Diagnostico diferencial de las hepatitis virales

Las hepatitis virales y sus diagnósticos Las hepatitis virales y sus diagnósticos diferenciales más importantes en la diferenciales más importantes en la

práctica clínicapráctica clínica

Las hepatitis virales y sus diagnósticos Las hepatitis virales y sus diagnósticos diferenciales más importantes en la diferenciales más importantes en la

práctica clínicapráctica clínica

Fernando BessoneUniversidad Nacional Rosario

El hígado fue siempre misterioso… El hígado fue siempre misterioso…

Desde tiempos primitivos se lo Desde tiempos primitivos se lo consideró como el órgano más consideró como el órgano más poderoso del reino animal y la poderoso del reino animal y la base donde se asentaba la vidabase donde se asentaba la vida

Modelo de higado en arcilla que data de 1700 años AC

Lugar de los sentimientos, Lugar de los sentimientos, deseos y potencia sexualdeseos y potencia sexual

El hígado como asiento de emociones El hígado como asiento de emociones internas… internas…

“Four vessels lead to the liver,

supplying it with air and water,

and, being overfilled with blood,

influence the occurrence of all

sorts of illness”; or: “The wrath

of the heart results from

ebullition of parts of the liver

and rectum.” (Papiro egipcio 1550 AC)

Modelo Etrúsco de higado de carnero en bronce - 300 años AC

La mitología y Prometeus… La mitología y Prometeus…

El primer registro de laEl primer registro de lacapacidad regenerativa capacidad regenerativa del hígadodel hígado

Prometeus atado en las montañasdel Cáucaso - 525 años AC

• Para los Babilonios, la inspección del higado fue el método más importante para describir algunos eventos Esta “Hepatoscopía” se basaba en la aprobación de

Dios y su posterior vaticinio del futuro, de acuerdo al

aspecto del hígado del animal sacrificado

La pieza de un hígado más antigua fue hallada en un templo Babilonio y data de 2000 años AC. Diferencia claramente 2 lóbulos, la vesicula, el conducto cístico y el lóbulo caudado

Lineas cavadas lo dividian en 40 pequeños cuadrados que contenian inscripciones con símbolos sacros

• La primera referencia de una hepatitis viral

data del siglo V antes de Cristo… e Hipocrates

ya era conciente de esta entidad refiriendose

a ella como ictericia infecciosa

• Poca información hasta 1791 cuando Herlitz en

Gottingen comunica un brote de ictericia epidémica

• Virchow en 1868 describe la Ictericia catarral

• La hepatitis aguda se define como una

inflamación aguda del higado entero, donde la

necrosis de células hepáticas está asociada a

una reacción inflamatoria con infiltración de

globulos blancos e histiocitos.

Este proceso es más marcado

en la zona 3 y esta asociado a

mayor celularidad en los

espacios porta

Hepatocitos periportales tumefactos y balonizados

Celularidad portal aumentada

De transmisión De transmisión enteralenteral

De transmisión De transmisión parenteralparenteral

VIRUS A y EVIRUS A y E

VIRUS B, C y D VIRUS B, C y D

Hepatitis viralesHepatitis virales

• Hacer diagnóstico etiológico

• Evaluar la gravedad

Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?

• Hacer diagnóstico etiológico

• Evaluar la gravedad

Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?

Diferenciar otras causas de aumento

de transaminasas que pueden

confundirse con hepatitis virales por

virus hepatototrópicos

Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?

• Hepatitis reactiva inespecífica

• Herpes virus

• Hepatitis Autoinmune

• Inducida por fármacos

• Otros virus y bacterias

Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales de las hepatitis viralesde las hepatitis virales

•Varicela• Reovirus• Parotiditis• Coxaquie B

• Echo virus• Lassa fever virus• Rubeola• Rift valey fever

Pueden producir > necrosis• Herpes simplex• CMV• EBV• Hepatitis de células gigantes• Adenovirus

Hepatitis reactiva inespecífica

Hepatitis Virales

• Período de latencia

• Sintomatología

• Laboratorio

• Histología

• Manifestaciones sistémicas

• Cronicidad

Diferencias entre virus hepatotrópicos y otros agentes

MAYOR NECROSIS• Herpes simplex• CMV• EBV• Hepatitis de células gigantes• Adenovirus

