Dolor neuropático y el paciente paliativo. · Refiere fenolización del plexo celíaco no efectiva...

PONIENDO EN PRÁCTICA LA AF EN EL DOLOR.

Dolor Neuropático en el paciente paliativo.

María Elviro Lloréns. Fundación Vianorte-Laguna, Madrid

JESÚS abril 2019

Varón, 74 añosProcedencia: ESADMotivo de ingreso: Síntomas no controladosAlergias: yodo, esparadrapo. Antecedentes personales: • Dislipemia, hipertesión• Epilepsia focal temporo-parietal izq• Hipertrofia benigna de próstata• Operado de hallux valgus, menisco y neurólisis del plexo celíaco

Historia oncológica:

• Año 2015 Dx de colangiocarcinoma, estadío pT2b N0. Hepatectomía, linfadectomía y colecistectomía. Sin tratamiento adyuvante.

• Jun 2016 Recidiva hepática. 1ª línea CIS + GEM. 14 ciclos. Respuesta parcial.

• May 2017. Progresión hepática. 2ª línea CAP. 6 ciclos.

• Oct 2017. Recidiva tumoral. 3ª línea ensayo clínico. 10 meses toxicidad. STOP

• Nov 2018. Crecimiento masa hepática + nódulos pulmonares.

Historia clínica actual:

En los últimos meses varios ingresos por mal control analgésico. Último en enero 2019 en UCP HCSC por dolor abdominal, iniciándose perfusión de cloruro mórfico 220 mg/12h con mioclonías.

Historia analgésica:

Refiere fenolización del plexo celíaco no efectiva en diciembre 2018

Se hidrató y se pasó a metadona (como opioide principal y como adyuvante) con mala tolerancia por lo que se volvió al Cl mórfico 200 mg/12h, con mejoría del dolor, recibiendo el alta. En marzo 2019 continúa con dolor y su MAP le deriva al ESAD.

Describe dolor en HD flanco hacia costal, de años de evolución, mixto, continuo, con exacerbaciones de EVA 9 y un basal de 7. Resumen opioide: fentanilo transmucoso nasal, metadona (alucinaciones), Cl mórfico, metadona (alucinaciones), Cl Mórfico, MST…

DOLOR

DOLOR AGUDO

DOLOR CRÓNICO

Describe dolor en HD flanco hacia costal, de años de evolución, mixto, continuo, con exacerbaciones de EVA 9 y un basal de 7. Resumen opioide: fentanilo transmucoso nasal, metadona (alucinaciones), Cl mórfico, metadona (alucinaciones), Cl Mórfico, MST…

Se hidrató y se pasó a metadona (como opioide principal y como adyuvante) con mala tolerancia por lo que se volvió al Cl mórfico 200 mg/12h, con mejoría del dolor, recibiendo el alta. En marzo 2019 continúa con dolor y su MAP le deriva al ESAD.

Refiere fenolización del plexo celíaco no efectiva en diciembre 2018

Historia clínica actual:

En los últimos meses varios ingresos por mal control analgésico. Último en enero 2019 en UCP HCSC por dolor abdominal, iniciándose perfusión de cloruro mórfico 220 mg/12h con mioclonías.

Historia analgésica:

Aparece como consecuencia de la aplicación de estímulos que producen daño o lesión de órganos somáticos o viscerales.

Frecuentemente cumple una MISIÓN DE PROTECCIÓN

Se caracteriza clínicamente por: La variabilidad en las descripciones que realizan los pacientes. La intensidad y la duración son dependientes de la modulación de las señales de lesión tisular a lo largo de la vía nociceptiva. Así, en ausencia de repetición de la inflamación o lesión, la intensidad del dolor disminuye rápidamente.

Producido por daño o cambios patológicos del mecanismo de información-transmisión del SNP y/o SNC. (*) Iniciado o causado por una LESIÓN PRIMARIA O DISFUNCIÓN DEL SN.

Raramente cumple una misión de protecciónPuede aparecer: De forma AGUDA: ¿entidad propia y responsable de la cronificación? De forma CRÓNICA

Se caracteriza clínicamente por:

Sensación de quemazón, de corrientes, como ‘alfileres’ o ‘agujas’. Hipo/hiperalgesia, disestesia, hiperestesia, alodinia. La ALODINIA es común que aparezca espontáneamente y de forma paroxística, incluso en ausencia de lesión cutánea. Persiste, o incluso se intensifica, durante semanas, meses o años, a pesar de la ausencia de lesión.

