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SCAs Sin Elevación de ST
Angina Inestable / IMSESTEstratificación de Riesgo y
Relación con el Manejo
ICR
Fisiopatología
Modicado de: Fuster V et al. NEJM. 1992; 326: 310-318.
Core lipídicoCore lipídico
MacrófagosMacrófagos
Stress, tensiónStress, tensióninternainterna
Fuerzas de corte,Fuerzas de corte,externasexternas
FisuraFisura
Fisura Fisura
MayorMayor
Fisura Fisura Menor Menor
Trombo muralTrombo mural (Angina Inestable /(Angina Inestable / IM sin elevación de ST) IM sin elevación de ST)
Trombo oclusivoTrombo oclusivo(IAM con elevación(IAM con elevación
VulnerableVulnerableDisrupción Disrupción
TromboTrombo
Sindromes Sindromes Coronarios Coronarios AgudosAgudos
Davies MJ et al. Circulation. 1990; 82 (Suppl II): II-38, II-46.
de ST)de ST)
de Placade PlacaPlacaPlaca
ICRSCAs sin elevación de ST
LESION INTIMA ENDOTELIAL LESION INTIMA ENDOTELIAL
Inflamación Inflamación
Tabaco LDL oxidadas Bacterias? Radicales libres Tabaco LDL oxidadas Bacterias? Radicales libres ((sustsust. . quimquim.) Virus?.) Virus?
Infiltración de Proliferación Exposición de Exposición deInfiltración de Proliferación Exposición de Exposición deleucocitos y mono leucocitos y mono celcel. . MuscMusc. lisas factor tisular moléculas adhesión . lisas factor tisular moléculas adhesión
ICRSCAs sin elevación de ST
Fisiopatología
* Ruptura o fisura de placa vulnerable* Formación de trombo y agregación plaquetaria* Vasoespasmo coronario* Erosión de placa sin ruptura: injuria endotelial
Oclusión coronaria incompleta
AnginaInestable
IMSEST
ICR
Riesgo de Muerte o IAM
• 6 - 8 % hospitalaria • 20% a 30 días • 25% a 6 meses (grupo heterogeneo)
SCAs sin elevación de ST
Hamm: LANCET; 1999
ICR¿Tipo y momento de la falla del ¿Tipo y momento de la falla del tratamiento ( eventos tratamiento ( eventos isquémicosisquémicosrecurrentes) en los SCA s/recurrentes) en los SCA s/elevelev.ST?.ST? 7081 7081 ptesptes. TIMI 11B - ESSENCE. TIMI 11B - ESSENCE
día 1 día 2 día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8
M Cohen -M Cohen - Am Heart Am Heart J 2002J 2002
ICR
SCAs sin elevación de ST
Estratificación Temprana del Riesgo Propósitos
Identificar bajo, moderado y alto riesgo para
aplicar estrategia óptima de tratamiento, en basea caracteristicas clínicas, electrocardiográficas ymarcadores bioquímicos al ingreso.
- Objetivo: pasivación de la placa- Estrategias: conservadora o invasiva
ICR
SCAs sin elevación de ST
Estratificación de RiesgoMarcadores Clásicos- Clínica- Electrocardiograma- CK / CK-MB actividadNuevos marcadores independientes de riesgo- CK-MB masa- Troponina T e I- PCR- leucocitos
ICR SCA sin elevación de ST
Electrocardiograma : estratificación del riesgo* Alteraciones en segmento ST (supra o infradesnivel) aumenta el riesgo de IAM o muerte a 1 año.* Ausencia de alteraciones en segmento ST se asocia a pronóstico favorable. RISC : J Int. Med. 1993
* Infradesnivel del ST al ingreso es predictor de eventos intra- hospitalarios, mayor mortalidad, y presencia de IM al año en el 47% de los casos. * Presencia de alteraciones aisladas en la onda T indica pronóstico favorable. GUSTO II b: Eur. Heart J; 1997
ICRSCAs sin elevación de STValor relativo de Marcadores Séricos y ECG como
predictores de mortalidad a 30 días
Análisis no ajustado Análisis ajustado
Predictor X2 p df X2 p df
Troponina T 21 <0.001 3 9.2 0,027 3ECG 14.2 0.003 3 11.5 0.009 3CK-MB m 10.9 0.004 2 0.7 0.717 2
ICR SCAs sin elevación de STCoronariografia según ECG ingreso (2457 ptes.)
