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03 Diabetes mellitus
Actividad acreditada con 9,8 créditos
(número de expediente 12-11312)
03 Diabetes mellitus
Coordinador del curso:
D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.
Autor:
Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.
Actividad acreditada con 9,8 créditos
(número de expediente 12-11312)
© Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3.o derecha. Madrid 28046 Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid 28020 Tel.: 91 703 04 97. Fax: 91 350 92 18 www.institutotomaspascual.es•webmasterinstituto@institutotomaspascual.es
Coordinación editorial:
AlbertoAlcocer,13,1.ºD 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 www.imc-sa.es•imc@imc-sa.es
Ni el propietario del copyright, ni el coordinador editorial, ni los patrocinadores, ni las entidades queavalanestaobra,puedenserconsideradoslegalmenteresponsablesdelaaparicióndeinformacióninexacta,erróneaodifamatoria,siendolosautoreslosresponsablesdelamisma.
Reservadostodoslosderechos.Ningunapartedeestapublicaciónpuedeserreproducida,transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabacionesocualquiersistemaderecuperacióndealmacenajedeinformación,sinpermisoescrito del titular del copyright y de los autores.
ISBN: 978-84-7867-183-0
CAPÍTULO 3Diabetes mellitus
Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos.
Introducción 5
Clasificación de la diabetes 6
Diagnóstico de diabetes 6
Objetivos de control en la persona con diabetes 7
Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes 8
Tratamiento del resto de factores de riesgo 17
Bibliografía recomendada 18
Introducción
Ladiabetesmelllitus(DM)esunprocesocrónicoqueafectaagrannúmerodeindividuos,constituyendounpro-blemapersonalydesaludpúblicadeenormesproporciones.
LaDMesdefinidaporlaAsociaciónAmericanadeDiabetes(ADA)comoungrupodeenfermedadesmetabólicascaracterizadas por la aparición de hiperglucemia causada por defectos en la secreción de insulina, disminución de laaccióndelainsulinaolacombinacióndeambosmecanismos.
VariosprocesospatogénicosestánimplicadoseneldesarrollodeestaenfermedadsegúneltipodeDM,oscilan-dodesdeunadestrucciónautoinmunológicadelascélulasbetadelpáncreas,conlaconsiguientedeficienciadeinsulina,característicaesencialdeladiabetesmellitustipo1(DM1),hastaladiabetesmellitustipo2(DM2),conalteraciones que originan una resistencia a la insulina con agotamiento insulinsecretor y déficit insulínico final. La acción deficiente de la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o más puntos de la complejatramametabólicaenlaqueestahormonatieneacciones.
Lapresenciadepersonascondiabetesnohadejadodeincrementarseenlosúltimosaños.SegúnlosúltimosdatosproporcionadosporlaInternationalDiabetesFederation(IDF),afectóaproximadamenteal8,3%delapoblaciónmundialen2011(unos366millonesdepersonas,delosqueun85-90%presentaunadiabetestipo2).Esteimpor-tanteaumentodeprevalenciaestaríadirectamenterelacionadoconelenvejecimientodelapoblaciónyelcambiodelosestilosdevida,enespecialelincrementodelastasasdeobesidad,elseguimientodedietasnosaludables,lavidasedentariaylaprogresivaurbanizacióneindustrialización,loquehacequeparaelaño2030seespere,segúnlaIDF,queladiabetesafectea552millonesdepersonasentodoelmundo.LaprevalenciadediabetessegúnelestudioDi@bet.es,recientementepublicadoennuestropaís,esdel13,8%enpersonasmayoresde18años,siendoun7,8%delospacienteslosqueconocenquelapadecen,mientrasqueel6%lodesconocen(tabla1).Lapreva-lenciavaaumentandoconlaedad,detalmaneraquesuperael20%entrelaspersonasmayoresde75años.
LaspersonasconDMdesarrollancomplicacionesalargoplazo,quesondebidastantoalaintensidadyduracióndelahiperglucemiacomoalapresenciadeotrosfactoresderiesgo,comoson,sobretodo,lahipertensiónarterial(HTA),ladislipemiayeltabaquismo.
Lascomplicacionesdelaenfermedad,tantomicrovasculares(retinopatía,nefropatíayneuropatía)comomacro-vasculares(enfermedadcoronaria,enfermedadcerebrovascularyarteriopatíaperiférica),incrementanlamorbi-mortalidadydisminuyendemaneraimportantelacalidaddevidadelaspersonascondiabetes.
LaDMdebeserconsiderada,ademásdeunaenfermedadendocrina,comounaenfermedadvascular,yaqueelriesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en las personas con DM es 2-5 veces más elevado que en lossujetossinDMdesimilaredad.Estascomplicacionesconstituyenlaprincipalcausademorbilidadymortalidadasociada a esta patología, siendo la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, y muy en particular la enferme-dadcoronaria,lacausamásimportantedemorbi-mortalidadentrelospacientescondiabetes.
Tabla 1. Prevalencia de diabetes en adultos mayores de 18 años en España según el estudio Di@bet.es.
