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DR. AARÓN TITO SANTIAGO L.
MEDICINA CRÍTICA
Fisiopatología SARS-CoV-2 = SARS-CoV
Lesión pulmonar por inflamación agresiva
iniciada por replicación viral (Wong et al. 2004).
SARS-CoV-2 secreta IL-1b, IFN-c,
IP-10, MCP-1, IL-4 e IL-10 (Huang et al.2020).
Virologica Sinica (2020)
Niveles altos de IL-2, IL-7, IL-10,
GCSF, IP-10, MCP-1, MIP-1A y TNF-a.
TORMENTA DE CITOQUINAS asociada con gravedad
(Huang et al. 2020).
Virologica Sinica (2020)
SARS-CoV infecta vías respiratorias, epitelio alveolar,
células endoteliales vasculares, macrófagos.
Se han detectado partículas virales de SARS-CoV y genoma
viral en monocitos y linfocitos (Gu et al. 2005).
SARS-CoV-2 utiliza receptor de entrada de
enzima convertidora de angiotensina 2
(ACE2)
Understanding SARS-CoV-2-Mediated Inflammatory
Responses: Yajing Fu, Yuanxiong Cheng & Yuntao
Wu Virologica Sinica (2020)
Replicación viral rápida apoptosis masiva de células epiteliales
y endoteliales y fuga vascular, desencadenando quimiocinas
proinflamatorias exuberantes (Yang 2020).
SARS-CoV-2 causa piroptosis en macrófagos y linfocitos (Yang 2020).
82.1% linfopenia (Guan et al. 2020), infiltración pulmonar de
linfocitos, daño celular a través de apoptosis o piroptosis
Virologica Sinica (2020)
Proteína SARS-CoV S puede regular negativamente a ACE2
e induce desprendimiento del ectodominio
ACE2 catalíticamente activo.
En epitelios de vía respiratoria, ACE2 se elimina
por acción de desintegrina y metaloproteasa
Esta eliminación de ACE2 está estrechamente
unida a producción de TNF-a (Haga et al. 2008).
Virologica Sinica (2020)
Inflamatoción mediada por
receptores Fc dependientes de
anticuerpos de mejora. (ADE)
El complejo virus-NAb se une al receptor
Fc (FcR), generando endocitosis viral e
infección de células diana, aumentando
replicación viral y gravedad
A
Virologica Sinica (2020)
Ac neutralizantes antivirales no
pueden neutralizar
completamente el virus.
La unión del complejo B
Virus-NAb a FcR activa
señalización
proinflamatoria,
inhibiendo respuesta
antiinflamatoria de
macrófagos.
Los macrófagos M1 secretan
citocinas inflamatorias como MCP-
1 e IL-8, lo que conduce a SARS
B
Virologica Sinica (2020)
Terapéutica potencial VS
receptores Fc (FcR) bloquea
inflamación.
Los FcR pueden bloquearse
usando Ac específicos anti-
Fc, o IgIV.
C
Virologica Sinica (2020)
SARS-CoV-2, conduce a respuesta inflamatoria fatal
y lesión pulmonar aguda.
La terapia potencial VS SARS-CoV-2 incluye varios métodos para
bloquear activación de FcR.
En ausencia de un bloqueador clínico probado de FcR,
Ig IV ( bloquea activación de FcR) puede ser opción.
Antiinflamatorios sistémicos o corticosteroides no efectivos
Virologica Sinica (2020)
En procedimientos generadores de aerosol, use
máscaras ajustadas (N95, FFP2), no quirúrgicas.
Guantes, bata, googles, protector facial o gafas de seguridad
Hacer procedimientos de generación de aerosol
en una sala de presión negativa
Intubación OT, broncoscopia, succión abierta, nebulizaciones,
ventilación manual pre-intubación (ambú), prono,
desconexión del paciente, VNI, traqueotomía y RCP
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the
Management of Critically Ill Adults with (COVID-19)
OMS: Mínimo 12 cambios de aire por hora o
al menos 160 L / segundo / paciente
en instalaciones con ventilación natural .
