DIsautonomia, Tilt Test Clin Razetti 2011

DISAUTONOMIA

SINCOPE Y

TILT TEST

Dr. EDSON HERNANDEZ ROUTMANConsultorio Cardiológico

Clínica Razetti

DISAUTONOMIAS

Son las Alteraciones del sistema nervioso autónomo,

alteraciones de las funciones “AUTOMATICAS”

DISAUTONOMIA

CARACTERISTICAS GENERALES

CARACTERISTICAS GENERALES

Sistema Nervioso Autonómo maneja la mayoría de nuestros sistemas, incluyendo:Cardiovascular, gastrointestinal, urinario, regulación de temperatura, reproducción, metabólico y endocrino.

Adicionalmente, este sistema es responsable por la reacción al stress (flight or fight response)

DISAUTONOMIA

SIMPATICO PARASIMPATICO

FC Y TA FC Y TA

TONO INTESTINAL TONO INTESTINAL

TONO VESICAL TONO VESICAL

DILATA PUPILAS

EYACULACIÓN

CONTRAE PUPILAS

ERECCIÓN

DISAUTONOMIA

CARACTERISTICAS GENERALES

CARACTERISTICAS GENERALES

•TODOS LOS GRUPOS ETARIOS

•TRASTORNOS FUNCIONALES Y CAMBIOS QUIMICOS O BIOLÓGICOS MEDIBLES

•MISTERIOSOS Y CONTROVERSIALES

•ALGUNOS RAROS OTROS COMUNES

DISAUTONOMIA

CARACTERISTICAS GENERALES

CARACTERISTICAS GENERALES

•Envuelve múltiples disciplinas: Cardiología, neurología, endocrinología, medicina física, psiquiatría

•Pocos se sienten cómodos diagnosticando o manejando pacientes con disautonomía

DISAUTONOMIA

CARACTERISTICAS GENERALES

CARACTERISTICAS GENERALES

CAMPO DE DISAUTONOMIA ES DIFICIL POR:

•MULTIDISCIPLINARIO

•MULTIFACTORIAL

•MENTE / CUERPO

Se quejaba un hombre

Un hombre se quejaba así: - ”Dios mío, ten compasión de mí" mira cómo trabajo

tanto. En cambio mi mujer tan tranquila en la casa.

Yo daría cualquier cosa para que hicieras un milagro

y convirtieras a mi mujer en mí, y yo en mi mujer, para que la muy floja aprenda lo que es la vida de un hombre".  

Dios, en su infinita misericordia ¡ZAZ! , que le concede el milagro.

DISAUTONOMIA

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Alteraciones Autonomicas

Alteraciones Primarias (Ej: Intolerancia Ortostatica)

Alteraciones Secundarias o Adquiridas (Ej: Diabetes Mellitus)

DISAUTONOMIA CLASIFICACIONCLASIFICACION

Alteraciones de Catecolaminas

Alteraciones Autonomicas Centrales Atrofia Sistemica Multiple – Sindrome Shy Drager Enfermedad de Parkinson Sindrome de intolerancia Ortostatica Sindrome de Taquicardia Postural (POTS) Prolapso Valvular Mitral Hipovolemia Idiopatica

DISAUTONOMIA CLASIFICACIONCLASIFICACION

Síncopes Autonómicos ParoxísticosNeurocardiogénicoAlteraciones Autonómicas Periféricas Polineuropatia Idiopática Aguda–Sindrome Guillain Barré Enfermedad de Chagas Falla Autonómica del Diabetico Disautonomia Familiar Falla Autonómica Pura Otras Condiciones

DISAUTONOMIA

INTOLERANCIA ORTOSTÁTICAINTOLERANCIA ORTOSTÁTICA

Antes•Corazón del Soldado •Corazón Irritable •Astenia Neurocirculatoria •Disautonomia parcial

AhoraSindrome de Taquicardia Postural (POTS)Intolerancia Ortostática Disatonomia por Prolapso Mitral Hipovolemia IdiopaticaSíncope Neurocardiogénico

DISAUTONOMIA

INTOLERANCIA ORTOSTÁTICAINTOLERANCIA ORTOSTÁTICA

Respuesta normal a cambio de posición:

•60 seg•Aumento de FC: 10 a 15 lat/min•Aumento de Presión diástolica: 10 mm Hg•Leve cambio en PAS.