Prevalencia (%) Intervalo confianza 95% (%)
Diabetesmellitustotal 13,8 12,8-14,70
DM conocida 7,8 6,97-8,59
DM desconocida 6,0 5,40-6,70
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Clasificación de la diabetes
Enelaño1997,tras2añosdetrabajo,unacomisióndeexpertosdelaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)yde la ADA propuso unos nuevos criterios diagnósticos y de clasificación de la DM, que fue apoyada en su mayor parteporelinformeprovisionaldeungrupodeexpertosdelaOMSenelaño1998yestáconstituidaporlassiguientes entidades:
Diabetesmellitustipo1:suelemanifestarseenlaedadinfanto-juvenil(antesdelos30años),aunquepuedepresentarseacualquieredad.Sonpacientessinsobrepesoquedebutandeformaagudaosubaguda,conlaformaclásicadelsíndromediabéticoflorido(poliuria,polifagia,polidipsia,pérdidadepeso).Lareservainsulí-nicaesmuyescasa,ynecesitanlaadministracióndeinsulinaparasobrevivir.Representaaproximadamenteun5-10%detodoslostiposdediabetes.
Ladiabetestipo1secaracterizaporundéficitabsolutodeinsulina,debidoaunadestruccióndelascélulasbetapancreáticasporunprocesoautoinmune.SeasociaalapresenciadeantígenosdelsistemaHLA(DR3yDR4),asícomoadiferentesautoanticuerpos,comolosantiislotespancreáticos(ICA),antiinsulina(IAA),antide-carboxilasadelácidoglutámico(GAD)yanti-tirosina-fosfatasas(IA-2eIA-2beta).
Lavelocidaddeaparicióndelaenfermedadesmuyvariable,dependiendodelarapidezdedestruccióndelascélulas β, apareciendo la sintomatología cardinal de poliuria, polifagia y polidipsia en poco tiempo, y a veces, comocomplicacióngrave,lacetoacidosisdiabética.
Diabetesmellitustipo2:estetipodeDMenglobaalospacientesquepresentanresistenciaalaaccióndelainsulina,quegeneralmentesueleacompañarsedeundefectodesecrecióndelamisma,predominandounouotro de estos mecanismos.
LaDMtipo2sueleaparecerdespuésdelos40años,representael90-95%detodosloscasosdediabetesyseacompañadeobesidadhastaenel80%delospacientes.Lospacientesquenoseconsideranobesosporloscriteriosnormalessuelenpresentaraumentodegrasaenlaregiónabdominal(obesidadabdominalhastaenun85%deDM2)yquesuelenenglobarseeneldiagnósticodesíndromemetabólico.
La presentación clínica de la DM2 puede ser muy diversa, pudiendo ser diagnosticada por la presencia de sín-tomasdehiperglucemiaomedianteunaanalíticaderutinaodecribadodelaenfermedad.
Esimportantelacargagenéticaenestecuadro,yenmuchoscasos,sinoexistenfactoresexternos(sobrepeso,obesidad,sedentarismo,etc.)nohayapariciónclínicadelcuadro.
OtrostiposespecíficosdeDM:existenotrostiposmuchomenosfrecuentesdediabetessinrelaciónentreellos,originadosporunmalfuncionamientodelascélulasdelpáncreasodelainsulinaqueestasfabrican,porpro-blemasdemetabolismo,etc.Muchasvecesestasdisfuncionesestáncausadaspordefectosgenéticos,drogas,infecciones u otras enfermedades.
DMgestacional:paraelcomitédeexpertosdelaAsociaciónAmericanadeDiabetes,ladiabetesgestacionalesdefinidacomoalgúngradodeintoleranciaalaglucosaehiperglucemia,degravedadvariable,queseiniciaoesidentificadaporprimeravezduranteelembarazo.Sepresentaenun1-14%delasgestacionesyseasociaaunmayorriesgodecomplicacionesobstétricasyperinatales.
LamujerquepresentadiabetesgestacionalesunfactorderiesgoparasufrirDMtipo2enelfuturoy,segúnapuntan datos recientes, de presentar hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular.
Diagnóstico de diabetes
La sospecha clínica de DM1 vendrá dada por la presentación aguda de pérdida de peso, afectación general impor-tante,cetosisehiperglucemia.Enmuchasocasioneslacetoacidosiseslaprimeramanifestacióndelaenfermedad.
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LaDM2cursadeformaasintomáticaennumerosasocasiones,existiendoúnicamentehiperglucemia.Otrasvecespuedeobservarsedeformainsidiosapoliuria,polidipsia,polifagiaypérdidadepeso,odescubrirseporlapresenciade alguna de sus complicaciones crónicas, como retinopatía, neuropatía, enfermedad coronaria o vasculopatía periférica.Enlosancianos,laprimeramanifestaciónpuedeseruncomahiperosmolar.
LaconfirmacióndeldiagnósticodeDMserealizaporladeterminacióndelaglucemiaodelahemoglobinaglu-cosilada(HbA1c),considerándosediabéticaaaquellapersonaquecumplealgunodeloscriteriosdefinidosporlaAsociaciónAmericanadeDiabetesquefiguranenlatabla2.