Broncoscopias : alto riesgo de aerosolización, minimizar uso.
Ventilación no invasiva : alto riesgo de aerosolización,
debe usarse solo plenamente justificado.
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
Personal que trabaja sin general aerosol
puede usar mascarilla quirúrgica.
IOT: Video-laringoscopia, si está disponible
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
Intubación genera aerosol de
partículas pequeñas (menos de 5 micrómetros),
DISMINUIR INTENTOS Y DURACIÓN del procedimiento,
minimizar proximidad entre operador y paciente.
Vía aérea difícil: Videolaringoscopia e intubador experto.
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
Puede no ser suficiente confiar solo en
muestras de hisopos orofaríngeos
(Bajo valor predictivo negativo.)
Estudio reciente: 9 de 19
(47%) hisopos orofaríngeos de
pacientes COVID-19 dieron
positivo por RT-PCR
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
RT-PCR:
Sensibilidad
y
especificidad
altas
Se sugiere muestra de tracto respiratorio INFERIOR en vez
de superior (nasofaríngeo u orofaríngeo)
(recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Se sugiere ASPIRADO endotraqueal en lugar de lavado
bronquial o broncoalveolar
(recomendación débil, evidencia de baja calidad).
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
Se propone usar la puntuación SOFA (sequential organ failure
assesment)
Asumiento que la puntuación SOFA basal es cero
RIVERS
MANEJO
GUIADO
POR METAS
MANEJO
CONVEN-
CIONAL
MANEJO
POR
METAS
Empezar inmediatamente cristaloides *30 ml/kg
en 3 horas y revalorar
Agregar si es necesario vasopresores incluso
SIMULTÁNEO al uso de volumen
Utiizar qSOFA,después SOFA, retirar SIRS
Retirar manejo guiado por metas
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
Tomar cultivos especialmente de sangre tan pronto
como sea posible.
NO retrarsar inicio de *antibióticos, en la primer
hora después del diagnóstico.
Administrar antibióticos de amplio espectro.
Iniciar cristaloides 30 ml/kg en caso de lactato > 4 y PAM < 65
Medir lactato, volver a medir si es > 2 mmol/l
Obtener cultivos.
Iniciar vasopresorres en caso de no respuesta a volumen y PAM < 65
The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update
Intensive Care Medicine 44, 925–928 (2018)
5
En otro estudio chino (n=1099 COVID-19 de
gravedad similar), solo 12 (1.1%) desarrollaron shock.
En pacientes en UCI, la incidencia puede llegar a 20-35%
Shock y COVID-19: 1% a 35%,
dependiendo de población estudiada, gravedad.
En 44,415 pacientes chinos con COVID-19, 2087 (5%) fueron
diagnosticados como críticos, (hipoxemia severa, shock, FOM)
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
Pese a limitaciones metodológicas, se asocian a choque :
Edad avanzada y comorbilidad (DM y HAS)
Otros: linfocitos bajos, niveles altos de dímero D y
posiblemente lesión cardíaca.
Lesión cardíaca (Biomarcadores de por encima de límite superior
de referencia del percentil 99) en 7% a 23%
de pacientes en Wuhan, China
En 150 pacientes de 2 hospitales en Wuhan, China,
muertos
por shock, 40% se halló miocarditis
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
No evidencia aún, SSC se basa recomendación
en evidencia de críticos en general.
En revisión sistemática y
metaanálisis (13 ECA; n = 1.652) ,
el uso de evaluación dinámica
para guiar fluidoterapia
se asoció a menos mortalidad
(RR 0.59, IC 95% 0.42 a 0.83)
Usar parámetros dinámicos,
temperatura de piel, llenado
capilar y lactato sobre
parámetros estáticos para
evaluar capacidad de
respuesta a fluidos
(recomendación débil,
evidencia de baja calidad).
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the
Management of Critically Ill Adults with (COVID-19)
COVID-19 y shock: Usar cristaloides sobre coloides
(recomendación fuere, evidencia de calidad moderada).
