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distocias de origen fetal
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Presentación pélvica
Etiología
PrematurezMultiparidadEmbarazos múltiplesPolihidramniosOligohidramniosHidrocefaliaAnencefalaParto pélvico previoAnomalías uterinasTumores pelvianosPlacenta previa
Consecuencias
↑ morbimortalidad maternofetalProductos pretérminoProducto c/retardo en el crecimientoAnomalías fetales, neonatales e infantilesDaño al piso pélvico y vejigaAumento en índice de cesárea
Presentación pélvica
Completa
{ { Incompleta
Compuesta De nalgas
Dx: Maniobras de Leopold; ruidos cardíacos más intensos por encima de ombligo; al tacto vaginal, se palpan las tuberosidades isquiáticas, sacro y
ano; USG; estudios rx: mediciones y carácterísticas de cabeza fetal y pelvis materna
Presentación pélvica
Mecanismo del trabajo de parto
1. Encajamiento y descenso:Se alinea el diametro bitrocantéreo fetal con el diámetro oblicuo de la pelvis materna
Presentación pélvica
Mecanismo del trabajo de parto
2. Rotación interna que lleva al diámetro bitrocantéreo a ocupar el diámetro anteroposterior
3. Continúa el descenso, hasta que la cadera anterior aparece en la vulva.
4. Se realiza flexión lateral del cuerpo fetal, extrayendo la cadera posterior, permite que el feto se enderece cuando nace la cadera anterior
Presentación pélvica
Mecanismo del trabajo de parto
5. Piernas y pies siguen a la pélvis de manera espontánea o con ayuda
6. Ligera rotación externa. Hombros entran en diámetro oblicuo de la pelvis
7. Descenso y otra rotación interna. Diámetro biacromial en plano anteroposterior. Salen hombros
Presentación pélvica
Mecanismo del trabajo de parto
8. La cabeza ingresa a la pelvis flexionada sobre el tórax y en línea con el diámetro oblicuo
9. Rotación, porción posterior del cuello queda bajo la sínfisis del pubis
Maniobra de Mauriceau (para nac. De cabeza)
Presentación pélvica
Mecanismo del trabajo de parto
Cuando la pelvis fetal encaja de manera transversa, no hay mayor dificultad, sólo mayor rotación
Se debe procurar que el dorso del lactante se dirija anteriormente, de lo contrario puede incrementar el diámetro que debe pasar por el canal al haber extensión
Presentación pélvica
Mecanismo del trabajo de parto
Morbilidad fetal:Achatamiento de bóveda craneal transitorio, atrofias óseas, musculares o
ligamentarias, atrofia del ángulo del maxilar inferior.
Aumenta riesgo en15-17% malformaciones
20-25% lxs intracraneales15% atelectasias pulmonares
11.9% lxs pulmonares por asficia
Mortalidad fetal: Muerte in utero (10x riesgo), anomalías y malformaciones (2x riesgo) y por manejo de parto (1.5x riesgo)
Presentación de cara
Parto imposible, frente se comprime vs. Sínfisis del pubis
Impide flexión para el paso por el canal de parto
Algunas se convierten espontáneamente en mentoant.
Dx: tacto vaginal
Mentoposterior
Presentación de cara
EtiologíaAumento del cuello fetal o
circulares de cordón alrededor del cuello.
Pelvis estrecha o fetos muy grandes.
Feto anencefálicoMultiparidad
Presentación de cara
Mentoanterior
1) Descenso2) Rotación interna (p/llevar mentón por debajo de la sínfisis del pubis)3) Flexión, 4) extensión, 5) rotación externa.
Luego de la rotación interna y descenso, el mentón y boca aparecen en la vulva
Mentón hace presión vs. Sínfisis del pubis y hay parto de la cabeza por flexión
Presentación de cara
Mentoanterior
Aunque el parto es posible, se prefiere parto por cesárea
NO ROTAR UNA PRESENTACIÓN MENTOPOSTERIOR A MENTOANTERIOR CON FÓRCEPS
Presentación de frente
A menos que la pelvis sea amplia y el feto pequeño, no podrá producirse el encaje, por lo tanto el parto
Dx: palpación abdominal?
Mecanismo: fácil cuando el feto es pequeño o la pelvis amplia
Presentación de frente
Mecanismo: si el feto es de término y pelvis límite, es más difícil.
Puede ocurrir caput succedaneum intenso si se prolonga el trabajo con actividad uterina regular
Situación transversa
Acromioant/post izq/derDorso anterior/posterior
0.3% de todos los embarazos
Etiología: relación inusual de la pared abdominal, feto pretérmino, placenta previa, útero anormal, polihidramnios y pelvis estrecha
Situación transversa
Dx: inspección: abdomen muy ancho con fondo uterino encima del ombligo.