LasprincipalesdiferenciasentrelaDMtipo1ytipo2quedanreflejadasenlatabla3.
Objetivos de control en la persona con diabetes
Enlaspersonascondiabetesdebellevarseacabounabordajenosolodelahiperglucemiasinodetodoslosfac-toresderiesgopresentes,intentandoalcanzarlosobjetivosdecontrolquehandemostradomejorarlacalidadyexpectativadevidadelospacientesdiabéticos(tabla4).
Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes.
HbA1cigualosuperiora6,5%realizadaporunmétodocertificadoporNGSPyestandarizadoconelensayodeDCCT*.
Glucemiabasalenplasmavenosoigualosuperiora126mg/dl*.
Glucemiaenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dlalas2horastrassobrecargaoralde75gramosdeglucosa*.
Glucemiaalazarenplasmavenosoigualosuperiora200mg/dlenpresenciadesíntomas(poliuria,polifagia,polidipsia,pérdidainexplicabledepeso).
*Enausenciadehiperglucemiainequívocaelresultadodebeserconfirmadomediantelarepeticióndeltest.
Tabla 3. Características diferenciales de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.
Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2
Sexo. Igualproporcióndehombresymujeres. Mayorproporcióndemujeresafectadas.
Edaddeaparición. Másfrecuenteenjóvenes. Apartirde35-40años.
Forma de presentación. Brusca. Insidiosa.
Síntomas. Poliuria,polidipsia,polifagia,adelgazamiento. Escasos.
Peso. Normal. Obeso.
Predisposicióngenética. RelaciónHLA. Polimorfismogenético(norelaciónHLA).
Factoresambientales. Virus,toxinas,estimulaciónautoinmune. Obesidad.
Autoanticuerpos. 50-85%. 10%.
Insulinemia. Descendida. Variable.
Cetoacidosis. Propensos. Resistentes.
Tratamientoconinsulina. Casisiempreindispensable. Inicialmentenoespreciso,sibienpuedeser necesarioparamejorarelcontrolmetabólico.
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Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes
EnlaDM1,elcontroldelaglucemiaexigeunaadecuadaterapiainsulínicay,simultáneamente,consejohigiénico-dietético profesional.
EnlaDM2,elconsejodietético,lareduccióndepesoyelaumentodelaactividadfísicadebenserlasprimerasme-didasdirigidasaintentarconseguirelcontroldelaglucemia.Enelcasodequeestasmedidasnoseancapacesdecontrolarla,sedebeañadirtratamientofarmacológico.Lamayorparte,pornodecirlatotalidaddeguíasdeprácti-caclínica,recomiendaneliniciodeltratamientofarmacológicodelaDM2conmetformina.Sielobjetivoglucémiconosealcanzaconunsolofármacoantihiperglucemiante,serecomiendaañadirunsegundofármaco.Cuandonoseconsiguenlosobjetivosdecontrolglucémicocondosfármacosorales,elsiguienteescalónterapéuticoesañadiruntercerfármacooral,unagonistaGLP-1oañadirinsulina(manteniendounoodosfármacosorales).
Existenenlaactualidadvariosalgoritmosdetratamientodelahiperglucemiaenpersonascondiabetestipo2.Acontinuaciónexponemoselalgoritmodetratamientofarmacológicodelahiperglucemiaenladiabetestipo2,promovidoporlaSociedadEspañoladeDiabetesyconsensuadopornuevesociedadescientíficasmásdenuestropaís(figura1).
Lasprincipalesmedidasterapéuticasdisponiblesparacontrolarlahiperglucemiaenelpacientediabéticoson:
Educación diabetológica
Eslamedidaterapéuticaconmayorimpactoenlareduccióndecomasdiabéticos,amputacionesydíasdehospi-talización,yenelladebenimplicarsetodoslosprofesionalesdelequipoasistencial.
Alimentación
EneltratamientodelaDM,ladietaconstituyelabasefundamentalsobrelaqueseajustacualquierotramedidacomplementariadeltratamiento,constituyendoenalgunasocasioneslaúnicaterapianecesaria.
Lapérdidadepesoenlospacientesconsobrepesouobesidadhadeserunodelosobjetivosfundamentalesdeltratamiento.
Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63.
Tabla 4. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus.
Parámetro Objetivo
Control glucémico: Normoglucemia: HbA1c <7% Glucemiabasalypreprandial 70-130mg/dl Glucemiaposprandial <180mg/dl
Presiónarterial <130/80mmHg
Control lipídico: LDL <100mg/dl Triglicéridos <150mg/dl HDL >40mg/dl(H)y>50mg/dl(M).
Tabaco Abandonototal.
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Sedebenimplantarprogramasestructuradosquecombinenejerciciofísicoconasesoramientodietético:reduc-cióndelaingestadegrasa(<30%deenergíadiaria),contenidosdehidratosdecarbonoentreel55yel60%delaenergíadiariayconsumodefibrade20-30g.Enpacientesconsobrepesouobesidad,ladietadebeserhipocalórica.