Revisión sistemática (69 ECA, n = 30,020 pacientes) cristaloides
VS coloides en críticos, ningún desenlace favoreció a coloides
Coloides: dañinos, más costosos, menos disponibles
en algunos entornos
H. Bryant Nguyen, MD, MS; Emanuel P. Rivers, MD et
al. Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8
PARÁMETROS DINÁMICOS : Variación del volumen sistólico
(VVS), variación de presión del pulso (VPP) y cambio del VS con
elevación pasiva de piernas o reto con líquidos.
Levantamiento pasivo de piernas seguido de VPP y VVS
predice respuesta a fluidos con mayor precisión
Parámetros estáticos incluyen componentes de la
terapia temprana dirigida a metas, PVC, POAP, SVC y PAM.
SSC COVID19, Intensive Care, 2020
MEDIR GCVOLVER A MEDIR GC
Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010
0,5 y 2,2 mmol/L.
Si un crítico alcanza el doble del valor máximo normal
(4,4 mmol/L) probabilidad de muerte se eleva al 73%
RCP se considera de buen pronóstico si en primera
hora el lactato arterial disminuye 10%
Surviving Sepsis Campaigne Critical Care Med,
2016
Revisión sistemática y metanálisis de 7 ECA (n = 1.301) comparó
terapia guiada por SVC vs aclaramiento de lactato
Aclaramiento de lactato: Disminuyó mortalidad (RR 0,68; IC del
95%: 0,56 a 0,82), estadía en UCI (DM 1,64 días, IC del 95% -3,23 a -
0,05), duración de VM (DM -10,22 horas, IC del 95%: -15,94 a -4,50).
Lactato alto SIN hipoperfusión:
Disfunción mitocondrial, insuficiencia hepática, agonistas beta,
isquemia mesentérica o uso de epinefrina.
Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010
Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med,
2010
Jansen TC; Am. J Respir Crit Care Med, 2010
Conocer limitaciones de SVCO2
Fenómenos de corto circuitos, flujo heterogéneo,
alteraciones en extracción de O2
En choque distributivo la correlación no es lineal.
SVCO2 muy alta también se asocia a más mortalidad
Surviving Sepsis Campaigne Critical Care Med,
2016
REANIMACIÓN.
- IDENTICAR Y TRATAR CAUSA
- LOGAR PAM MÍNIMA 65 / 70
- CRISTALOIDES 15-30 ML/KG,
- ALBÚMINA SI NO ES SUFICIENTE
- VASOPRESOR
OPTIMIZACIÓN.
- VALORACION CONTINUA,
(VENTANAS)
- PAM >65, IC > 2.5 L
- URESIS 0.5 ML/KG/HORA,
- LACTATO < 2 MMOL /L
- LÍQUIDO - VASOPRESOR
ESTABILIZACIÓN.
- DOS PRIMEROS PUNTOS DE FASE PREVIA
- RESTRICCIÓN DE LÍQUIDOS
- INICIAR DIETA
- DISMINUIR SOPORTES, O2
DE ESCALACIÓN
- MANTENIMIENTO DE PARÁMETROS
LUEGO DE - - RETIRAR SOPORTES.
- DIURÉTICOS Y CRRT SI ES NECESARIO,
- NPT SI NO ES SUFICIENTE ENTERAL.
INESTABLE ESTABLE
Malbrain, Ann. Intensive Care 8, 66 (2018)
REANIMACIÓN 4
FASES.
Fisiopatología SARS-CoV-2 = SARS-CoV
Cuadro grave SARS- CoV2 o “SDRA” 1-5%
asociado a tormenta citosina.
No hay terapia específica. Manejo de soporte o sostén.
Choque séptico manejo similar a guías previas. (SSC)
Ventilación: manejo del SDRA, protector, individualizado.
La vacuna sigue siendo el JABÓN.
Vía aérea: Evitar aerosol, manejo por experto.
SIGUE MIS PÁGINAS:
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