Estudio FRISC II
FRISC II Investigators: Eur Heart J;2002
Descenso ST 1114 Descenso ST 1114 ptes ptes 45.5%45.5%(grupo (grupo invasivoinvasivo))
45% de 45% de enfenf. 3 vasos y tronco de coronaria . 3 vasos y tronco de coronaria izqizq
vs. 22% grupo sin descenso del STvs. 22% grupo sin descenso del ST
P< 0.001P< 0.001
ICR SCAs sin elevación de STSobrevida libre de IAM al año según ECG
FRISC II Investigators: Eur Heart J;2002
100100--
00--
4040--
2020--
6060--
80-80-
12 m eses12 m eses 6 6 9 9 00 33
P < 0.001P < 0.001
No ST (204)No ST (204)TT neg neg (439) (439)�� ST (571) ST (571)
ICR SCAs sin elevación de STSobrevida a 4 años según Severidad de
Depresión de ST
Stone: Eur Heart J;1999
100100--
00--
4040--
2020--
6060--
80-80-
0 m m 0 m m (n=98)(n=98)O.5 m m (n=50)O.5 m m (n=50)1.0 m m (n=64)1.0 m m (n=64)
>2 m m (n=59) >2 m m (n=59)
2p2p=0.02=0.02
4422 3 3 00 11
4p<0.0014p<0.001
ICR SCAs sin elevación de ST
Eventos combinados a 35 días segúnECG de presentación. Registro ICRRegistro ICR
2da.Plenaria SCR 2002
N = 462 pacientesN = 462 pacientes
ECG T neg. ECG T neg. vs vs ECG normal 1.07 ECG normal 1.07 (0.84-1.36) (0.84-1.36)
ECG ST ECG ST vs vs ECG normal 1.36 (1.09-1.69)ECG normal 1.36 (1.09-1.69)
ECG ST ECG ST vs vs ECG T neg. 1.27 ECG T neg. 1.27 (1.06-1.53) (1.06-1.53)
RR IC 95% RR IC 95%
ICR SCAs sin elevación de STTROPONINAS TROPONINAS
•• presente 6% presente 6% TnTn T y 3% T y 3% TnTn I en I en citosol citosol y el resto en la y el resto en la miofibrilla miofibrilla asociada al filamento fino ( asociada al filamento fino (actinaactina))
•• la la Tn Tn I y T tienen codificación genética diferente para el I y T tienen codificación genética diferente para el miocardio miocardio
•• alta especificidad diagnóstica alta especificidad diagnóstica
•• alta y temprana eficacia (2-4 horas forma citoplasmática) alta y temprana eficacia (2-4 horas forma citoplasmática) y tardía (14 días forma fibrilar) y tardía (14 días forma fibrilar)
•• presentes en aprox. un 30% en los presentes en aprox. un 30% en los SCAsSCAs sin elevación ST sin elevación ST como marcadores de injuria miocárdica mínima ( como marcadores de injuria miocárdica mínima (teoría teoría troponínicatroponínica) ) Valor pronóstico independiente Valor pronóstico independiente
ICR SCAs sin elevación de ST Marcadores miocárdicos; Teoría TroponínicaFisiopatologíaLa presencia de troponina T liberada a la circulación denotainjuria miocárdica menor causada por embolización de tromboa partir de ruptura de placa: Troponina es marcador de
formación activa de trombo. Beneficio de potentes drogas anti- plaquetarias y antitrombínicas.
Hamm Lancet 1997 - Lancet 1999
Interacción diagnóstico - terapeútica:Tn : Inhibidores glicoproteicos IIb IIIa Tn : Heparina de bajo peso molecular Tn : Estrategia invasiva
ICR SCAs sin elevación de ST
Interacción diagnóstico - terapeútica:
Seleccionar grupo de alto riego
Para aplicar una Estrategia adecuada farmacológica ( inh. GP IIb/IIIa plaq. HBPM – clopidogrel), diagnóstica (CCG) o de revascularización (ATC o cirugía)
Disminuir la morbi-mortalidad
Tn Tn positivapositiva
ICRSCAs sin elevación de ST
Teoría Troponínica
placa
ruptura
trombo
embolizaciónliberación de troponina
Inhib.GPIIbIIIa yHBPM
estabilización
Hamm C: Eur H J; Nov 1999
ICRSCAs sin elevación de ST
Valor pronóstico Troponina
Cagide A. SAC 2001
n T - n T - T + T + ( muerte ) ( muerte )
14.754 5.2 11.114.754 5.2 11.1
0 1 2 30 1 2 3
OR 2.2OR 2.2
ICRSCAs sin elevación de ST
