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DIABETES MELLITUS: UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI. διαβήτης. 2003 Diabéticos:194.000.000. 2025 Diabéticos:314.000.000. Intolerantes:314.000.000. Intolerantes:472.000.000. Number of persons. 1,500,000 No data available. - PowerPoint PPT Presentation
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DIABETES MELLITUS:UNA DE LAS EPIDEMIAS DEL SIGLO XXI
διαβήτης
2003
Diabéticos:194.000.000
Intolerantes:314.000.000
2025
Diabéticos:314.000.000
Intolerantes:472.000.000
Number of persons
<5,0005,000–74,00075,000–349,000350,000–1,500,000>1,500,000No data available
Proyección de la OMS
Adapted from World Health Organization. The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998.
Prevalencia de diabetes en el 2030
TOTAL DE CASOS 330 MILLONES
DIABETES MELLITUS EN ARGENTINA
•Prevalencia estimada: 8.5% en las personas >20 a.
•En mayores de 65 años: aproximadamente 20%
•Entre el 35-50% desconoce su condición.
DETECCION TEMPRANA
PREVENCION
COSTOS DIRECTOS (2.5 A 15%)COSTOS INDIRECTOSCOSTOS INTANGIBLES
PRESUPUESTO TOTAL DE SALUD:5 A 10%
EUROPA:Costo directo médico anual promedio:-€2.834 per cápita.
Gagliardino. Diabetes y otros FRCV. 2005
Terapiainicial
Terapiainicial
Complicaciones agudas
Complicaciones agudas
Complicaciones tardías
Complicaciones tardías
añosaños
$$
$$$$$$$$
Decision Resourses. Final Report, Vol II-XDiabetes Care, marzo 2008Decision Resourses. Final Report, Vol II-XDiabetes Care, marzo 2008
La medicación antihiperglucémica requiere el < del 10 % de los costos directos.La medicación antihiperglucémica requiere el < del 10 % de los costos directos.
Las complicaciones agudas incrementan al doble los costos.Las complicaciones agudas incrementan al doble los costos.
Las complicaciones tardías son la realcarga económica de la enfermedad
USA: U$174 BILLONES GASTADOS EN 2007
50%de los pacientes tienen complicaciones al diagnóstico
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
MICROVASCULAR
MACROVASCULAR
EnfermedadCerebrovascul
ar
Enf. Coronari
a
Enfermedad
vascular periférica
1UK Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837–853.
DIABETES IMPACTO SOBRE LA SALUD EN USA
DIABETESInsuficiencia
renal
Ceguera
Amputación
Sexta causa de mortalidad
Enfermedadcardiovascular
Disminución de 5 a 10años en la expectativa
de vida
Diabetes Statistix, 1995(update 1997)
DIABETES Y MORBILIDADDIABETES Y MORBILIDAD
• Primera causa de ceguera, en Primera causa de ceguera, en menores de 50 años.menores de 50 años.
• Primera causa de nuevos casos Primera causa de nuevos casos de hemodialisis en el mundo.de hemodialisis en el mundo.
• Responsable de amputaciones Responsable de amputaciones no traumáticas, 17 veces más no traumáticas, 17 veces más frecuentes que en no frecuentes que en no diabéticos.diabéticos.
• Presencia de factores de riesgo Presencia de factores de riesgo cardiovascular dos a tres veces cardiovascular dos a tres veces superior que en no diabéticossuperior que en no diabéticos
Causas de mortalidad prematura
Enf. Cardiovascular 15 58Enf. Cerebrovascular 3 12Nefropatía 55 3Coma diabético 4 1Cáncer 0 11Infecciones 10 4Otras 13 11
Diabetes DiabetesTipo 1 (%) Tipo 2 (%)
Pickup J.Handbook of diabetes 1999
Diabetes es….
HIPERGLUCEMIASOSTENIDA
HIPERGLUCEMIA DAÑO TISULAR
CAMBIOS AGUDOS REPETIDOS EN EL
METABOLISMO CELULAR
CAMBIOS A LARGO PLAZOEN MACROMOLECULAS
ESTABLES
DETERMINANTES GENETICOSDE SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL
FACTORES INDEPENDIENTESDE ACELERACION
Brownlee M., Diabetes 2005
QUIEN ES DIABÉTICO?
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
•Glucemia en ayunas =o > 126 mg/dl.•Glucemia post carga (120´) =o> 200 mg/dl.•Glucemia al azar =o> 200 mg/dl. (con síntomas).