DISAUTONOMIA

INTOLERANCIA ORTOSTÁTICAINTOLERANCIA ORTOSTÁTICA

1. Excesivo aumento de FC al ponerse de pié2. Aumento de TA3. Respuesta neurohormonal (vasopresina, renina,

aldosterona)4. Estimulación de baro-receptores de la A.I. y V.I.

FISIOPATOLOGIA

• Desequilibrio Simpático/Vagal

• Acelerador y freno

• Disparadores: Emoción fuerte, lugares cerrados o calurosos,

deshidratación, bipedestación prolongada.

• Sensación de debilidad• Visión borrosa • Dolor en el pecho• Fatiga• Palidez, diaforesis semejando una reacción hipoglicémica• Sincope

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Dedos y manos se sienten duros, rígidos

• Intolerancia al frío, pero al mismo tiempo calores excesivos (mala regulación térmica).

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Consecuencia:La Reducción severa o moderada del flujo sanguíneo

cerebral por vasodilatación excesiva: • Desmayo• Aturdimiento• Mareos• Debilidad• Confusión• Visión Borrosa

Cadman CS. Medical Therapy of Neurocardiogenic Syncope. Cardiol Clinics 2001;19:203-13

MANIFESTACIONES CLINICAS

Reducción severa del flujo sanguíneo cerebral:

• sincope

• Ataques generalizados

Cadman CS. Medical Therapy of Neurocardiogenic Syncope. Cardiol Clinics 2001;19:203-13

• A veces debilidad, cansancio, sin ánimo ni interés en conversación y “se encierra”.

• Pálidez, párpados caídos y sin deseos de participar.

• En algunos casos debido a la poca expresión de la

cara, se les diagnostica erróneamente Parkinson.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Si no adopta medidas correctivas, puede llegar a presentar un sincope, pseudo-ACT.

• El Síncope puede ocurrir sin pródromos o seguido de síntomas premonitores (sudoración, náuseas, mareos y bostezos).

MANIFESTACIONES CLINICAS

DIAGNÓSTICO

• Reducción de la presión arterial, por lo menos 20 mmHg de PAS y al menos 10 mmHg de la PAD

• Dentro de los 3 minutos de haber asumido la postura erecta a partir de la posición supina

INTOLERANCIA ORTOSTATICA

INTOLERANCIA ORTOSTATICA SINCOPE

• Taquicardia en bipedestación

• En caso de ocurrir sincope, tipicamente durante 30 minutos de ortostatismo

• Principalmente menores de 50 años

• Predominantemente en mujeres

• Norepinefrina circulante normal o alta

Causas de Hipotensión Ortostatica

SECUNDARIAS

• Antihipertensivos • Diuréticos• Bloqueantes simpáticos • Vasodilatadores• IECA• Bloqueantes calcicos

DROGAS Antidepresivos

SedantesL-DopaBromocriptinaPergolide

Causas de Hipotensión Ortostatica

SECUNDARIAS

• Diabetes Mellitus• Diabetes Insipida• Hipoaldosteronismo primario• Hipoaldosteronismo hiporeninemico • Feocromocitoma

El primer día en la mañana, el milagro andante corre a levantar a los muchachos para que se alisten, prepara desayunos, pone una lavadora, saca del congelador la carne para el mediodía y sale disparado a la escuela con los hijos.

De vuelta echa gasolina, cambia un cheque, paga el teléfono y la luz, recoge los trajes de la tintorería,  ¡y ya estaba al filo de la una de la tarde! . . .

Se quejaba un hombre

ESTUDIOS

• Historia= 80% del Dx• ECG: Arritmia sinusal (VPP=alto??)• Ecocardiograma: PVM• Holter (Descartar taqui o bradicardia)• Bipedestación (prueba de cambio postural)• FC pos apnea• Tilt test• RINESVALCARDI (DM)

HISTORIA• Principalmente mujeres (2:1)• “Hipotensos”• Cualquier edad, mas frecuente jóvenes adolescentes= POTS o

IO, mayores= Síncope

• Ocurrencia: Episódica (temporadas)

• Antecedentes de pesadez en MsIs cuando está mucho tiempo de pié, suspiradera, mareos (bipedestación o cambios de posición), taquicardias o sensación de vacío, Sincope en varias oportunidades. Precedido de nauseas o sensación de calor.