Ejercicio físico
Aligualqueladieta,larealizacióndeejerciciofísicoesunamedidaimprescindibleeneltratamientodeldiabético.Suprácticaaumentalasensibilidadalainsulina,disminuyelaglucemiabasalyposprandial,favorecelapérdidadepeso,reducelapresiónarterial,disminuyeelcolesterol-LDLylostriglicéridos,incrementaelcolesterol-HDL,mejoralafuncióncardiovascularyaumentaelbienestarfísicoypsicológico.
Laspersonascondiabetesdebenseraconsejadasarealizaralmenos150minutos/semanadeactividadfísicaaeró-bicaconintensidadmoderada(50-70%delafrecuenciacardiacamáxima).Enausenciadecontraindicaciones,laspersonasconDM2debenseraconsejadasacombinarlaactividadfísicaaeróbicaconentrenamientoderesistencia(anaeróbico)tresvecesporsemana.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Algoritmo promovido por la Sociedad Española de Diabetes y nueve sociedades científicas de nuestro país.
*ObjetivosdeHbA1c:menorde70años,sincomplicacionesnicomorbilidadesyconmenosde10añosdeevolución:<6,5%;mayorde70años,concomplicacionesocomorbilidadesavanzadas,conmásde10añosdeevolución:<7,5%.**Gliclazidaoglimepririda.***Sitagliptina.SU:sulfonilureas;iDPP-4:inhibidoresdeladipeptidilpeptidasa4;TZD:tiazolidindionas;GLP1:glucagon-likepeptide1.
Fuente: Semergen 2011; 37:74-82.
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Fármacos hipoglucemiantes
Antidiabéticos orales
Losantidiabéticosorales(ADO),segúnsumecanismodeacción,actúansobrelosdiversosfactorescausantesdelahiperglucemiaenlaDMtipo2.Unosintervienensobreeldéficitdesecrecióndeinsulina,otrosactúansobrelaresistenciaalainsulina,otrossobrelasobreproducciónhepáticadeglucosayunosmásejercensusefectosredu-ciendolavelocidaddeabsorcióndeglucosaanivelintestinal(figura2).
Metformina: metformina es el fármaco de elección para el inicio de la terapia farmacológica en personas con diabetestipo2.
Actúareduciendolaproducciónhepáticadeglucosa,conloquedisminuyelaglucemiaenayunas.Normalmen-te,lamonoterapiaconmetforminareducelasconcentracionesdeHbA1cen~1,5puntosporcentuales.
La dosis efectiva del fármaco puede alcanzarse con dosis de 1.700-2.000 mg en dos dosis al día.
Enalgunospacientesproduceefectossecundarios,sobretodogastrointestinales.Estosefectospuedenminimi-zarsemedianteeliniciocondosisbajas(425-850mg)ysuadministraciónjuntoaalimentos.
La monoterapia con metformina no suele asociarse a hipoglucemias.
La insuficiencia renal se considera una contraindicación para el uso de metformina porque aumenta el riesgo deacidosisláctica.Estacomplicaciónesmuyrara,yenunarecienterevisióndelaCochraneseconcluyequenohay evidencia de que la metformina se asocie con un incremento de riesgo de acidosis láctica o de los niveles de lactatocuandosecomparaconotrostratamientosantihiperglucemiantes.Enestudiosrecientessehapropues-toqueesunfármacoseguro,amenosquelafiltraciónglomerularestimadacaigapordebajode30ml/min.
Figura 2. Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales.
DPP-4 = dipeptidil peptidasa 4.
Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed. Phi-ladelphia; WB Saunders, 2003; 1.427-83; DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:281-303; Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360-72; Porte D, et al. Clin Invest Med 1995; 18:247-54.
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La metformina está contraindicada en presencia de patología aguda que implique: riesgo de alteración de la fun-ción renal, como deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de productos de contraste yodados;encasosdeenfermedadagudaocrónicacapazdeprovocarunahipoxiatisular,comoinsuficienciacar-diaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock;eninsuficienciahepática,intoxicaciónalcohólicaaguda,alcoholismo,ysilospacientesseencuentranenperiododelactanciaopresentancetoacidosisdiabética.
Sulfonilureas: las sulfonilureas estarían indicadas en monoterapia en caso de intolerancia a metformina.
Podríavalorarsesuusoenpacientessinsobrepeso,especialmentesisedeseaunrápidocontrolglucémicoporlapresenciadesíntomasylainsulinanoestáindicadaonoesaceptada.Suusoenterapiacombinadaestáavalado por numerosos estudios.
Lassulfonilureasaumentanlasecrecióndeinsulinaporlascélulasbetapancreáticas.
Entérminosdeeficacia,parecensersimilaresametformina,yaquereducenlaHbA1cen~1,5puntosporcen-tuales.
Elprincipalefectosecundarioeslahipoglucemia,quepuedeserprolongada.Losepisodiosdehipoglucemiagraveseproducenconmayorfrecuenciaenpersonasdeedadavanzada.Elusodeclorpropamidayglibencla-mida se asocia a un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia al que presentan otras sulfonilureas de se-gundageneración(gliclazida,glimepirida,glipizida),quesonlasdeusopreferente.Laspersonasentratamientoconsulfonilureaspuedenpresentarunaumentodepesode~2kg.
