencia
� Problemas visuales
� Hipoacusia
� Insuficiencia renal, hepática.
� Otros.
Factores precipitantesFactores precipitantes
� Infecciones
� Metabólicas
� Deshidratación
� Trastorno electrolítico
� Trastorno neurológico (ACV, Epilepsia, HSD)
� Cirugía
� Ambiental
� Restricción física – inmovilidad –� Hipoxia – Cardiovascular
� Fecaloma/ ret. urinaria
� Fiebre o hipotermia
� Dolor
� Restricción física – inmovilidad –sondas
� Drogas: 30%
� MULTIFACTORIAL (50%)
Factores de riesgo
Deterioro visual
Severidad Enfermedad
Comorbilidad Infección
Fracturas
Qx Vascular
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� Factores de riesgo de delirium incidente según el nivel de evidencia: alta y moderada evidencia.
� 50% multifactorial – 30% asoc a fármacosJ Psychosomatics Research 73(2012) 149-152.
DeliriumEdad >65 años
Deterioro cognitivo previo
Cateterurinario
Uso contención (D persistente)
Ejemplos Alternativas
Benzodiacepinas acción larga
Diazepan, Flurazepam, Clordiazepoxido
Manejo no farmacologico, Lorazepam
BZP ultra cortas Midazolam, Alprazolam, triazolam
idem
Barbituricos Buscar alternativas
Antidepresivos - tricíclicos Amitriptilina, Imipramina, doxepina, paroxetina
nortriptilina
Fármacos de riesgo para delirium
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doxepina, paroxetina
Antihistaminicos Clorfenamina Loratadina
Opioides Meperidina Alternativas manejo
Antipsicoticos de baja potencia
Clorpromazina, tioridazina Eliminar o antipsic alta potencia dosis bajas (haloeridol)
Bloqueadore H2 ranitidina bloqueador bomba H+
Antiparkinsonianos Amantadina, levodopa, dopaminergicos
Ajuste dosis-hrs
¿Qué importancia tiene?
16
¿Frecuente?
¿Complicaciones?¿Es estresante para el paciente o su entorno?
¿Cuesta caro?
Epidemiología Delirium es muy frecuente
• Adultos mayores (AM) en servicios de medicina 10-48%
• AM en servicios quirúrgicos 7-52%
• AM con Fracturas de cadera 30-50%
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• AM con Fracturas de cadera 30-50%
• AM con ACV 13–50%
• AM con cirugía cardiaca 23-34%
• Pacientes en UCI (todas edades) 40%
• AM en UCI (McNicoll, JAGS 2003) 70%
• Pacientes terminales 80%
N Engl J Med;354:1157.
Análisis de costos
� El delirium aumenta la estadía hospitalaria, numero de días en UPC o Intermedio, costo de farmacia, costo total de hospitalización y costo diario. El efecto del delirium es significativo aún controlando por días de hospitalización y unidad..
DeliriumCohort (n=157)
Non Delirium Cohort (n=300)
P value
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Estadía hospitalariapromedio (días)
8.5 5,42 <0.001
Días en UCI oU. Iintermediopromedio (días)
1,6 0,64 <0.001
Costo farmacia(promedio, US dollars 2006)
426,9 160,0 <0.001
Total costo of hospitalization(promedio US dollars 2006)
4.304 2.240 <0.001
Costo diario Hospitalización(promedio, US dollars 2006)
558.1 495.7 <0.001
Rev Esp Geriat Geront 2012;47 (1) 23-6.
> Costos
¿Qué importancia tiene?
SÍ
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¿Frecuente?
¿Complicaciones?¿Es estresante para el paciente o su entorno?
¿Cuesta caro?
SÍ
¿Cómo se produce?¿Cómo se produce?
� ALTERACIÓN FUNCIONAL NEUROTRANSMISORES
� DÉFICIT DE ACETILCOLINA
Responsable de disminución del alerta y atención
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� Responsable de disminución del alerta y atención
� Principal neurotransmisor de Formación Reticular activante que (+) neocortex y tálamo.
� EXCESO DE DOPAMINA
� Responsable de agitación y alucinaciones
� (+) acción exitatoria del glutamato.