HISTORIA

• Recuperación completa• Frecuentemente en la iglesia, multitudes, colegios

(haciendo “fila o cola”), situacionales (sangre, disgusto, miedo, miccional o al evacuar), sentado en casa o manejando.

• Sorprendentemente la mayoria sin lesiones mayores

• Diagnostico variado por años.• “SUFRE de DESMAYOS”

TILT TEST

• ¿Qué es Tilt Test? • TILT TEST o Prueba de

Inclinación

Es una prueba de simulación para diagnóstico de Sincope Neurocardiogénico

TILT TEST fase 1• Inclinación a 70º por 45

min (Fase sin droga)

• TA y ECG cada 2,5min (monitoreo contínuo)

• Aparición y Relación de síntomas

TILT TEST fase 2

• Inclinación a 70ª por 15 min (Fase con droga: Isoproterenol I.V. o Isosorbide SL)

• TA y ECG cada 2,5min (monitoreo contínuo)

• Aparición y Relación de síntomas

TILT TEST

Limitaciones:

• Sensibilidad y Especificidad variables

• Reproducibilidad

 Medio tendió camas, aspiró por donde siempre anda mirando la suegra,

Cocinó, salió disparado a la escuela, buscó a los niños, les dio de comer, lavó los platos, tendió la ropa húmeda en sillas porque estaba lloviendo, peleó con los niños para que hicieran la tarea, planchó la ropa pendiente mientras veía algo de tele. . .

Se quejaba un hombre

y salió disparado a la cocina para preparar la cena mientras volvía a pelear con los hijos para que se bañaran.

A las 9 de la noche estaba agotado y deseando dormir a pierna suelta,

pero en la cama le esperaban más deberes. . .

!EL DEBER DE ESPOSA! lo cumplió como pudo.

Se quejaba un hombre

INDICACIONES

• Síncope recurrente o episodio sincopal simple (Mandatorio en pacientes de labores de alto riesgo ej: pilotos, cirujanos, conductor de vehículo comercial) o al manejar

• Sin evidencia de enfermedad cardiovascular estructural

• Evaluación adicional de pacientes en quienes una causa específica aparente de síncope se ha establecido (por ejemplo, asistolia, bloqueo auriculo-ventricular alto) pero susceptible para síncope neurocardiogénico que puede afectar el plan terapéutico

Contraindicaciones

• Síncope con obstrucción severa al flujo de salida ventricular izquierda (por ejemplo, estenosis aórtica)

• Síncope en presencia de estenosis mitral severa

• Síncope en un paciente con enfermedad de arterias coronarias proximal crítica conocida

• Síncope en un paciente con enfermedad cerebrovascular crítica conocida

RESULTADOS

• Negativo

• Positivo:

1. Vasodepresor

2. Cardioinhibitorio

3. Mixto

TratamientoMedias elásticas Incomodas, calor, difícil

Dieta (2-2,5 lt/d)

Na+ (150-250mEq/d)

Hipertensión, edema perif.

Ejercicios aeróbicos Hipotensión, deshidratación

Midodrina 2,5-10mg c/2-4h Nausea, hipertensión supina

Clonidina 0,1-0,3mg BID Bradic., boca seca, hipotens.

Yohimbina 8mg BID/TID Diarrea, ansiedad, nerviosismo

Desmopresina 0,2mg QID Hiponatremia

Betabloqueantes Hipotensión, bradic, ICC

EXITOSOS:

• -Ingesta de abundantes líquidos (>2 lts/dia)

• Ejercicios de Bipedesación

• Abrazo (“Me quiero mucho”)

• Betabloqueantes (?)

Tratamiento

 Al día siguiente volvió a clamar a Dios: "¡Señor! ¡En qué estaba pensando cuando tanto te supliqué que me cambiaras el rol! Te ruego me devuelvas a mi condición normal, ¡por favoooor  !  Entonces oyó la amorosa respuesta de Dios: -Claro que sí, hijo mío, solo que deberás esperar nueve mesesporque anoche quedaste PREÑADO. . .

Se quejaba un hombre

GRACIAS