LassulfonilureasseencuentrancontraindicadasenDMtipo1,comayprecomadiabético,embarazo,alergiasa sulfamidas e insuficiencia renal o hepática grave.
Secretagogos de acción rápida. Glinidas: su indicación en monoterapia sería en aquellos pacientes en los que sedecidaprescribirunsecretagogoporintoleranciaalametforminaotambiénpacientesdelgadosenqueseconsideremejoropciónperoquepresentenhorariosdecomidavariablesoerráticos,yaquesiomitentomaspueden suspender el comprimido previo y evitar así el riesgo de hipoglucemias.
Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, estimulan la secreción de insulina, provocan la li-beraciónposprandialinmediatadeinsulinaatravésdeunpuntodeactuaciónespecíficoydistintoaldelassulfonilureas.Tienenunasemividaplasmáticamásbajaquelassulfonilureasydebenadministrarseconmayorfrecuencia.LarepaglinidareducelasconcentracionesdeHbA1cen~1,5puntosporcentuales.LanateglinidaesmenoseficazquelarepaglinidaencuantoalareduccióndelaHbA1c,tantoenmonoterapiacomoenterapiacombinada.
Elriesgodeaumentodepesoessimilaraldelassulfonilureas,perolahipoglucemiaesmenosfrecuente,almenos con nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
Estáncontraindicadasenembarazo,lactanciayalteracionesgravesdelafunciónhepática.Nosedebeasociarrepaglinidacongemfibrociloporelriesgoaumentadodehipoglucemiasevera.
Inhibidoresdealfa-glucosidasas:actúaninhibiendolasalfa-glucosidasasintestinales,retrasandolaabsorcióndela glucosa procedente de los alimentos.
Reducen principalmente la hiperglucemia posprandial, sin provocar hipoglucemia.
ReducenlaHbA1centreun0,5yun0,8%.
Las personas en tratamiento con alfa-glucosidasas presentan un aumento en la producción de gases y síntomas gastrointestinales.
Existendosfármacosdeestegrupo:acarbosaymiglitol.
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Glitazonas. Tiazolidinedionas: estarían indicadasenmonoterapiaenpacientes (especialmenteaquellos consobrepeso)concontrolinsuficientecondietayejercicio,enlosqueeltratamientoconmetforminaseconsiderainadecuado, por existir contraindicaciones o intolerancia.
Son fármacos moduladores del receptor γactivadoporelproliferadordelosperoxisomas.Mejoranlasensibili-dadmuscular,lipídicayhepáticaalainsulinaexógenayendógena.Elefectosobreelcontrolglucémicoesmástardío pero parece ser de mayor duración que con el resto de ADO.
Los acontecimientos adversos más frecuentes de las glitazonas son: aumento de peso, retención de líquidos con edema periférico, un incremento de dos veces en la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, incre-mentodecáncerdevejigaylaproduccióndefracturasdehuesosdistales,sobretodoenmujeres.
Contraindicadas en caso de insuficiencia cardiaca o hepatopatía. Se pueden utilizar con precaución en pacien-tesconinsuficienciarenalgrave.Sedebenusarconprecauciónencombinaciónconinsulina.
Actualmente solo se comercializa la pioglitazona.
Inhibidoresdeladipeptidilpeptidasa4:seutilizanenmonoterapiaoenterapiacombinadaconotrosfármacos.
Actúanbloqueandoladegradacióndelashormonasdenominadas“incretinas”[glucagon-like peptide-1(GLP1)y glucose-dependent insulinotropic polypeptide(GIP)],aumentandosuconcentraciónensangre.Inhibenlaen-zimaquedegradaestashormonasdenominadadipeptidilpeptidasa4(DPP-4).
LosinhibidoresdelaDPP-4aumentanlasecrecióndeinsulinamediadaporglucosaysuprimenlasecrecióndeglucagón, con lo que reducen la producción hepática de glucosa.
ReducenlaHbA1cun0,6-0,8%,aproximadamente.
Suactuacióndependedelosnivelesdeglucosa,porloquealnoejercersusefectosconglucemiabaja,noproducenhipoglucemiasolohacenraramente.Sonneutrosenelpesoygeneralmentebientolerados.
Como efectos secundarios se han descrito infecciones urinarias y de vías respiratorias altas.
Actualmente en nuestro país se comercializan cuatro fármacos de este grupo: sitagliptina, vildagliptina, saxaglipti-na y linagliptina.
Agonistas del péptido 1 similar al glucagón
Son fármacos homólogos o análogos al GLP1, pero con una vida plasmática más prolongada, con lo que aumenta la secreción de insulina y disminuye la secreción de glucagón.
SeadministranmedianteinyecciónsubcutáneayreducenlaHbA1caproximadamenteentre0,5y1punto,prin-cipalmente mediante la reducción de la glucemia posprandial.
