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Analisis de riesgo.
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ObserveMOsaprendaMOs del pasadO
ACR´SCONÓCELOS DIFUSIÓNDE
Y TESTIMONIOS REALES
¿QUÉ ES UN ?ACR
Es la Metodología que nos per-mite identificar, con base en he-chos y evidencias objetivas, las causas de origen que provocan las no conformidades.
Los accidentes son experiencias que nos enseñan puntos vulnerables y áreas de oportunidad. El propósito de difundirlos entre los trabajadores y mandos medios, es para que no se vuelvan a cometer las mismas
desviaciones y para aplicar las me-didas necesarias para prevenirlos.
Los Análisis Causa Raíz (ACR´s) nos dan una respuesta confiable sobre
la naturaleza del accidente.
Los hechos que pueden dar origen a una no conformidad son:
a) Incumplimiento a un requisito estableci-do en un estándar o especificación.
b) Incumplimiento a un objetivo o meta es-tablecido por la dirección.
c) Incidente.
Definiciones importantes:No conformidad: Incumplimiento de un requisito especificado. (ej: de un estándar o especificación, metas y objetivos, accidentes, incidentes industria-les, incidentes ambientales).
Incidente: Suceso inesperado y no deseado que resulta o pudo haber resultado en lesiones al per-sonal, daños a equipos/ instalaciones, afectación al proceso o a la distribución del producto, impacto al medio ambiente ó a la comunidad.
Recomendación: Propuesta de acción correctiva, sin carácter limitativo, establecida por el auditor o por el equipo de investigación ACR para eliminar las causas raíz de una no conformidad. Para más información, comunícate a la ext.
25522 y 25453, con el Ing. Jorge Adrián Brindis Landero y el Ing. Miguel Jesús Gas-ca Castilla, en la Gerencia de Construcción
y Mantenimiento.
¿CÓMO SE REALIzA UN
IMpORTANCIA DE SU
ANáLISIS
Se debe nombrar un líder, integrar un equi-po multidisciplinario y realizar un proceso de investigación y análisis de causas raíz por cada no conformidad detectada y que así lo requiera.
El árbol de causas raíz
Es un diagrama analítico en el que se coloca el nombre del evento y luego los hechos que posi-blemente lo causaron. Se establecen hipótesis para cada caso y se verifican como verdaderas o falsas, utiizando las evidencias recopiladas. Nos facilita dirigir de manera metódica el proceso de razonamiento para identificar las causas de ori-gen de una no conformidad.
El informe de análisis de causas raíz es un do-cumento de carácter institucional y su aten-ción, a través de un programa de acciones correctivas y su seguimiento, es una respon-sabilidad administrativa de primer nivel. La falta de atención efec-tiva para la eliminación de dichas causas raíz puede ser conside-rada una negligen-cia administrativa.
Además:
a) Toda no con fo rm i -dad es una oportuni-dad para el aprendizaje y para la detección de sus causas que nos obli-gue a trabajar para prevenir su recurren-cia y su ocurrencia a lo largo de toda la organización.
b) La investigación de una no conformidad tiene como propósito fundamental des-cubrir sus causas raíz y no detectar cul-pables. Es un procedimiento de autoa-prendizaje y mejora y no punitivo.
c) Las fallas humanas no son deliberadas (a menos que se trate de sabotaje) y siem-pre tienen una causa administrativa y de sistema subyacente.
La recopilación de evidencias debe incluir:
La recopilación de evidencias físicas debe ser oportuna y antes de que dichas eviden-ciashayan sido modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cáma-ras fotográficas o de video.
La revisión de los documentos y registros.
La realización de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas involucra-das en la ocurrencia de la no conformidad.
Las causas raíz identificadas deben ser cla-sificadas en tres grandes categorías:
Las Causas Físicas, debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse también a eventos ocasiona-dos por condiciones inseguras.
Las Causas Humanas se refieren a eventos ocasionados por actos inse-guros, donde interviene la falta de con-centración, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud.
Las Causas de Sistema se refieren a eventos ocasionados por falta de apli-cación o aplicación deficiente de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA.CAUSA RAíz?
DIFUSIÓNEl proceso Análisis de Causas Raíz de las no conformidades permite identificar de manera metódica y precisa qué elemen-tos son los que han fallado y causado de manera primaria dichas no conformidades para estar en posibilidades de instrumentar de manera certera tanto los mecanismos de corrección y mejora, como el mejor empleo de los recursos.
Evento
Hecho 1
Hipótesis 1.1
Causa física
Hipótesis 1 Hipótesis 2
Hecho 2
Hipótesis 1.2
Causa humana
Hecho 3
Hipótesis 2.1
Causa de sistema
Causa de sistema
Causa de sistema
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