DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO...DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO MIR – Verónica Rosado C. Servicio de...

DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO

MIR – Verónica Rosado C. Servicio de Endocrinología y Nutrición

Hospital Universitario Arnau de Vilanova Lleida

Barcelona, 27 de Marzo del 2014

77 años 62 años

43 años 47 años

Diabetes Mellitus Hipoacusia Deterioro cognitivo Esquizofrenia

Diabetes Mellitus Hipoacusia neurosensorial Ø Repolarización ventricular HTA y DLP

Diabetes Mellitus Hipoacusia Vasculopatía Periférica Fallecida de CI

- DM tipo ? (fenotipo, dx?) - Dx reciente - En tratamiento con Metformina - Buen control (HBA1c 5,6%)

-DM tipo ? -Dx? - Tratamiento? - Control?

-DM tipo ? -Dx? - Tratamiento? - Control?

HTA DLP

Ø ocular

Pródromos: cefalea 48 horas previas Motivo consulta: disminución del nivel de conciencia

ANALÍTICA Glucemia 240 mg/dl Calcio sérico 7,7mg/dl (8.5-10.5) Calcio iónico 0,91 mmol/l (1,16-1,34) CK 325 (20-170)

EKG

LCR no sugestivo de proceso infeccioso. Ácido Láctico 5 (1-3) Hematies 7 (0-1)

TC CRANEAL: normal salvo …

Desorientación temporo-espacial. No obedece órdenes. No emitía lenguaje.

No fijaba la atención. Apraxia motora de EESS.

Hemodinámicamente estable

No fiebre Rx tórax y abdomen: normal

6000 leucocitos (84% N)

QTc 563 mseg

No traumatismo craneal Tóxicos : negativos

Na 137.5 K 3.9

Glucemia 129 mg/dl HbA1c 6,5% Calcio sérico 8,4 mg/dl P 2.9mg/dl (2.5-4.8) PTH 4 pg/ml (12-65) Vitamina D 8,0 mg/ml CK 325 UI/L (20-170)

563ms

ANALÍTICA IH - Ácido láctico 3,9 mg/dl (0,5-2,2) -EAB venoso: Ph 7,42. HCO3 26

Crisis tónica con versión oculocefálica

Paresia braquiocrural izquierda que mejora de forma espontánea

EEG -Disfunción focal temporal EEG y valoración -encefalopatía global difusa

RMN Craneal Lesión cortical extensa temporal derecha

ECG - Hipertrofia ventricular izquierda - Función sistólica conservada.

Valoración neuropsicológica Déficit disejecutivo con alteración de la memoria de trabajo y la evocación categorial. Impulsividad y escasa resistencia a la inhibición, así como repeticiones en la fluencia verbal y perseveraciones en sus respuestas.

ANTE ESTOS HALLAZGOS SE REALIZÓ UNA PRUEBA

QUE RESULTÓ DIAGNÓSTICA

77 años 62 años

43 años 47 años

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

. Diabetes neonatal

. Diabetes por

mutaciones del gen del

receptor de la insulina

. Diabetes lipoatrófica

MODY-2 MODY-3

TRMA (Thiamine-Responsive Megaloblastic Anemia Syndrome)

Diabetes. Sordera. Accidentes cerebrovasculares

Cardiopatías congénitas, atrofia óptica, degeneración retiniana .

ANEMIA MEGALOBLASTICA

WOLFRAM SYNDROME

DIDMOAD

Diabetes Insípida . Diabetes Mellitus. Atrofía óptica. Sordera Neurosensorial.

Mutaciones en el gen WFS170

(MIDD) Maternally inherited diabetes and deafness

MUTACIÓN GENÉTICA

MT-TL1 – ADNm

A32 43G

MT-ND5

ADNm

Mutaciones en el gen MT-TL1 del ADN mitocondrial, el cual codifica para el

ARNtLeu(UUA/UUG) 3243 Disminución de la utilización O2.

MIDD

Representa el 0.5% -1% de los pacientes con diabetes.

Mas del 85% de las personas portadoras de la mutación en el ADNm presentan diabetes.

Edad media de dx a los 37 años (fluctua entre 11-68 años).