Hepatitis reactiva inespecífica

MAYOR NECROSIS• Herpes simplex• CMV• EBV• Hepatitis de células gigantes• Adenovirus

Hepatitis reactiva inespecífica

Hapatitis por Herpes (HSV)Hapatitis por Herpes (HSV)

Cuadro clínicoCuadro clínico

• marcado de ALT

• Fiebre

• Coagulopatía

• Ausencia de ictericia

• Lesiones vesiculares

en periné y cérvix

• marcado de ALT

• Fiebre

• Coagulopatía

• Ausencia de ictericia

• Lesiones vesiculares

en periné y cérvix

DiagnósticoDiagnóstico

• SerologíaSerología

• Biopsia hepática:Biopsia hepática:

(inclusiones nucleares) (inclusiones nucleares)

TratamientoTratamiento

• Aciclovir • Aciclovir

• Hepatitis reactiva inespecífica

• Herpes virus

• Hepatitis Autoinmune

• Inducida por fármacos

• Otros virus y bacterias

Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales de las hepatitis viralesde las hepatitis virales

• Hepatitis agudaHepatitis aguda

• Hipertransaminasemia asintomáticaHipertransaminasemia asintomática

• Hepatitis fulminanteHepatitis fulminante

• Cirrosis con complicacionesCirrosis con complicaciones

Formas de presentación clínicaFormas de presentación clínica

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune

El diagnóstico de hepatitis autoinmune El diagnóstico de hepatitis autoinmune

es laes la combinación combinación de anormalidades de anormalidadesclínicas y de laboratorio sugestivas de clínicas y de laboratorio sugestivas de

enfermedad y la enfermedad y la exclusión exclusión de otrasde otras

causas de enfermedad hepáticacausas de enfermedad hepática

ClínicoClínico De laboratorioDe laboratorio HistológicoHistológico

Diagnóstico de Hepatitis AutoinmuneDiagnóstico de Hepatitis Autoinmune

ClínicoClínico De laboratorioDe laboratorio HistológicoHistológico

Diagnóstico de Hepatitis AutoinmuneDiagnóstico de Hepatitis Autoinmune

• Fase prodrómica de varios mesesFase prodrómica de varios meses

• Varios episodios previos de hepatitisVarios episodios previos de hepatitis

• Astenia Astenia (marcada fatiga)(marcada fatiga)

• Artralgias y mialgiasArtralgias y mialgias

• OligomenorreaOligomenorrea

• 50% con presentación ictérica50% con presentación ictérica

Presentación típica como hepatitis aguda (50%)Presentación típica como hepatitis aguda (50%)

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune

• Screening bioquímicoScreening bioquímico

• Detectada por otros especialistasDetectada por otros especialistas

Hipertransaminasemia asintomáticaHipertransaminasemia asintomática

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune

(15 a 20%)(15 a 20%)

• AmenorreaAmenorrea

• HipotiroidismoHipotiroidismo

• ArtralgiasArtralgias

• Rash en pielRash en piel

• Screening bioquímicoScreening bioquímico

• Detectada por otros especialistasDetectada por otros especialistas

Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune

• AmenorreaAmenorrea

• HipotiroidismoHipotiroidismo

• ArtritisArtritis

• Rash en pielRash en piel

Otras Otras enfermedadesenfermedadesautoinmunesautoinmunesen el 40-50%en el 40-50%

Hipertransaminasemia asintomática Hipertransaminasemia asintomática (15-20%)(15-20%)

Biochemical liver test results in 140 adult patients with histologically severe type 1 AIH

McFarlane Clin Liver Dis 2002

• Hepatitis reactiva inespecífica

• Herpes virus

• Hepatitis Autoinmune

• Inducida por fármacos

• Otros virus y bacterias

Diagnósticos diferenciales Diagnósticos diferenciales de las hepatitis viralesde las hepatitis virales