Cabeza pelotea en fosa ilíaca
Situación transversa
Parto imposible.Las contracciones uterinas impactan el hombro con la pelvis, al no pasar, se genera un anillo de retracción, provocando situación transversa abandonada
Si las contracciones pesisten, habrá ruptura uterina-
Cesárea
Presentación compuesta
0.7% de los partos
Vigilancia. Tratar de subir el miembro prolapsado suavemente, a la vez que se lleva la cabeza abajo
Distocia de hombros
Impacto de los hombros fetales por detrás de la sínfisis del pubis de la madre
Resultado de discrepancia entre hombros fetales y entrada de la pelvis
Resistencia entre piel fetal y paredes vaginales (macrosomía, tórax grande, rotación truncal no sucede)
Distocia de hombros
Factores de riesgo:Antecedente de distociaMacrosomía, DM y obesidad maternaM edad maternaMadre <1.46 mPelvis platipeloideMultiparidad
Distocia de hombros
Maniobra de Zavanelli:Rotación de la cabeza hacia atrás, a posición occipitoanterior y flexionar, presionando para regresar cabeza a vagina y realizar una cesárea
Último recurso: sinfisiotomía
Distocia de hombros
Maniobra de Zavanelli:Rotación de la cabeza hacia atrás, a posición occipitoanterior y flexionar, presionando para regresar cabeza a vagina y realizar una cesárea
Último recurso: sinfisiotomía
Distocia de hombros
Complicaciones
Maternas: Hemorragia posparto, laceraciones cervicovaginales, desgarros, atonía vesical, rotura uterina, neuropatía femoral transitoria por maniobra de McRoberts
Fetales: lx del plexo braquial: parálisis de Erb-Duchenne (raíces nerviosas C5-6 80%) o de Klumpke (C8-T1)Fracturas de clavícula y húmero
Hidrocefalia como causa de distocia
1 de cada 2000 fetos12% del total de malformaciones severas.
Dx: USG
Manejo: cefalocentesis, ya sea para el parto o cesárea
Abdomen grande como causa de distocia
Manejo por cesáreaDebido a malformaciones congénitas de mal pronóstico
Abdomen fetal grande como causa de distocia
1 de cada 2000 fetos12% del total de malformaciones severas.
Dx: USG
Manejo: cefalocentesis, ya sea para el parto o cesárea
Un embarazo múltiple es el desarrollo simultáneo en el útero de dos o más fetos
La incidencia de embarazo múltiple espontáneo se puede estimar por
la ley de Hellin:
gemelos = 1 x 80 embarazos
triples = 1 x 6.400 embarazos
cuádruple = 1 x 512.000 embarazos
quíntuples = 1 x 40.960.000
La incidencia en la población general es del 1 por 80 partos,
ClasificaciónSe clasifican según su genotipo en monocigóticos o univitelinos (idénticos),y dicigóticos (no-idénticos o fraternos)
según su placentación, en monocoriales (una placenta) o bicoriales (dos placentas)
desde el punto de vista ecográfico y clínico se distinguen tres tipos: los bicoriónicos-biamnióticos (9%), los monocoriónicos-monoamnióticos
(50%) y los monocoriónicos-diamnióticos (26%)
El embarazo dicigótico es el más frecuente, representa el 66% de los
embarazos múltiples
la herencia es el factor más importante, se hereda
en forma autosómica recesiva; las madres con antecedente de embarazo
gemelar dicigótico tienen una probabilidad 2 a 4 veces.
El embarazo gemelar aumenta con la edad, la paridad y la raza, siendo
más frecuente en la raza negra
La placentación en la gestación gemelar monocigótica ocurrirá dependiendo
del momento en que ocurra la división después de la fertilización
1. Si ésta se efectúa entre 48 y 72 horas, el resultado será una placentación
bicorial-biamniótica; su frecuencia es del 30%.
2. Si ocurre entre los días 3 y 8 de la fecundación, existirá una placenta
monocorial-biamniótica; representa el 70% de los embarazos
univitelinos (tiene importancia clínica por la alta incidencia de
anastomosis vasculares dentro de la placenta).
3. Si la división del cigoto ocurre después del octavo día, dará origen
a gemelos monocoriales-monoamnióticos, que representan menos
del 2% de los embarazos gemelares monocigóticos.
4. Si la división ocurre después del día 13 de la fecundación, el resultado
será el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada
1.500 embarazos gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 partos
Según el tipo de unión, pueden ser :
• Craneópagos: unidos por la cabeza.
• Toracópagos: unidos por el tórax.
• Onfalópagos : unidos en la pared abdominal.