INFLAMATORIAS e INFECCIOSAS (neuralgia postherpética,

tumores)

METABÓLICAS (neuropatía diabética)

ISQUÉMICAS (síndrome talámico)

TRAUMATISMOS (miembro fantasma, neuralgia trigémino)

QUIMIOTERAPIA , RADIOTERAPIA

CRONIFICACION DEL DOLOR

Causas múltiples

Síntomas y SignosParestesias y disestesiasDolorHipoestesia (mecánica y térmica)

Hipoalgesia (pinchazo)

Hiperalgesia (térmica)

Reflejos tendinosos

Type of pain Cause Characteristics Examples

Nociceptive Pressure on nerves Deep, dull, aching, constant, and worsening

with time

Pancreas cancer, deep

boring, and epigastric

Visceral Distention of a hollow viscus Cramping, bloating pain, intermittent Intestinal obstruction,

renal colic

Neuropathic Direct damage to the nerves from cancer, treatment, or both24

Local pain, sharp shooting, burning, stabbing, often with allodynia (painful sensation with normal touch) or hyperalgesia

Diffuse, constant, stabbing pain in bilateral mastectomy scars, “Like wearing a bra made of barbed wire”

Chemotherapy-induced neuropathic pain; direct damage to the longest nerves with damaged receptors and even loss of nerve fiber density

Numbness, tingling, and pain together; longest nerves affected most, giving a stocking-glove neuropathy

Increasingly common and dose limiting, occurring in 40%-70% of patients receiving modern treatments

Incident or

movement pain

Pathologic fractures, bone

damage from cancer, residual

damage left after cancer

Minimal pain at rest but excruciating pain with movement “bone on bone”

Very difficult to control.

Thomas J. Smith, MD, and Catherine B. Saiki, BA, RN, MSN Cancer Pain Management. Mayo Clin Proc. 2015;90(10):1428-1439

DOLOR ONCOLOGICO

Historia analgésica:

En los últimos meses varios ingresos por mal control analgésico. Último en enero 2019 en UCP HCSC por dolor abdominal, iniciándose perfusión de cloruro mórfico 220 mg/12h con mioclonías.

Describe dolor en HD flanco hacia costal, de años de evolución, mixto, continuo, con exacerbaciones de EVA 9 y un basal de 7. Resumen opioide: fentanilo transmucoso nasal, metadona (alucinaciones), Cl mórfico, metadona (alucinaciones), Cl Mórfico, MST…

Se hidrató y se pasó a metadona (como opioide principal y como adyuvante) con mala tolerancia por lo que se volvió al Cl mórfico 200 mg/12h, con mejoría del dolor, recibiendo el alta. En marzo 2019 continúa con dolor y su MAP le deriva al ESAD.

Refiere fenolización del plexo celíaco no efectiva en diciembre 2018

Valoración

1º Determinar la causa

2º Medir la intensidad

3º Realizar una valoración multidimensional

4º Identificar factores de mal pronóstico

1º Determinar la causaValoración

19% Causas relacionadas con la terapia anticancerosa Síndrome postirradiación: plexopatías, mielopatías, enteritis,

osteorradionecrosis, tumores inducidos por radiación. Síndrome postquimioterapia: neuropatías periféricas, mucositis,

cefalea postquimioterapia, necrosis aséptica del hueso, pseudorreumatismo esteroideo.

Síndrome postoperatorio: dolor post-toracotomía, post-amputación, post-mastectomía, post-resección radical cuello.

78% Implicación directa del tumor Propio tumor Extensión metastásica Infiltración/Compresión de un nervio

3% Causas relacionadas con la debilidad crónica

Estreñimiento crónico, boca seca, bursitis, dolor miofascial, TVP, UPP.

2º Medir la intensidadValoración

2º Medir la intensidadValoración

DOLOR ONCOLOGICO

Proyecto de vida paradoMiedo a la muerteMala conciencia

DepresiónAnsiedadPercepción de indiferencia afectivaMiedo al dolorMiedo a la soledad

FamiliaAmigosAspectos económicos: trabajo, pérdida de ingresos,..

Cicely Saunders

3º Realizar una valoración multidimensional

Tipo de dolorIntensidadOtros síntomas acompañantes: astenia.

