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Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis
Dr Juan Asensio Samper
Drª María Garví López
CASO CLÍNICO
Mujer 68 años sin antecedentes médicos
Intervenida hace 1a de hernia discal L3-L4
Vida sedentaria y sobrepeso
Comienzo del cuadro insidioso y larga evolución
CASO CLÍNICO
- Clínica:
1. Dolores en región lumbar, ingle y raíz miembro inferior izquierdo
2. Reflejo rotuliano alterado
3. Dificultad para extender rodilla
4. Déficit sensitivo en cara anterior rodilla
5. Alodinia
¿CUAL ES EL PROBABLE DIAGNÓSTICO DE NUESTRA PACIENTE?
DEFINICIÓN
Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Síndrome de la Cirugía Fallida de Espalda
Según la IASP:
“dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado en la misma zona”
SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR
Raíz RAIZ L4 RAIZ L5 RAIZ S1Localización
problema L3-L4 L4-L5 L5-S1
Salida de la raíz
L4-L5 L5-S1 S1-S2
Reflejo alterado
ROTULIANO Puede afectar al refl aquíleo
AQUILEO
Déficit motor EXTENSIÓN
RODILLA
DORSIFLEXIÓN
PIE, EXTENSIÓN 1º DEDO
FLEXIÓN PLANTAR
PIE
Déficit sensitivo
Cara ANT RODILLA
Cara MEDIAL PIERNA
MALEOLO INTERNO
Cara ANTLAT PIERNA
DORSO PIE
1º DEDO
Cara POST MUSLO Y PIERNA
5º DEDO
PLANTA PIE
EPIDEMIOLOGÍA:FBSS Elevada incidencia: 20% 40.000 nuevos casos de “ Failed Back Surgery
Syndrome” al año Objetivos
1. Prevenir este síndrome
2. Estrategias terapeúticas de larga duración
PREVENCIÓN: FBSS
- Factores premórbidos: capacidad predictiva del pronóstico de una eventual operación
LABORALES PERSONALES TIPO DE DOLOR
Factores positivos: - Empleo estable - Empleo tiempo completo - Satisfacción por empleo
Factores positivos: - Bajo nivel de estés - Salud (autoconsiderada) Buena - Actividad física regular - IMC normal
Factores positivos: - Comienzo brusco - Localización precisa - Evolución < 4 semanas
Factores negativos: - Empleo precario - Empleo tiempo parcial - Mover pesos >10 kg - Bipedestación > 2 hrs - Caminar > 2 hrs seguidas
Factores negativos: - Vida sedentaria - Sobrepeso
Factores negativos: - Comienzo insidioso - Cuadro difuso - Larga evolución - Acaecido en el trabajo
TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE FBSS
PREVENCIÓN: FBSS FACTORES PRONÓSTICOS PRE E
INTRAOPERATORIOS
ETIOLOGÍA: FBSS
Mala selección de pacientes Selección prematura Selección tardía Cirugía incompleta o inadecuada Complicaciones inherentes de la cirugía
ETIOLOGÍA: VALORACIÓN INICIAL DEL FBSS
ETIOLOGÍA: FBSS
Objetivo: conocimiento preciso de la anatomía de la región lumbar
ETIOLOGÍA: FBSS
Fibrosis postquirúrgica: Todos los operados desarrollan en menor o mayor grado
imágenes de RMN compatibles con fibrosis en el nivel operado
CLÍNICA: FBSS
1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR
2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR:
A) SD COMPARTIMENTO VENTRAL B) SD COMPARTIMENTO DORSAL
3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES
CLÍNICA: FBSS
1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR
- Localizado en extremidades inferiores- Adecuada exploración neurológica- Dolor neuropático con patrón metamérico y
alodinia- Influencia del SNA: alteraciones vasomotoras
y termorreguladoras en extremidades
CLÍNICA: FBSS
2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR
- Se manifiesta como lumbalgia mecánica: dolor nociceptivo musculoesquelético
- Se distinguen dos síndromes:
A) Sd del compartimento ventral
B) Sd del compartimento dorsal
CLÍNICA: FBSS2.SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR
A) SD DE COMPARTIMENTO VENTRAL- Alteración del disco intervertebral y el ligamento longitudinal
anterior- Clínicamente: incremento dolor lumbar con flexión y deflexión
del tronco
B) SD DE COMPARTIMENTO DORSAL- Alteración de las articulaciones intervertebrales: hipertrofia
articulaciones facetarias- Clínicamente: dolor después de horas en decúbito supino y dolor
a la hiperextensión del tronco
Clasificación y Características de los Síndromes de Dolor Lumbar Crónico( modificado de Guidelines for Anesthesiological Pain Management, Boersma et al. eds.)