Noseasociaahipoglucemia,perocausamolestiasgastrointestinales(náuseas,vómitosodiarrea)confrecuencia,aunquevandesapareciendoconelpasodeltiempo.Seasociaaunapérdidadepesode2a3kgen6meses.
Actualmente se comercializan en nuestro país dos moléculas de este grupo: exenatida y liraglutida.
Insulina
Lasecrecióndeinsulinaporelpáncreasrespondeaunasecreciónbasal(durantetodoeldía)queseveincremen-tada con la ingesta para permitir la entrada de los nutrientes, fundamentalmente glucosa, a nivel celular.
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Lainsulinaeselfármacomásantiguodelosdisponiblesenlaactualidadparaeltratamientodelahiperglucemia,loqueleconvierteenelfármacoconmayorexperienciaclínicadeloscomentadosenestaactualización.Tambiéneselfármacomáseficazparaelcontroldeladiabetes.Cuandoseutilizaalasdosisadecuadas,puededisminuirelniveldeHbA1chastaelobjetivoterapéuticoonivelesmuypróximosalmismo.
Ante un defecto importante o total de secreción de insulina por el páncreas es necesaria la aportación exógena.
A diferencia de otros fármacos, la insulina no tiene una dosis máxima a partir de la cual no se produzca su efecto terapéutico.
Tipos de insulina y perfiles de acción: dentro de las insulinas comercializadas en la actualidad, podemos esta-blecerunadiferenciacióneneltipodeinsulinas,basadaendistintoscriterios(tabla5):
1. Por su origen:
a) Insulinashumanas.
b) Análogosdeinsulina.
Eltérminodeinsulinahumanaserefiereaquesuestructuraesidénticaalainsulinaproducidaporlossereshumanos,aunquelógicamentenoseobtengaapartirdepáncreashumanos,sinoportécnicasdeingenieríagenética.
Tabla 5. Tipos de insulina existentes y perfiles de acción.
Nombre Duración Tipo Acción comercial Inicio Pico media Dispositivos
Humanaregular Rápida Humulinaregular® 30 min 3 h 6 h Viales de 10 ml
Humanaregular Rápida Actrapid® 30 min 3 h 6 h Viales y plumas
Análogolispro Rápida Humalog® 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas
Análogo aspart Rápida Novorapid® 5-10 min 1 h 3-4 h Plumas
Análogo glulisina Rápida Apidra® 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas
HumanaNPH Intermedia HumulinaNPH® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Viales y plumas
HumanaNPH Intermedia Insulatard® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Viales y plumas
AnálogoSILP Intermedia Humalogbasal® 60-90 min 6-8 h 14-16 h Plumas (antiguaNPL)
Humana(regular Mezcla(rápida Humulina30/70® 30 min 3 h 14-16 h Viales y plumas yNPH) eintermedia)
Humana(regular Mezcla(rápida Mixtard30® 30 min 3 h 14-16 h Plumas yNPH) eintermedia)
Análogo(lispro Mezcla(rápida HumalogMix25y50® 5-10 min 1 h 14-16 h Plumas yprotamina) eintermedia)
Análogo(aspart Mezcla(rápida NovoMix30;50;70® 5-10 min 1 h 14-16 h Plumas yprotamina) eintermedia)
Análogo(glargina) Prolongada Lantus® 2-4 h 22-24 h Viales y plumas
Análogo(detemir) Prolongada Levemir® 2-4 h 18-22 h Plumas
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Enfechasmásrecientes,yatravésdelamodificacióngenéticarealizadamediantetecnologíadeADNrecombinante,yenbasea loscambios realizadosen lasdoscadenasdeaminoácidosmoleculares, sesintetizaron insulinas con una estructura que es diferente a la de la insulina humana, son las insulinas de origenanálogo.Larealizacióndeestoscambiosenlainsulinaserealizaparalograrvariacionesensuinicioy duración de acción.
2. Por su inicio y duración de acción:
a) Rápidas.
b) Basales(acciónintermedia/prolongada).
c) Premezcladas.
Estaclasificaciónsebasaenladuracióndeaccióndelasdistintasinsulinas.Losdistintostiposdeinsulinavaríansegúneltiempoquetardaneniniciarsuaccióndesdequeseinyectan,elmomentodemáximaaccióny el total de la duración de esa acción.
Conlasinsulinasdeacciónrápida(cortaduracióndeacción),trataríamosdeimitarelpicodesecrecióndeinsulinaqueseproducecuando ingerimosalimento,mientrasquecon lasbasales (duración intermedia/prolongada)setrataríadeimitarlasecrecióncontinuadeinsulinaqueseproduceenlaspersonasalolargode todo el día independientemente de la ingesta de alimentos.
Lasinsulinaspremezcladasobifásicassebasanenlacombinaciónfijadeunainsulinarápidaeintermedia,condistintasproporcionesdeambas.Lasdenominaciones25/75,30/70,50/50,70/30correspondenaltan-toporcientodeinsulinarápidaquecontienen(elprimernúmero)yaltantoporcientodeinsulinadeacciónintermedia/prolongada(elsegundonúmero).
Tabla 6. Tipos de dispositivos de inyección de insulina.