J Caplan. Med Clin N Am 94 (2012) 1103-1116.
Manejo del delirium
Paciente en riesgoPaciente en riesgo
DeliriumDelirium Manejo no farmacológicoManejo no farmacológico Manejo Manejo
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riesgo• Prevención
riesgo• Prevención
• Tratamiento causa subyacente
• Tratamiento causa subyacente
farmacológicofarmacológico Manejo Farmacológico
si necesario
Manejo Farmacológico
si necesario
Hospital Elder Life Program (HELP) - voluntarios
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En grupo de intervención el Delirium se redujo significativamente (OR, 0.60, [CI, 0.39-0.92], NNT= 19.
Evaluación geriátrica a pacientes ingresados por fractura de cadera
� Evaluación proactiva, foco en 10 problemas:1. Oxigenación2. Balance hidroelectrolítico3. Evitar medicamentos de riesgo4. Manejo adecuado del dolor5. Regulación continencia u/f
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5. Regulación continencia u/f6. Apoyo nutricional7. Rehabilitación precoz8. Retiro precoz de cateteres9. Prevención, detección precoz y manejo de ppales complicaciones10. Estimulación ambiental11. Tratamiento del delirium hiperactivo
� 36% reducción [CI, 10% to 62%], NNT = 6.
Marcantonio ER, Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516-22.
Datos preliminares…32
� El uso de tapones de oídos nocturnos fue efectivo en reducir el desarrollo del delirium en las primeras 48 hrs de ingreso a UCI y se asoció mejor sueño nocturno.
Medidas de prevención
� Sueño:� Iluminación: diferenciar día- noche
� Respetar ritmos de sueño
� Evitar ruido excesivo y procedimientos nocturnos innecesarios
� Favorecer presencia de cuidador y compañía familiares cercanos.
� Evitar deshidratación y asistir nutrición
� Evitar uso de fármacos de riesgo*
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� Orientación repetitiva, calendarios, relojes.
� Transmitir calma.
� Usar artefactos de apoyo sensorial (lentes, audífonos)
� Evitar restricción física, movilización precoz.
riesgo*
� Evitar rotación excesiva personal
� Analgesia adecuada
� Adecuada saturación (Sat >95%)
� Pctes con Fx de cadera
� >70 años
Haloperidol 0,5mg cada 8 horas inicio preoperatorio y
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� Haloperidol 0,5mg cada 8 horas inicio preoperatorio y mantención hasta por 3 días postoperatorio. A todos los pctes randomizados se les realizó valoración geriátrica.
� Menor severidad y duración del delirium, menor días de hospitalización, no menor incidencia.
Haloperidol prophylaxis decreases delirium incidence in elderly patients after noncardiac surgery: A randomized controlled trial*
� RCT
� 457 pactes, >65 años
� Ingreso a UCI post Qx no cardiaca
� Haloperidol (0,5 mg ev bolo seguido de infusión continua a
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� Haloperidol (0,5 mg ev bolo seguido de infusión continua a 0,1 mg/h por12 hrs; n = 229) o placebo (n = 228).
� Intervención fue efectiva en reducir el delirium post-
operatorio. � 15,3% (35/229) en haloperidol versus 23,2% (53/228) en grupo
control (p = 0,031)
Critical Care Medicine.March 2012 ;40(3)
1. Tratamiento causa subyacente
Reducción factores que contribuyan al
Tratamiento del delirium38
2. Reducción factores que contribuyan al delirium
3. Manejo no farmacológico
4. Manejo farmacológico si es necesario
Tratamiento y Dg causa subyacente
� Sospecharlo siempre
� Diagnóstico es clínico
� Historia: perfil temporal, asociación con cambio de medicamentos, caída, otros síntomas, dolor.
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medicamentos, caída, otros síntomas, dolor.
� Ex físico: signos vitales, saturación, ex medico y neurológico y mental foco en atención.
� Laboratorio según clínica.
� Diagnóstico diferencial: demencia, depresión, psicosis. Siempre mejor sospechar y descartar delirium.