Reacciones hepatotóxicas

Conducto biliar

SinusoideCélula endotelial

Célula estrellada

Inmuno-reactividad

Toxicidad aOrganelas y membranas

Metabolitos reactivos

DROGA

Células involucradas en lahepatotoxicidad por drogasCélulas involucradas en la

hepatotoxicidad por drogas

HepatocitosHepatocitos

• Hepatitis aguda• Hepatitis

crónica• Cirrosis• Esteatosis• Esteatohepatitis• Granulomas

• Hepatitis aguda• Hepatitis

crónica• Cirrosis• Esteatosis• Esteatohepatitis• Granulomas

ColangiocitosColangiocitos

• Colangitis• (aguda y

crónica)• Colangitis esclerosante

• Colangitis• (aguda y

crónica)• Colangitis esclerosante

EndotelialesEndoteliales

• Enf. veno-oclusiva• Dilatación

sinusoidal• Peliosis• Budd-Chiari

• Enf. veno-oclusiva• Dilatación

sinusoidal• Peliosis• Budd-Chiari

EstrelladasEstrelladas

• Fibrosis perisinusoidal

• Fibrosis perisinusoidal

HígadoHígado

Hepatitis agudaHepatitis aguda

Metabolitos reactivos

Proteinas

Unión covalentecon proteinas de transportey con enzimas

Electrofílicos

Peroxidación lipídica

R+

Elevación asintomática de ALTElevación asintomática de ALT

NECROSIS CELULAR

Hepatitis anictericaHepatitis anicterica

Hepatitis ictéricaHepatitis ictérica

• Con o sin colestásisCon o sin colestásis• Con o sin hipersensibilidadCon o sin hipersensibilidad

Hepatitis fulminanteHepatitis fulminante

• Nauseas , vomitos, anorexia Nauseas , vomitos, anorexia y dolor abdominaly dolor abdominal

• Hacer diagnóstico etiológico

• Evaluar la gravedad

Cuales son las dos primeras funciones del Cuales son las dos primeras funciones del clínico frente a una hepatitis aguda ?clínico frente a una hepatitis aguda ?

Distintas formas de gravedad

• Hepatitis severa

• Forma subfulminante

• Forma fulminante

SEVERA INJURIA HEPATOCELULAR

EN CORTO PERÍODO

DE TIEMPO

Definición de hepatitis fulminante

ETIOLOGÍA DE LA HEPATITIS FULMINANTE

INDETERMINADA

VIRAL

TOXICOS

DROGAS

MAS FRECUENTES

Hepatitis Isquémica Budd Chiari

Wilson -Autoinmune

Linfoma

MENOS FRECUENTES

Higado graso agudodel Embarazo

Enfermedad hepática aguda fulminante

PLANTEA TRES SITUACIONES DIFERENTES

Hepatitis de novo

Enfermedad hepática crónica reagudizada - HAI - Wilson - Hepatitis B

Enfermedad hepática crónica + Noxa

De transmisión De transmisión enteralenteral

De transmisión De transmisión parenteralparenteral

VIRUS A y EVIRUS A y E

VIRUS B, C y D VIRUS B, C y D

Hepatitis viralesHepatitis virales

ETIOLOGIAETIOLOGIA

PicornaviridaePicornaviridaeHepatovirusHepatovirus

Un solo serotipo humanoUn solo serotipo humano

No posee envolturaNo posee envoltura

Cadena simple de RNACadena simple de RNA

Replicación: citoplasma del hepatocitoReplicación: citoplasma del hepatocito

HEPATITIS A

1 2 3 4 5 8 12

ALT

Bilirrubina

IgG Anti-HAV

IgM Anti-HAV

Fecal HAV

Meses después de la exposición

Síntomas

Evolución clínica

HEPATITIS AGUDA

99 %

HEPATITIS A

Recuperación

Hepatitis Colestática

Hepatitis bifásica

Hepatitisprolongada

HepatitisFulminante

Muerte

HEPATITIS E

Morfologia características

• Virus RNAVirus RNA

• Grupo CalcivirusGrupo Calcivirus

• Replicación en hepatocitosReplicación en hepatocitos

• Un único serotipo Un único serotipo

Frecuente forma epidémicaSimilar forma clínica al virus A

Virus de la hepatitis E (HEV)