Dispositivo Tipo Tipo insulina Nombre comercial
Optiset Análogos Glargina Lantus® Solostar Glulisina Apidra®
Pen Humana NPH HumulinaNPH® 30%regular/70%SILP Humulina30/70®
KwikPen Análogos Lispro Humalog® Lisproprotamina(SILP) HumalogBasal® 25%lispro/75%SILP Humalog25® 50%lispro/50%SILP Humalog50®
Innolet Humana Regular Actrapid® 30%regular/70%NPH Mixtard® Análogos Detemir Levemir®
FlexPen Humana NPH Insulatard® Análogos Aspart Novomix® 30%aspart/70%aspartprotamina Novomix30® 50%aspart/50%aspartprotamina Novomix50® 70%aspart/30%aspartprotamina Novomix70® Detemir Levemir®
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Dispositivosdeadministracióndeinsulina.Agujas.Consejosdeuso.
Losdistintostiposdeinsulinasepresentanendiversosdispositivosquepermitensuadministraciónvíasubcutánea(vialesyplumas).Enlatabla6podemosverlosdistintostiposdeplumasdeinsulinaexistentesennuestropaís.
Apesardequelaspresentacionesdelainsulinaenviales(queprecisanserinyectadosconjeringa)siguenexis-tiendo,suusoesmuyescaso.Datosrecientesdeconsumodefármacosantidiabéticosnosinformabandequeelusodeplumasrepresentabamásdel96%deltotalenelaño2008.Aúnexistenenelmercadoypuedenseguirusándosemodelosmásantiguos,perolasplumasmásusualesenestemomentoson“KwikPen”(Lilly),“Solostar”(Sanofi-Aventis)y“FlexPen”e“Innolet”(Novo-Nordisk)(tabla7).
Igualmente,existendiversostiposdeagujasqueseacoplanalosdistintostiposdeplumas.Elobjetivodelasinyecciones(tantodeinsulinacomodeexenatida/liraglutida)escolocarelmedicamentodeformafiableenelespaciosubcutáneo,sinderrameydeformacómodaeindolora.Laeleccióndeunaagujadelongitudadecua-dapuederesultarfundamentalparalograresteobjetivo.Estaeleccióndebeserrealizadadeformaindividual,adaptándosealaspreferenciasdelpaciente,perotambiénalasnecesidadestécnicas,quepuedenestarin-fluenciadasporelsitiodeinyecciónyporelsexooelíndicedemasacorporal.Despuésderevisarlasevidenciasserecomiendaquelasagujasde6y8mmpodríanserutilizadasporlagranmayoríadepersonascondiabetes,independientemente de su edad y de su índice de masa corporal.
Latécnicadeinyecciónrecomendadageneralmenteesla“técnicadelpliegue”(cogerunpellizcoconlosdedospulgar,índiceycorazónylevantareltejidosubcutáneo,noelmuscular)ypincharenángulode90°enadultosconnormopeso,sobrepesouobesidad(enesteúltimocaso,sinpliegueenlazonaabdominal).Unavezrealizadalainyección,debecontarsehasta10antesdesacarlaagujaysoltarelpliegue.Nosedebeutilizarnialcoholniningúnotroantiséptico(oesperaraquesesequelapieldondesehaaplicado),bastaconpielymanoslimpias(tabla8).
Tabla 8. Técnicas de inyección.
1.Prepararelmaterialsobreunpañolimpio.Manosylugardeinyecciónlimpias.
2.Eleccióndellugaradecuadoteniendoencuentalarotación.
3.Comprobarinsulina,etiqueta,color,caducidad.
4.Sicontieneinsulinasturbiasomezclas,sedebegirarentrelasmanos20vecesomoverdeabajohaciaarriba10veces.Lastrans-parentes no necesitan agitarse.
5.Colocarlaagujaeneldispositivo.Cargarladosisindicada.
Tabla 7. Recomendaciones para los usuarios de plumas.
Lasplumasdebenserutilizadasdeformaindividual,paraunsolopaciente.Nuncadebencompartirseentrelospacientes.
Todaslasagujasestándiseñadasparaserutilizadassolamenteunavez.
Lasagujasdebensereliminadasdeinmediatoenvezdedejarsecolocadasenlasplumas.Estoimpidelaentradadeaireuotroscontaminantes en el cartucho, así como la fuga de medicamento.
Traspulsarelbotónensutotalidad,lospacientesdebencontarlentamentehasta10antesderetirarlaagujaconelfindeobtenerladosis completa y evitar la fuga de medicamento. Podemos necesitar contar otros 10 en caso de dosis altas.
Aúnpendientesdeestudiosmásprofundos,losanálogosGLP-1puedenusarsesiguiendolasrecomendacionesaplicablesalasinsulinas, con respecto a sitio y rotación.
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Elsitiodeinyecciónmáscomúneselabdomen(evitandolazonadelacinturaycercanaalombligo),aunquetambiénsepuedenutilizarlosmuslos(lazonaanteriorylateral),lasnalgas(lapartesuperior),laespalda(inme-diatamenteporencimadelacintura)ylosbrazos(ensucaraexterna).Deberotarseentrelosdistintospuntosdeinyección,tratandodenoinyectarsiempreenelmismolugar(figura3).
