Disfonías psicógenas_conversivas

SEMINARIO N°3: PSICOPATOLOGÍA DE LA VOZDISFONÍAS PSICÓGENASDISFONÍAS CONVERSIVAS

PSICOPATOLOGÍA DE LA VOZ

CONSIDERACIONES

Función de la voz Comunicar

Producción de la voz: Factores:

OrgánicosSicológicos Sociales

CONSIDERACIONES

Psicopatología“Conducta anormal o maladaptada o actividades mentales de pacientes que

presentan disfonías en las cuales los factores psicológicos juegan un rol sustancial”

(Nichol & Morrison)

PATOGÉNESIS VOCAL

TIPOS DE PATOGÉNESIS

Relacionado con signos y síntomas somáticos.

Tiene base psicógena Disfonía. Pueden ser:

Síntomas tensionalesSíntomas simbólicosSíntomas hipocodríacosSíntomas depresivos

SÍNTOMAS TENSIONALES

Actividad elevada SN Autónomo y Voluntario.

Mal uso de músculos voluntarios por

Hipertonicidad generalizadaDisfonía funcionalHiperfuncion vocalDMT

SÍNTOMAS TENSIONALES

Sobreactividad de SNA y voluntario en sujetos ansiosos y sobreexcitados.

Asociado a condiciones psiquiátricas:Trastornos de ajusteDesordenes de ansiedadAlteraciones en personalidad

SÍNTOMAS SIMBÓLICOS

Sustitución inconsciente de un síntoma somático por un conflicto psicológico.

Al involucrar músc. Fonación Disfonía

Incluye un desorden de conversión

SÍNTOMAS HIPOCONDRIACOS

Sujetos indebidamente enterados o receptivos a sensaciones surgidas de una porción de su anatomía.

Rasgos personalidad: Dependencia, comportamiento obsesivo-compulsivo,

hipocondriacos.

SÍNTOMAS DEPRESIVOS EQUIVALENTES

Individuos no expresan abiertamente sintomatología depresiva.

Diagnósticos psiquiátricos: Distimia, desórdenes afectivos del tipo depresivo.

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

Ganancia Primaria

Reducción de ansiedad y tensión, mediante la producción de un síntoma psicógeno.

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

Ganancia Secundaria

Beneficio que obtiene el individuo de el medio ambiente en base a percepciones de otros de su evidente angustia.

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

Somatización

Expresión física de un problema psíquico.

Se da en personalidades perfeccionistas,

autoexigentes.

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

SomatizaciónCaracterísticas: - Tensión prolongada- Alteración orgánica significativa- Alteración funcional asociada- Evolución prolongada- Síntoma estorbo en desempeño

laboral- Ganancia primaria

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

Conversión

Afonía o disfonía que incide significativamente en el sujeto.

Se relaciona con un estímulo ambiental preciso.

Mas frecuente en personalidades histéricas o necesitadas de afecto

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

SomatizaciónCaracterísticas:- Estímulo ambiental agudo- Ganancia secundaria- Disociación de funciones indisociables- Desestimación del síntoma

DIFERENCIAS CLÍNICAS

Evento biográfico no resuelto.

Personalidad necesitada de estimación.

Sin signos de daño orgánico

Evento biográfico no resuelto.

Personalidad perfeccionista.

Con signos de daño orgánico

Conversión Somatización

DIFERENCIAS CLÍNICAS

Ganancia secundaria.

Disociación de funciones indisociables.

Ganancia primaria. No hay disociación

de funciones indisociables

Conversión Somatización

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

Equivalente

Ante la presencia de estrés agudo o subagudo el sujeto responde con una afección laríngea, delimitada a la duración del estrés.

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

EquivalenteCaracterísticas: - Estímulo ambiental agudo o subagudo- Trastorno funcional- Signos orgánicos menores- Fenómeno transitorio- Ganancia tipo 2 (inconciente)

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

Simulación

Actuación consciente de un síntoma para obtener un beneficio.

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

SimulaciónCaracterísticas:- Evolución burda y contradictoria- Ganancia secundaria- Síntoma invalidante

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

Delirio

Existencia de un cuadro de base orgánico que se exagera con fines gananciales.

CONCEPTOS PSICOPATOLÓGICOS

DelirioCaracterísticas:- Sin control voluntario- Causa efecto anómalo- Irrefutable a la lógica y a las

demostraciones- Muestra pruebas: licencias médicas- Consigue apoyo familiar

Evento biográfico

Emoción

Conflicto personal

Cambio funcional (sutrato anatómico: gaba, serotonina)

Terreno no vulnerable

Vulnerable Fisiop. conocida

Sin alteración orgánica local

Con alt. orgánica

Sin alt. orgánica

Fisiop. desconocida

Ganancia Inconciente

Ganancia Inconciente

Ganancia Conciente

Ganancia Inconciente

Conversión Simulación Somatización

Equivalente

DISFONÍAS PSICÓGENAS

Pérdida de voz en ausencia de daño estructural en la larínge o patología neurológica.

Puede existir o no cierto patrón de tensión muscular.

Rasgos de personalidad predisponen este tipo de disfonías.

DISFONÍAS PSICÓGENAS

INICIO

Más frecuente súbito

1,7% a 3,8% Total disfonías

Más frecuente en mujeres

Reacción del sujeto frente a múltiples conflictos que afectan su entorno habitual

INCIDENCIA

PREVALENCIA

ETIOLOGÍA

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Rasgos de personalidad inflexibles e inadaptativos.