Maternally Inherited Diabetes and Deafness in a North American Kindred Tips for Making the Diagnosis and Review of Unique Management Issues

Lois E. Donovan and Naomi E. Severin. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Decembre 2006, 91 (12): 4737-4742

NEUROLÓGICOS Miopatía mitocondrial. Calcificación de ganglios basales. Parálisis OCM MELAS (mitochondrial encephalomyopathy with lactic acidosis and stroke like events) Ataxia cerebelosa. Intolerancia al ejercicio físico.

De los pacientes con DM que llevan la mutación el 75% presenta SORDERA NEUROSENSORIAL Suele presentarse antes que la DM y es progresiva. Edad media de inicio sobre los 33 a.

-CARDIACOS : Anormalidades en la conducción (WPW, ACXFA , Enfermedad del nódulo sinusal). CARDIOMIOPATÍA (dilatada o hipertrófica). Insuficiencia cardiaca congestiva. -NEUROPSIQUIÁTRICOS: PSICOSIS .Retraso mental. Demencia. Depresión. -OFTALMOLÓGICOS : Distrofia macular. Cataratas. Anomalías del epitelio pigmentario. -RENALES: Glomerulosclerosis focal y segmentaria. Hialinización glomerular. Necrosis del miocito en arteriolas aferentes y arterias pequeñas. -EMBARAZO: Placenta acreta . Parto prematuro. -TALLA BAJA

MELAS

MITOCHONDRIAL ENCEPHALOMYOPATHY, LACTIC ACIDOSIS AND STROKE-LYKE SYNDROME

-Enfermedad mitocondrial. Multisistémica.

-Incidencia de 16/100.000 casos

- Mutaciones en el gen MT-TL1 del ADN mitocondrial, el cual codifica

para el ARNtLeu(UUA/UUG) 3243 Disminución de la utilización O2

- El mecanismo de las lesiones cerebrales es incierto.

- Las convulsiones suelen estar asociadas a episodios semejantes a

apoplejías con HEMIPARESIA TRANSITORIA o ceguera cortical.

-No hay un tratamiento específico

La administración de Coenzima Q10 (50 a 100 mg tres veces por día) y

L-carnitina (1000 mg tres veces por día) han tenido ciertos beneficios en

algunos pacientes.

HIPOPARATIROIDISMO 1rio

MUTACIÓN

Shigemoto. Internal Medicine 37: 265-272, 1998

EXPRESIÓN CLÍNICA

. La abundancia mtDNAs .

. La distribución en el tejido del mtDNAs.

.La vulnerabilidad de cada tejido al

metabolismo oxidativo.

40a

14a 23a 19a

21ª P y P 3a

DG

In a 54-year-old woman with DIABETES MELLITUS, HEARING LOSS, MUSCLE WEAKNESS and HYPOCALCEMIA, caused by IDIOPATHIC HYPOPARATHYROOIDISM, an A to G transition at the nucleotide position of 3243 (A3243G mutation) was found in the mitochondrial DNAfrom her leukocytes. Clinical features of diabetes mellitus and hearing loss in association with the A3243G mutation are compatible with a diagnosis of maternally inherited diabetes and deafness (MIDD). Although hypoparathyroidism is rarely seen in MIDD, we consider that hypoparathyroidism in this patient is a possible phenotype caused by the A3243Gmutation of mitochondrial DNA. (Internal Medicine 39: 249-252, 2000)

Hypoparathyroidism as the First Manifestation of Kearns-Sayre Syndrome

A Case Report. Iran J Child Neurol. 2013 Autumn;7(4):53-57.

Enfermedad mitocondrial que cursa con alteraciones cerebrovasculares y que asocia

DIABETES y SORDERA Síndrome de KEARNS-SAYRE (oftalmoplejia externa progresiva, degeneración retiniana y alteraciones de la conducción cardíaca) .No se hereda por via materna .Aparece antes de los 20 años .Niveles elevados de proteínas en LCR .Se asocia a enfermedades autoinmunes endocrinas

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Microscopía electrónica Biopsia Muscular

Estudio bioquímico

ESTUDIO GENÉTICO

ANTE ESTOS HALLAZGOS SE REALIZÓ UNA PRUEBA

QUE RESULTÓ DIAGNÓSTICA

ESTUDIO GENÉTICO

ARNtLeu(UUA/UUG) 3243

MT-TL1 - ADNm

DIABETES MITOCONDRIAL

MELAS

HIPOPARATIROIDISMO PRIMARIO

Gracias por vuestra atención .