ADA, 1997
VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
•Glucemia alterada de ayunas =111 a 125 mg/dl. (GAA)
•Tolerancia alterada a la Glucosa = 141 a 199mg/dl. (TAG)
ADA, 1997
VALORES ACEPTADOS POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES
CATEGORIAS DE RIESGO INCREMENTADOPARA DIABETES MELLITUS
•Glucemia plasmática de ayunas: 100-125 mg/dl
•Glucemia post carga con 75 g: 140-199 mg/dl
•HbA1c: 5.7-6.4%
CRITERIOS ACEPTADOS POR LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES
Guías ADA, Diabetes Care, 2010
DEBE BUSCARSE DIABETES MELLITUS:
Todas las personas >45 años.En los < de 45 años con:-sobrepeso u obesidad-familiares 1º con diabetes-antecedentes de macrosomía-antecedentes de Diabetes Gestacional-HTA-Dislipidemia-Antecedentes de enfermedad cardiovascular-GAA o TAG
HERRAMIENTAS DIAGNOSTICAS
•Glucemia en ayunas.
•Prueba Tolerancia Oral a la Glucosa.
HbA1c
ATENCION! ADA propone a la HbA1c =o> 6.5% (2 valoresconsecutivos) como nuevo criterio diagnóstico. Guías ADA, Diabetes Care, 2010
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
•Elevado costo.•Inconveniente para los pacientes.•Baja reproducibilidad.
ES DE UTILIDAD?
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
•Debe realizarse según técnica.•Debe evaluarse la glucemia de ayunas antes de iniciarla.•Debe indicársele al paciente que realice la preparación correcta.
PTOG: <140 mg/dl NORMAL 141 a 199 mg/dl TGA >200 mg/dl DIABETES
CLASIFICACION1- Diabetes tipo 1 Inmunomediada Idiopática
2- Diabetes tipo 2
3- Otros tipos específicos Defectos genéticos en la función celular beta Defectos genéticos en la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exócrino Endocrinopatías Inducidas por drogas o agentes químicos Infecciones Formas no comunes de diabetes inmunomediadas Otros síndromes genéticos asociados con diabetes
4- Diabetes Gestacional
PRINCIPALES FORMAS CLINICAS:
•diabetes tipo 1 y tipo 2.
90%
Diabetes tipo 2=IR + ID
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EL VERTICE DEL TEMPANO
Adaptado de Beck Nielsen, H. Groop LC, J Clin Invest 1994
• UNA ENFERMEDAD PROGRESIVA.• DIAGNOSTICO TARDÍO.• PRESENCIA DE COMPLICACIONES
CRONICAS EN EL DIAGNOSTICO.• NECESIDAD DE DETECCION
PRECOZ.• NECESIDAD DE PREVENCION.
DIABETES TIPO 2:
La diabetes es una enfermedad grave; no existen la “diabetes leve” ni “un poco de diabetes”
>80% de los diabéticos Tipo 2, tienen sobrepeso u obesidad
20% de los obesos padecen diabetes
DiabetesTGAObesidad
350
25
0
15
0
50250
200
150
100
500
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Glu
cosa
(m
g/d
L)Fu
nci
ón r
ela
tiva
(%)
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
Glucemia posprandial
Insulinorresistencia
Glucemia de ayuno
Falla de célula B
Insulinemia normal
Años de diabetes
Años de diabetes
DiabetesTGAObesidad
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Glu
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HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
Glucemia posprandial
Insulinorresistencia
Glucemia de ayuno
Falla de célula B
Insulinemia normal
Años de diabetes
Años de diabetes
DiabetesTGAObesidad
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Glu
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(%)
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
Glucemia posprandial
Insulinorresistencia
Glucemia de ayuno
Falla de célula B
Insulinemia normal
Años de diabetes
Años de diabetes
DIABETES TIPO 2:previamente “diabetes no insulino dependiente” o“diabetes tipo II”
Obesidad y sedentarismo
Insulinorresistencia
Síndrome Metabólico
Riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular (sin diabetes)
El desafío de la diabetes tipo 2
Células beta sanas
+
Obesidad y sedentarismo
Célula Beta enferma
Diabetes tipo 2
Hiperglucemia
+
Genes
Medio ambiente
Inflamación
Glucotoxicidad
Lipotoxicidad
El desafío de la diabetes tipo 2
Kahn SE. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:4047-4058.Ludwig DS. JAMA. 2002;287:2414-2423.
Factores que contribuyen a la naturaleza progresiva de la Diabetes Tipo 2
InsulinoResistencia
Glucotoxicidad(hiperglucemia)
Disfunción-Celular
“Lipotoxicidad”(elevados FFA, TG)
FFA = free fatty acids; TG = triglycerides.