3º Realizar una valoración multidimensionalValoración

Médico

Auxiliar de enfermería

Psicólogo

Fisioterapia Terapia

ocupacionalEnfermera

Agente de pastoral

Trabajador social

VALORACIÓN

REGULAR

4º Identificar factores de mal pronósticoValoración

Dolor neuropático

Dolor secundario (incidental)

Funcionamiento cognitivo deteriorado

Malestar psicológico importante

Historia de abuso de alcohol o adicción a drogas

A la exploración refiere dolor costal de EVA 7 pero sin lenguaje corporal asociado, no le impide movilizarse con normalidad en la silla ni pasear. Sin dolor a otro nivel. Si se le distrae no menciona el dolor... Con tendencia al sueño. Se observan mioclonías.

Refiere que tiene dolor desde la cirugía del tumor y que desde entonces se mantiene la misma intensidad y “le pongan lo que le pongan nada le ha funcionado”, ningún medicamento le ha aliviado... Su familia muy encima, todos muy centrados en el dolor...

¿DOLOR TOTAL?

1- Dolor en zona de HD y zona costal derecha, por posible afectación de plexo celiaco2- Posible componente emocional asociado al dolor: Dolor total a explorar3- Leves signos de toxicidad opioide.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

EXPLORACION COMPLEMENTARIA

PPS 70Norton 14Barthel 100ECOG 3….

TRATAMIENTO AL INGRESO

MST 200 c/12 h; Lisinopril 5 1-0-1; Tamsulosina 0-1-0; Zonisamida 100 1-0-1; Duloxetina 30 0-0-1; Fortecortin 4-2-0; Gabapentina 300 2-1-2; Domperidona 1-1-1; Lorazepam 0-0-1; Ranitidina 1-0-1; Amlodipino 5 1-0-1; Clexane 100 c/24 h; Pecfent 400 s/p

¿Echamos en falta algún medicamento?

4ºescalón?

opioide

laxante

Analgesia de 1er escalón?Laxantes?

TRATAMIENTO AL INGRESO

MST 200 c/12 h; Lisinopril 5 1-0-1; Tamsulosina 0-1-0; Zonisamida 100 1-0-1; Duloxetina 30 0-0-1; Fortecortin 4-2-0; Gabapentina 300 2-1-2; Domperidona 1-1-1; Lorazepam 0-0-1; Ranitidina 1-0-1; Amlodipino 5 1-0-1; Clexane 100 c/24 h; Pecfent 400 s/p

¿Echamos en falta algún medicamento?

¿Sobraría algún medicamento? ¿Algún medicamento sin indicación descrita hasta ahora?

¿Os parecen las dosis altas, bajas,..?

¿Identificáis COADYUVANTES analgésicos?

Fármaco Indicación Dosis habitual

Bifosfonatos y Calcitonina Prevención y tratamiento metástasis óseas semanal

GlucocorticoidesD. Neuropático, compresión nerviosa o medular, edemas , dolor óseo, y hepático, ↑apetito,↑ fuerza, ↑bienestar

4-16 mg /día

ATC (Amitriptilina,..) D. Neuropático (n. posherpética), depresión, incontinencia 75 mg/día

Gabapentina D. Neuropático (n. posherpética, neuropatía diabética) 300 mg c/6-8 h

Pregabalina D. Neuropático (n. posherpética, neuropatía diabética) 150-300 mg/día

Duloxetina DN asociado a neuropatía diabética y por QT, depresión 60 mg/día

Carbamazepina D. Neuropático (neuralgia del trigémino, neuropatía diabética) 200-400 mg/día

Fenitoína Neuropatía diabética

Escopolamina Espasmolítico para dolor visceral 0.3-0.6 mg

Baclofeno Espasmos musculares

Metilfenidato Contrarrestar la sedación opioide 5-10 mg/día

Clorpromazina Antiemético, sedante nocturno, dolor tenesmo rectal, hipo 75-150 mg/día

COADYUVANTES No están clasificados farmacológicamente como analgésicos, pero se usan solos o en combinación con los

opiáceos para aliviar el dolor, y para tratar otros síntomas que comúnmente acompañan al dolor. Potencian los efectos de los analgésicos o tienen propiedades analgésicas por sí mismos.

TRATAMIENTO AL INGRESO

MST 200 c/12 h; Lisinopril 5 1-0-1; Tamsulosina 0-1-0; Zonisamida 100 1-0-1; Duloxetina 30 0-0-1; Fortecortin 4-2-0; Gabapentina 300 2-1-2; Domperidona 1-1-1; Lorazepam 0-0-1; Ranitidina 1-0-1; Amlodipino 5 1-0-1; Clexane 100 c/24 h; Pecfent 400 s/p

¿Echamos en falta algún medicamento?

¿Sobraría algún medicamento? ¿Algún medicamento sin indicación descrita hasta ahora?