Clasificación DSM- III Grupo A: Extraños y excéntricos.

Paranoide, Esquizoide y Esquizotípico Grupo B: Extrovertidos

Histriónicos, Narcisistas, Antisocial y Límite Grupo C: Introvertidos

Evitativa, Dependiente, Compulsiva, Pasivo-agresiva

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS FUNCIONALES SEGÚN ENFOQUE MÚSCULO ESQUELÉTICO

Tipo 1: Trastorno isométrico laríngeo Tipo 2: Contracción lateral

Subtipo a: Contracción glóticaSubtipo b: Aducción supraglótica

Tipo 3: Contracción supraglótica anteroposterior

Tipo 4: Afonía / disfonía de conversión Tipo 5: Disfonía psicógena con cuerda vocal

arqueda. Tipo 6: Disfonía de transición del

adolescente

Cuerdas vocales normales. Aducción normal para la tos u otros tipos de actividad vegetativa.

CCVV se detienen antes de alcanzar la aducción suficiente para emitir la voz

TIPO 4: AFONÍA/DISFONÍA DE CONVERSIÓN

TIPO 5: DISFONÍAS PSICÓGENAS CON CUERDAS VOCALES ARQUEADAS

Aspecto arqueado:Característico de CCVV seniles.Pérdida de masa y tono muscular.Debilitamiento y fragmentación de

elastina y colágeno.

“Ronquera por habituación”

TIPO 6: DISFONÍA DE TRANSICIÓN DEL ADOLESCENTE

Factores psicológicos establecen una fonación en falsete.

DISFONÍAS CONVERSIVAS

DISFONÍA CONVERSIVA

Pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria

Psiconeurosis

Resultado: Mutismo totalAfoníaDisfonía

ETIOLOGÍA

Evento biográfico

Personalidad autoexigentePersonalidad necesitada de

afectoPersonalidad impulsiva

Tensión mínima

Reacción general de alarma

Disfunción muscular

Abuso y/o mal uso vocal

SomatizaciónSomatizaciónConversiónConversión FuncionalFuncional

AFONÍA DÍSFONIA

SÍNTOMAS

Leve interrupción de la función vocal hasta pérdida total de la voz.

Aspectos de la voz pueden estar afectados.

Disociación de funciones indisociables.

Combinación de conversión con disfonía relacionada con patología laríngea.

SÍNTOMAS

Asociados con: Historia de estrés emocional o conflicto mental Inicio de síntomas vocales es repentino

Tranquilidad frente a severidad del síntoma

Paciente convencido de naturaleza física del problema

DATOS LARINGOSCÓPICOS

Apariencia normal de estructura laríngea.

Pliegues vocales abducidos en reposo.

Pliegues vocales en fonación:Abducir a posición más lateralAducir parcialmente a aproximación laxa.Aducir por completo al toser.

TRATAMIENTO MÉDICOQUIRÚRGICO

Está contraindicado al ser su origen psicogénico.

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

Objetivo: Restablecer la función normal de los pliegues

vocales.

Pronóstico: Puede variar de reservado a muy bueno. Respuesta a tratamiento estrés a evento Se pueden lograr beneficios si el paciente puede

adquirir una buena producción de voz

Entrevista

Tiempo de evoluciónEvento o conflictoRasgos de personalidadValoración de síntomas por el pacienteMotivación por recuperar la voz

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

1. Explicar al paciente que el trastorno no es infrecuente y que la terapia implica redescubrir el uso de la voz anterior.

2. Explicación fisiológica del trastorno.

3. Actividades de: tos, aclaramiento de garganta, bostezar, reír.

TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

4. Sostener emisiones vocálicas con apoyo de actividades vegetativas.

5. Producción de palabras sin sentido. 6. Producción de palabras que

comiencen con vocal. 7. Conversación con personas

conocidas

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LAS DISFONÍAS HISTÉRICAS

En análisis de 5 pacientes con disfonía histérica y una paciente con nódulos y DMT, se observó lo siguiente:

Nasofibroscopía: 5 pacientes con CCVV normales Predominio hipotonía cordal 1 paciente con nódulos vocales

Voz al momento de entrevista: 4 pacientes disfónicas y 2 pacientes afónicas

CARACTERÍSTICAS COMUNES ENTRE PACIENTES

En 5 pacientes se identifican eventos precipitantes.

Ninguna paciente tiene urgencia por superar síntoma

Cierto grado de ostentación de las molestias

Alta deserción y pobre respuesta al tratamiento.

ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO DE LAS DISFONÍAS HISTÉRICAS

Existen rasgos caracterológicos que enmascaran diagnóstico y dificultan labor ORL.

Pueden existir síntomas histéricos en pacientes con carácter no histérico.

Pueden coexistir carácter y síntomas histéricos con enfermedades somáticas.

Perspectiva multidisciplinaria permite un estudio detallado con enrequecimiento del paciente estudiado.

BIBLIOGRAFÍA

García-Tapia,R., Cobeta, I. (1996) Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de la Voz. Garsi: Madrid.

Morrison, M., Rammage, L.,(1996) Tratamiento de los trastornos de la Voz. Masson: Barcelona

Prater,R.J.,Swift,R.W.,(1996) Manual de Terapéutica de la Voz. Masson-Little Brown: Barcelona.