Años desde el Diagnóstico
Fu
nc
ión
de
la
s C
élu
las
(
%)
La función de las células disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 60
20
40
60
80
100
Es posible que la función de las
células ya haya disminuido en un
50% en el momento del diagnóstico
La función de las células disminuye
progresivamente con el tiempo a
razón de aproximadamente
10% por año
Diabetes Mellitus tipo 1Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes tipo 1 (DM1)Diabetes tipo 1 (DM1) antes:antes: DM Insulino dependienteDM Insulino dependiente
(DM tipo I)(DM tipo I)
Diabetes tipo 1 (DM1)Diabetes tipo 1 (DM1) antes:antes: DM Insulino dependienteDM Insulino dependiente
(DM tipo I)(DM tipo I)
Diabetes MellitusDiabetes Mellitus
Diabetes Care 23. Sup 1, 2000Diabetes Care 23. Sup 1, 2000
DIABETES TIPO 1
Es una de las enfermedades crónicas másfrecuentes de la infancia.Afecta a 18-20/100.000 niños en UK.La incidencia de diabetes tipo 1 estáincrementándose rapidamente.
CARACTERISTICASDE LA DIABETES 1
•Pico de aparición en 1º infancia y adolescencia.•Puede manifestarse a cualquier edad.•Pacientes con insulino dependencia absoluta.•Tendencia a la cetosis.•Fenómeno de remisión.
PRINCIPALESPRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA D1 Y CARACTERISTICAS DE LA D1 Y D2D2PRINCIPALESPRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA D1 Y CARACTERISTICAS DE LA D1 Y D2D2
Poskus. 2001Poskus. 2001
CARACTERISTICAS TIPO 1 TIPO 2
Edad de comienzo (años) < 20 > 20
Proporción de todos los diabéticos 10% 90%
Tendencia estacional otoño, invierno ninguna
Aparición de síntomas agudos, subagudos lentos
Cetoacidosis metabólica frecuente rara
Sobrepeso u obesidad al comienzo rara frecuente
Célula beta disminuídas variable
Insulina disminuída variable
Historia familiar infrecuente frecuente
Asociación con HLA si no
Células inflamatorias en el islote presentes ausentes
Autoanticuerpos si no
Interacción entreSusceptibilidad yprotección
Insulitis
Disregulacióninmune
Disparadoresambientales
Prediabetes
Diabetes manifiesta
Aparición de autoanticuerpos.
Pérdida de 1º fasesecreción de insulina
Intoleranciaa la glucosa
Péptido Cbajo
Eisenbarth. BMJ, mar. 2004
Diabetes tipo 1 (DM1)Diabetes tipo 1 (DM1)
Destrucción de la célula betaDestrucción de la célula beta
Insulinopenia marcadaInsulinopenia marcada
Diabetes tipo 1 ADiabetes tipo 1 B
COMPLEJO MAYOR DE HISTOCOMPATIBILIDAD
DIABETES TIPO 1 Autoinmune.
Gen de Susceptibilidad.
DQ52. (Arginina)PREDISPONE A LA DM1
DIABETES TIPO 1 Autoinmune.
Gen de Susceptibilidad.
DQ52. (Arginina)PREDISPONE A LA DM1
Gen de Resistencia. DQ52. (Aspártico)
NO PREDISPONE A LA DM1
Gen de Resistencia. DQ52. (Aspártico)
NO PREDISPONE A LA DM1
P. Hydmstrombarbaradaviscenter.org
Molecula HLA presentando antígeno peptídico
ICA, anti isloteICA, anti isloteIAA, anti InsulinaIAA, anti InsulinaGAD65, anti decarboxilasa del GAD65, anti decarboxilasa del A.G.A.G.IA-2, IA-2b anti tirosina IA-2, IA-2b anti tirosina fosfatasafosfatasa
Diabetes tipo 1A (DM1 autoinmune)Diabetes tipo 1A (DM1 autoinmune)
HLA haplotipos DR3 , DQ2, DR4, DQ8HLA haplotipos DR3 , DQ2, DR4, DQ8
El laboratorio en Diabetes tipo 1
•Detección de autoanticuerpos.•Tipificación de HLA.
PARA CONFIRMACION ETIOLOGICA.PARA PREDICCION DE ENFERMEDAD.
Diagnostico Combinado: GAD - ICA – IAA.
Sensibilidad combinada:93%.
Diagnostico Combinado: GAD - ICA – IAA.
Sensibilidad combinada:93%.
Hagopian et al, 1995.Suecia.
Predicción de Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 1B (idiopática)
•NO hay evidencia de NO hay evidencia de autoinmunidad.autoinmunidad.
•Severa Severa insulinopenia no insulinopenia no
Inmunomediada.Inmunomediada.
EL FUTURO EN DIABETES
•RECUPERACION DE LA MASA CELULAR