• Período de incubación 2-9 semanas

• Duración 6-7 semanas

• Diseminación por agua

• Frecuentemente subclínica

• De rápida resolución

• Alta mortalidad en embarazadas

HEV INFECCION

Secuencia de eventos

15 30 45 50 90 120 150

IgM anti E

IgG anti E

RNA VHE

VHEFecal

ALT

Síntomas

Días

Virus de la Hepatitis B

Hepatitis B

Forma frecuente (Ictérica) • Síntomas abdominales• Fiebre• Urticaria• Artralgias

Formas infrecuentes• Anictérica• Colestática• Asociada a fenómenos inmunológicos• Fulminante

HEPATITIS BHEPATITIS B

Marcadores UtilizadosMarcadores Utilizados

• HBsAgHBsAg

• Anti- HBc (core) IgMAnti- HBc (core) IgM

• Anti- HBc (core) IgG TotalAnti- HBc (core) IgG Total

• HBe AgHBe Ag

• Anti- HBeAnti- HBe

• Anti- HBsAnti- HBs

• HBV- DNA cuantitativa (carga viral)HBV- DNA cuantitativa (carga viral)

• HBV- DNA PCR (cualitativa)HBV- DNA PCR (cualitativa)

HBsAgHBsAgAnti-HBc(core)totalAnti-HBc(core)total

(+/+)(+/+) (-/+)(-/+) (-/-)(-/-)

InvestigarInvestigarHBe Ag/Anti HBeHBe Ag/Anti HBe

(-)

Realizar Anti-HBc (core) IgM

HBVHBVAGUDAAGUDA

(+)

Realizar Anti-HBs

Infección Infección por HBVpor HBV

Infección Infección pasadapasada

NONOinfeccióninfección

VIRUS DE LA HEPATITIS C

IctericiaIctericia(<10%)(<10%)

AnictéricoAnictérico(>90%)(>90%)

““Carrier”Carrier”(20-25%)(20-25%)

CronicidadCronicidad(60-70%)(60-70%)

CuraciónCuración(10-15%)(10-15%)

Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica(>80%)(>80%)

??

Cirrosis Cirrosis (Rara)(Rara)

Hepatitis CrónicaHepatitis Crónica(>90%)(>90%)

CirrosisCirrosis(20-25%)(20-25%)

InsuficienciaInsuficienciaHepática (5-10%)Hepática (5-10%)

CarcinomaCarcinomaHepatocelular (?Hepatocelular (?

<5%)<5%)

INFECCION AGUDA HCV

Evolución clínica y serológica de cronicidad

0

200

400

600

800

1000 - + + + + + - + + + + + + + HCV RNA

2 4 6 8 10 12 10 652 3 424semanas años

Tiempo después de la exposiciónTiempo después de la exposición

AL

T (

U/L

)A

LT

(U

/L)

Anti-HCVAnti-HCV

SíntomasSíntomas

El laboratorio en las hepatitis

• AST (citoplasma o mitocondria)

• ALT (citoplasma)

• LDH (citoplasma)

• Como interpretar el de bilirrubina?

• Cuando preocuparse por el de TP?

Necrosis y daño hepatocelular

Cuando existe > necrosis predomina AST sobre ALTDaño agudo: ALT > 10 veces - Daño Crónico: < 5 veces

Como y cuando pedir la serología viral en la hepatitis aguda?

• Siempre solicitar HBs Ag e IgM VHA

• Cuando solicitar virus Delta?

• Se debe incluir de rutina el virus E?

• Que valor tiene la IgG para VHA?

• Cuando solicitar HCV RNA ?

Situaciones mal interpretadas como verdaderas hepatitis agudas virales

• Virosis asociada a enfermedad de Gilbert

• Reactivación de hepatitis autoinmune

• Hipertransaminasemia por drogas

• Hipertensión biliar (preguntar tipo de dolor)

• Virosis con ALT > a 300 UI/L (CMV, EBV, ?)

Que hay de nuevo...viejo...

Otros virus noAnoE ?…

• 5-20% de las hepatitis son criptogenéticas

• 70-80% autolimitadas

• 20-30% pasan a la cronicidad

• Son causa de formas fulminantes

YHBVHBVHBVHBV

HAVHAVHAVHAV

HDVHDVHDVHDV

HC

VH

CV

HC

VH

CV

HG

VH

GV

HG

VH

GV

HE

VH

EV

HE

VH

EV

Cuantos virus mCuantos virus máás s me seguirme seguiráán n atacando ?.... atacando ?....

H, H, I,I, J,J, KK .....??? .....???