Enloreferentealaconservacióndelosvialesoplumasdeinsulina,losdispositivosnodebenestarexpuestosalaluzsolardirecta,debenguardarseenunlugarfresco(puertadelfrigorífico)ydebenagitarseparalograrlamezcla correcta en el caso de las insulinas que lo requieran. La pluma en uso puede guardarse a temperatura ambiente(nosuperioraunos25°C).Nosedebecongelarlainsulina.Encasodeguardarlainsulinaenelfri-gorífico,sedebesacardelmismounpocoantesdeinyectarse.
Tabla 8. Técnicas de inyección (continuación).
6.Realizarplieguesintocarmúsculo.Mantener.
7. Zona a inyectar limpia. Si se usa antiséptico, esperar a que seque.
8.Insertarlaaguja.Inyectarsuavementeladosis.
9.Esperar10segundosencasodeutilizarplumasy10mássidosisaltas.
10.Retirarlaaguja.
11. Soltar pliegue.
12. Presionar con algodón limpio, no frotar.
2 2 2 2
5
4
5
41
3 33 3
Figura 3. Lugares de inyección.
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Utilizacióndelainsulinasegúneltipodediabetes:enprincipio,sonsubsidiariosdetratamientoconinsulinalosdiabéticostipo1desdeelinicio,yaqueestaspersonascarecendesecrecióndeinsulina.Laspacientescondiabetesgestacionaltambiénsonsubsidiariasderecibirtratamientoconinsulina.
Generalmenteenlaspersonascondiabetestipo1seutilizaunainsulinadeacciónprolongadaquecubralasnecesidadesbasales,juntoconpinchazosdeinsulinarápidaantesdelastrescomidasprincipales.
ElusodeinsulinaenlaDM2nosuelesernecesariodeinicio,aunquepuedeutilizarsedeformatransitoriaenaquellaspersonasenlasqueseanecesariaunaestabilizacióninicialdelaenfermedad,comosonlospacientescon sintomatología importante o niveles de glucosa muy elevados.
Esposiblequeenpersonascondiabetestipo2seannecesariasdosisrelativamentealtasdeinsulina(≥1unidad/kg)parasuperarlaresistenciaalainsulinayreducirlaHbA1casuobjetivo.
Eliniciodeltratamientoconinsulinaenladiabetestipo2suelerealizarseconlasdeacciónintermediaopro-longada,administradasunavezaldíayencombinaciónconantidiabéticosorales.Posteriormentepuedesernecesaria la administración de insulinas de acción rápida para controlar las hiperglucemias posprandiales.
Susprincipalesinconvenientesseríanlapresenciadehipoglucemias(endiabetestipo2lashipoglucemiasseasocianmenosfrecuentementequeenelcasodediabetestipo1)yelaumentodepeso(aproximadamentede2a4kg).
Algunaspersonascondiabetespuedenbeneficiarsedelainyeccióndeinsulinamediantebombas.Lasbombasde infusión continua de insulina permiten administrar insulina de manera continua al organismo por medio de uncatéter.Aportanunamayorautonomíaalapersonacondiabetes,puestoquenodebeestarsujetaalosestrictos horarios a los que se somete con las insulinas cotidianas, sin que por ello se altere su control de glucosa ensangresiesteyaesbuenoomejorándolosensiblementeenelcasodequenoseaelóptimo.
Tratamiento del resto de factores de riesgo
Como hemos indicado anteriormente, el aumento de riesgo de complicaciones tanto macrovasculares como mi-crovascularesvienedadonosoloporlahiperglucemia,sinotambiénporlapresenciadeotrosfactoresderiesgo.
Lahipertensiónarterialyladislipemiaasociadasaladiabetesaumentanelriesgocardiovascular.Asínoesdeex-trañarqueenlaspersonascondiabeteslascifrasconsideradasobjetivo(PA<130/80mmHg)seaninferioresalasdelapoblaciónnodiabética.Igualmentedeberemostratardealcanzarcifrasobjetivorespectoalcolesteroltotal,colesterolligadoalipoproteínasdealtadensidad(c-HDL),colesterolligadoalipoproteínasdebajadensidad(c-LDL),ytriglicéridosquefiguranenlatabla4.
EltabacoaumentaelriesgodepadecerDMtipo2,favorecelaapariciónoaceleralaevolucióndelascomplicacio-nesdeestaenfermedadyaumentalamortalidaddelaspersonascondiabetes.Eldejardefumarseasociaconundescenso en todas las causas de mortalidad y con el riesgo de presentar nuevos eventos cardiacos en individuos con y sin historia previa de enfermedad cardiovascular.
Porlotanto,debemosprocederaunadecuadoabordajeglobal,precozeintensivodelosdistintosfactoresderies-gopresentesenlaspersonascondiabetes,tratandodealcanzarlosobjetivosmarcadosporlasguías,instaurandolasmedidashigiénico-dietéticasofarmacológicasnecesarias(antihipertensivos,estatinas,etc.).
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