• Isquiópagos: unidos por el isquión
• Pigópagos: unidos por los glúteos
Diagnóstico
Con la ecografía el diagnóstico de embarazo múltiple se hizo más fácil .
En el primer o segundo trimestre (antes de las 16 semanas) la ecografía determina la corionicidad en el 100% delos casos; siendo el momento ideal para evaluar la corionicidad del embarazo múltiple entre las 11 y las 14 semanas .
Signos de presunción
•Se debe sospechar en la anamnesis por el antecedente de gemelaridad
de la embarazada o de su rama materna.
•Desproporción entre la altura uterina y la edad gestacional por
amenorrea.
• Auscultación de dos o más focos fetales con una diferencia de 10 a
15 latidos por minuto entre uno y otro(s).
•La palpación de dos o más polos fetales.
•Multiplicidad de partes fetales.
•Valores altos de subunidad beta de la HCG para la edad gestacional
estimada por amenorrea.
Signos de certeza
El único método que permite un diagnóstico precoz y certero es la
ecografía. Como se sabe, el embrión es visible a las 4 ó 6 semanas, ya
sea en la ecografía transvaginal o en la abdominal.
Complicaciones del embarazo múltiple
Cuando el útero aloja dos o más fetos rebasa la capacidad continente,
aumenta la posibilidad de expulsión de su contenido, y por lo
tanto, incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad feto-neonatal
y materna
existen complicaciones propias del embarazo múltiple como:
crecimiento discordante
muerte in útero de alguno de los fetos
síndrome de transfusión feto-fetal
perfusión arterial reversa en uno de los gemelos
Complicaciones maternas
•Anemia: la frecuencia de anemia aumenta entre un 30 a 40% en el embarazo múltiple ( acido fólico y hierro)
•Preeclampsia: es una de las complicaciones más frecuentes en el
embarazo múltiple, 3 a 5 veces mayor que en el embarazo de un
solo producto.
Hemorragias ante e intraparto: la placenta previa es dos a tres veces
más frecuente en el embarazo múltiple, debido a una mayor superficie
placentaria.
Otras complicaciones maternas son: la diabetes gestacional, la pielonefritis
Complicaciones feto-placentarias
• Aborto: la frecuencia de aborto es 2 ó 3 veces más frecuente en el
embarazo múltiple que en los embarazos con feto único.
• Polihidramnios: aproximadamente el 12% de los embarazos
múltiples cursa con polihidramnios; con relativa frecuencia esto
ocurre antes de que los fetos adquieran viabilidad.
Parto pretérmino y ruptura prematura de membranas: la principal
causa de morbimortalidad en el embarazo múltiple es la prematurez;
el 50% de los embarazos gemelares y el 88% de las gestaciones
triples se resuelven antes de la semana 37 de la gestación
•Restricción del crecimiento intrauterino: afecta del 12 al 34% de los
embarazos múltiples y se acentúa a medida que se acerca a su término.
Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF): se produce por descompensación
hemodinámica, secundaria a las comunicaciones vasculares
placentarias entre ambos feto
•Muerte intrauterina de uno de los fetos: la muerte de uno de los fetos
se presenta en el 3-4% de los embarazos gemelares, favoreciendo
el paso de material tromboplástico al sobreviviente, lo que puede
generar lesiones importantes en miembros, riñón y cerebro
Manejo del embarazo gemelar
El pronóstico de un embarazo múltiple depende principalmente de
tres condiciones: 1) el número de fetos, 2) la edad gestacional al momento
del diagnóstico, y 3) la corionicidad .
Control prenatal cada 15 días hasta la semana 26, y a partir de este
momento, cada semana hasta el parto.
Vigilancia estricta del peso ( retención de líquidos preeclamsia)
Reposo en cama, en lo posible en decúbito lateral izquierdo
Restricción de viajes, deportes o cualquier esfuerzo físico.
Dieta hiperproteica
Suplemento de 60-80 mg/día de hierro elemental (para evitar anemia),
ácido fólico 1 mg/día y ácidos grasos poliinsaturados
REFERENCIAS
1. Ahn MO, Phelan JP. Multiple pregnancy. Antepartum management Clin Perinatol
1988: 15-55.
2. Schwarz, R. Embarazo patológico; obstetricia. 5ª ed. Buenos Aires: El Ateneo;
1995: 166.
3. Pérez A. Embarazo gemelar y múltiple obstetricia. 2a ed. Santiago de Chile: Publicaciones
Técnicas Mediterráneas; 1994: 497-505.
4. Keith LG, Papiernik E, Keith DM, Luke B, editors. Multiple pregnancy. Epidemiology,
gestation, and perinatal outcome. London: Parthenon Publishing;
1995.
5. ESHRE Capri Workshop Group. Mult
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