CLÍNICA: FBSS
3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES
- Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión- Conductas de evitación laborales, familiares y
sexuales- Dependencia personal y del médico- Dolor psicosomático añadido
De vital importancia la presencia de un psicólogo clínico especializado en dolor
CLÍNICA FBSS
VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIÓLOGO, PSICÓLOGO, REHABILITADOR, TRAUMATÓLOGO O NEUROCIRUJANO
DIAGNÓSTICO: FBSS- Clínico- Rx simples lumbares AP y laterales: - artrosis, espondilolistesis, fracturas
- primera prueba a realizar
- Analítica elemental- EMG/ ENG:
- Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP
- Indicadas en FBSS CON RADICULOPATÍA
- TC y RMN
- Pilar diagnóstico de FBSS
- Diagnóstico de patología herniaria y fibrosis peridural
RMN: HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO
DIAGNÓSTICO: FBSS- Bloqueos nerviosos diagnósticos:
- anestésico local y corticoesteroides
- diferenciación entre dolor somático y visceral
- localización anatómica del dolor nervioso periférico
DIAGNÓSTICO: FBSS
CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO
El dolor persiste y empeora tras cirugía NUC contraindica nueva cirugía Radiografías simples: anodinas EMG RMN: deshidratación disco intervertebral L3-L4 con una
leve protusión discal En L3-L4 hemilaminectomía derecha, visualizándose
ocupación del receso lateral, junto engrosamiento de la estructura radicular, apareciendo un componente que parece captar levemente el contrate y puede corresponder a proceso fibrótico postquirúrgico que envuelve la raíz
CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO
Ascenso al 3º escalón analgésico con escasa resolución de síntomas
Bloqueos epidurales lumbares con AL+ corticoides que mejoran el dolor transitoriamente de EVA inicial 7-8 a 2-3
Inclusión en protocolo de radiofrecuencia de ganglio raíz dorsal
Estimulación de cordones posteriores
HISTORIA CLINICA + EXPLORACION
TRATAMIENTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+REHABILITACION+PSICOLOGICO
TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM
COMPRESIÓN POR RESTO DISCALHERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL
CIRUGIA
HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA
ARTROSIS FACETAS
TTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO + BIOFEED-BACK + RHB - ESCUELA DE ESPALDA
INFUSION ESPINAL NEUROESTIMULACION MEDULAR
Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia
DOLOR MIOFASCIAL
DISCOGRAFIA
ARACNOIDITISFIBROSIS EPIDURAL
INYECCION DIAGNOSTICA
INYECCION TERAPEUTICABOTOX
INYECCION DIAGNOSTICA
TERAPEUTICARADIOFRECUENCIA
3 X EPIDURAL ANTERIOR ESTEROIDES
RADICULOPATIA
3 X ADHESOLISIS•CATETER •CATETER + FORAMINAL•EPIDUROSCOPIA
NUCLEOPLASTIA
RADIOFRECUENCIA/IDET
OTRAS
TRATAMIENTO SELECTIVO RAIZ
INYECCIONTRANSFORAMINAL
RF PULSADA GANGLIO RAIZ DORSAL
HISTORIA CLINICA + EXPLORACION
T CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+ RHB + PSICOLOGICO
TECNICAS DE EXPLORACION NO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS:INVASIVAS:
TAC, RNMTAC, RNM
Algoritmo de tratamiento Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgiade pacientes con lumbociatalgia
Escalera analgésica Administración Administración
espinalespinal
dede
opiáceos.opiáceos.
AINESAINES
++
CoadyuvantesCoadyuvantes
++
OPIOIDES OPIOIDES MAYORESMAYORES
AINESAINES
++
CoadyuvantesCoadyuvantes
++
OPIOIDES OPIOIDES MENORESMENORES
AINESAINES
++
CoadyuvantesCoadyuvantes
Escalera analgésica Tratamiento:Tratamiento:
Infusión Infusión
espinalespinal
dede
fármacosfármacos
Tratamiento:Tratamiento:
EstimulaciónEstimulación
eléctricaeléctrica
medularmedularTratamiento:Tratamiento:
Bloqueos Bloqueos nerviosos nerviosos
(plexos y n. (plexos y n. periférico) yperiférico) y
RadiofrecuenciaRadiofrecuencia
Tratamiento:Tratamiento:
FarmacológicoFarmacológico
HISTORIA CLINICA + EXPLORACION
TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM
HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA
ARTROSIS FACETAS
DOLOR MIOFASCIAL
ARACNOIDITISFIBROSIS EPIDURAL
INYECCION DIAGNOSTICA
INYECCION DIAGNOSTICA
RADICULOPATIA
COMPRESIÓN POR RESTO DISCALHERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL
CIRUGIACIRUGIA
LUMBOCIATALGIA CRÓNICA
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