Orientación Farmacos de riesgo*
Deprivaciónsensorial
Nutrición
Higiene sueño
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Alt. hidroelectr
olíticas
Movilizar
DolorHipoxemia/anemia
Evitar sondas u/vv
Vigilar t. urinaria /fecal
Annals of Internal Medicine June 2011
Manejo delirium
� No hay medicamentos aprobado por FDA para su uso.
� Siempre primero preferir manejo conductual de dar seguridad al paciente, tranquilizarlo, acompañarlo
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seguridad al paciente, tranquilizarlo, acompañarlo por su familia o cuidadores.
Experiencias
� Sala de manejo de delirium:
� Tamizaje diario delirium
� TADA:� Tolerar
� Anticiparse
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Anticiparse
� D (Don’t)No agitarse
� Reafirmar
� Nunca restricción física
� Ser flexible
� Líder equipo es enfermería
� Mas eficiente que cuidadora individual
Unas palabras de contención física…
� Su uso es siempre cuestionable
� Pueden ser necesarias en casos de conducta violenta o en retiro de catéteres invasivos( tubo endotraqueal, línea arterial… pcte. UCI)
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� Se asocian a mayor riesgo de delirium persistente, no esta claro que disminuya las caídas y puede aumentar el riesgo de lesiones.
� Siempre reevaluar necesidad, control de su uso por horario y retirar lo antes posible.
En caso necesarioEn caso de alucinaciones que angustien al paciente o
Manejo farmacológico 45
• En caso de alucinaciones que angustien al paciente o conductas violentas que pongan en riesgo al paciente o su entorno se pueden usan medicamentos.
� Meta-analisis
� Antipsicóticos nuevos (atípicos) son igual de efectivos que haloperidol
� Ningún estudio es contra placebo.
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� Recomendación en base a la calidad de evidencia (moderada a mala): uso de antipsicóticos de alta potencia por su baja acción anticolinérgica, menor grado de efecto hipotensor y menor depresión respiratoria.
Lonergan E. Cochrane Database Syst Rev 2007.Seitz D. J Clin Psychiatry. 2007;68:11-21.
� Antipsicóticos
� Pueden prolongar el delirium y aumentar el riesgo de complicaciones al convertir un paciente agitado a uno soporoso en riesgo de caer, aspirar, etc.
� No hay evidencia que apoye uso de Benzodiazepinas ,
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No hay evidencia que apoye uso de Benzodiazepinas , excepto en deprivación OH y BZP.
� Estudios recientes: apoyan dexmetodamina en sedación de pacientes críticos (UCI) en vez de benzodiazepinas.
� Uso de (-) acetilcolinesterásicos se asocia a mayor mortalidad.
A. Leentjens. J Psych research 2012
Tratamiento farmacológico del delirium , pcte agitado
Droga Dosis Beneficios Efectos Adversos,
ppales
Haloperidol T 0,25-1mg cada 4hrs vo/ev*/im/sbc
Poco sedante, poco efectohemodinámico
S. Extrapiramidales(EPS) especialmentedosis>3mg. Prolonga QT
Risperidona AT 0,25-1mg vo/ev prn Poco sedante, poco efecto hemodinámico
Sería algo menos EPS , Prolonga QT
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hemodinámico EPS , Prolonga QT
Quetiapina AT 25-50mg vo bid Más sedante, hipotensión, menos EPS
Prolonga QT
Olanzapina AT 2,5-10mg vo d Más sedante que haloperidol, menos EPS
>R insulina, prolonga QT, EPS
Lorazepam BZ 0,25-1mg vo/ev tid o prn Primera línea:
deprivación OH y BZP y
antec. Sd Neuroleptico
maligno
Depresión respiratoria, efecto paradojal, uso de segunda línea.
Por lo tanto es hora de avanzar en acciónPor lo tanto es hora de avanzar en acción……
� Delirium es un problema geriátrico � Requiere un abordaje integral
� Prevenir es posible (30- 40%)� Es un marcador de riesgo individual� Es un marcador de calidad de atención (potencialmente
prevenible).� Debe aparecer en diagnósticos de alta, alta programada.� En quienes no es posible prevenir deben recibir un tratamiento
adecuado y un seguimiento especial.
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