¿Os parecen las dosis altas, bajas,..?

¿Identificáis COADYUVANTES analgésicos?

1- Añadimos Macrogol en desayuno2- Rotación de MST a morfina sc a la baja3- Incorporo analgésicos de 1er escalón vía parenteral4- Inicio haloperidol a dosis bajas como coadyuvante5- Valorar intervención psicosocial. Paciente conforme.

PLAN TERAPÉUTICO

TRATAMIENTO PRIMERAS 48 HORAS

MST 200 c/12 h Cl mórfico sc 20mg c/4 h; Enalapril 5 1-0-1; Tamsulosina 0-1-0; Zonisamida 100 1-0-1; Duloxetina 30 0-0-1; Fortecortin 4-0-0; Gabapentina 300 2-1-2; Domperidona 1-1-1; Domperidona 10 mg si N-V Lorazepam Alprazolam ½-½-½; Ranitidina 1-0-1 Pantoprazol 20 mg 1-0-0; Amlodipino5 1-0-1; Clexane 100 c/24h; Pecfent 400 s/p Haloperidol sc2mg/8h Paracetamol IV 500 mg/8h. Metamizol 2g si dolor (1º), Cl mórfico 20mg si dolor (2º)

Evolución ATENDIENDO A LO QUE NOS INTERESA

Día 0Ingreso

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 al 9 Día 10 Día 11 Día 12 al 17Día 18

Alta (VO)

Morfina400 mg/día VO(200mg/12h)

120 mg/día SC(20mg/4h)

90 mg/día SC(15mg/4h)

66 mg/día SC(11mg/4h)

48 mg/día SC(8mg/4h)

90 mg/día VO(45mg/12h)

90 mg/día (45mg/12h)

rescates pecfent 20 mg SC 15 mg SC 7 mg SC 7 mg SC 7 mg SC 10 mg

Gabapentina (mg) 600-300-600 300-300-600 300-300-300 0-300-300 0-0-300 0-0-300

Dexametasona (mg) 4-2-0 4-0-0 4-0-0

Lorazepam (mg) 0-0-0-1 rescate 1/2-1/2-1 rescate 0-0-0-1

Alprazolam (mg) 0.25-0.25-0 0.25-0.25-0.25 stop

Haloperidol (mg) 2-2-2 0-0-2 rescate

Paracetamol (mg) 500-500-500 IV 650-650-650 VO 650-650-650

Macrogol (sobres) 1-1-0 1-1-0

Senósidos (gotas) 10-0-0 10-0-0

* Dolor inespecífico. Impresiona queja de dolor para lograr atención familiar

Visita Psicólogo: 1ª visita * 2ª visita 3ª visita 4ª visita 5ª y 6ª visita

Visita Capellán: Única visita

Enfermería: Sin rescates

2 rescates no opioide

1 rescate opioide

1 rescate opioide

Sin rescates

2 rescates no opioide

1 rescate no opioide

1 rescate no opioide

Sin rescates

ALTA HOSPITALARIA

Dado que el paciente desea volver a casa y como se mantiene con dolor estable (refiere que sigue manteniendo el mismo dolor de siempre en intensidad y duración desde que le operaron) pero sigue con su actividad diaria como siempre, decidimos alta a domicilio.La familia nos refirió una muy mala experiencia del paciente (fue cuidador de un familiar que murió padeciendo mucho dolor y eso le marcó). Nuestra impresión es que su expresión de dolor no parece que vaya a cambiar, por ser un componente tan emocional, pero este dolor no altera su día a día e intentar tratarlo con fármacos sólo ha llevado a varios episodios de neurotoxicidad. Mientras esta situación no cambie se recomienda manejarlo sólo con rescates y mantener apoyo psicoemocional.

El dolor NP se produce por un daño o disfunción del sistema nervioso

Manifestación: Dolor sordo, continuo/constante que se extiende o se irradia. En

ocasiones punzante, con exacerbaciones a modo de descargas.

Descripción característica: Sensación de quemazón, de corrientes, como alfileres o

agujas o espinas.

La alodinia es relativamente frecuente.

Resistente a analgesia de 1er escalón

Abordaje con COADYUVANTES, que potencian los efectos de los analgésicos o tienen

propiedades analgésicas por sí mismos.

Los coadyuvantes permiten disminuir la dosis de opioide y evitar toxicidades.

Valorar posibilidad de DOLOR TOTAL. Abordaje integral multidisciplinar

Opioide y laxante deben ir siempre de la mano

CONCLUSIONES

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIONmelviro@lagunacuida.org