Valor pronóstico Troponina
Heeschen Heeschen C.C. Circulation Circulation 1999 1999
05
101520253035404550
Tipo A B1 Tipo B2 Tipo C
Tn -Tn +
% % ptesptesN=197N=197
* * ** * *p<0.001p<0.001
CAPTURECAPTURE
ICRSCAs sin elevación de ST
Correlación angiográfica / Tn
Frey Frey N. N. Crit Care Med Crit Care Med 20012001
49
67
5
13
5
13
31
51
0
10
20
30
40
50
60
70
EstenosisCritica
Trombo
Tn -Tn +
Timi Timi 0-1 0-1 Fey Fey <50%<50%
% % PtesPtes.. n=200 n=200
P<0.05P<0.05
ICR Mortalidad a 42 días y Mortalidad a 42 días y Troponinas Troponinas TIMI 11 BTIMI 11 B
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0.2 -0.3
0.4 -1.0
1.0 -2.0
2.0 -5.0
5.0 -9.0
9.0++
Tn Tn I alI alIngresoIngreso
Mo
rtal
idad
a 4
2 d
ías
Mo
rtal
idad
a 4
2 d
ías
1.31.31.71.7
2.42.4 3.73.7
6.06.0
7.57.5
Riesgo Relativo 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Riesgo Relativo 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8
AntmanAntman et al. NEJM, 1996 et al. NEJM, 1996
ngng/ml/ml
ICR GUSTO IV. Muerte o IM a 30 días GUSTO IV. Muerte o IM a 30 días y Relación con y Relación con Tn Tn I. Grupo PlaceboI. Grupo Placebo
4.04.0
9.19.19.59.5 9.79.7
5.35.3
9.79.7
< 0.03 0.03<0.1 0.1<0.3 > 0.3 < 0.1 < 0.03 0.03<0.1 0.1<0.3 > 0.3 < 0.1 > 0.1 > 0.100
5.05.0
1010
MM
oo
IMIM
30 d30 d
%%
The LancetThe Lancet, 2001, 2001Tn Tn I al Ingreso; I al Ingreso; ngng/ml/ml
276818 388 678 1094 1066
ICR
SIAs sin elevación de ST : Efecto deInh.Gp IIb IIIa según Troponinas T +/-
Tn T-positive Tn T-negative
PARAGON B
PRISM
CAPTURE
COMBINED
Circ. 1999Circ. 1999
14,5
24,2
16,914,3
0
5
10
15
20
25
30
TnT - TnT +
(%
)
CONS INV
Troponin T: 1o EP at 6 months
TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)
Death, MI, Death, MI, RehospRehosp ACS at 6 Months ACS at 6 Months
OR=0.52OR=0.52*p<0.001*p<0.001
InteractionInteractionP<0.001P<0.001
p=NSp=NS
**
N=414N=414 N=396N=396 N=463N=463 N=495N=495
SCAs sin elevacion de STTroponinas y Estratificación de Riesgo
Modelo de riesgo de muerte a los 30 díasModelo de riesgo de muerte a los 30 días PURSUIT PURSUIT
Sexo 2% Sexo 2% altalt.ECG 5%.ECG 5%CF angina 4% CF angina 4% región 6% región 6%Rales Rales 4% 4% FC 8% FC 8%Peso 4% Peso 4% edad 24% edad 24% TroponinasTroponinas 30% 30%
ICR
AbstAbst. Estocolmo CEC 2001. Estocolmo CEC 2001
SCAs sin elevacion de STTroponinas y Estratificación de Riesgo
Proveen información Proveen información pronósticapronóstica
Niveles crecientes marcan gradiente de riesgoNiveles crecientes marcan gradiente de riesgo
Existe relación marcador + y eficaciaExiste relación marcador + y eficaciaterapéuticaterapéutica
Pacientes con < 6 horas desde el comienzo dePacientes con < 6 horas desde el comienzo de
los síntomas pueden tener falsos resultados los síntomas pueden tener falsos resultadosnegativos y estar en riesgonegativos y estar en riesgo
ICR
(conceptos clásicos)(conceptos clásicos)
SCAs SCAs sin elevación del STsin elevación del ST Curva U invertida Curva U invertida Editorial Antman - FRISC II JACC Oct. 2001
ICR
Muerte/IAMMuerte/IAM % %
Niveles Niveles Tn Tn TT <0,01 <0,01 0.01 0.1 > 0.2 0.01 0.1 > 0.2 ngng/dl 0.1 0.2/dl 0.1 0.2 PtesPtes. . (623) (570) (569) (567) (623) (570) (569) (567) (%) Eventos 6.8 20.3 17.6 11.5 (%) Eventos 6.8 20.3 17.6 11.5
X 3X 3
SCAs sin elevacion de STTroponinas y Estratificación de Riesgo
GUSTO IV GUSTO IV abstabst. Soc. Eur.. Soc. Eur.CardCard. - Suecia 2001. - Suecia 2001
ICR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Mortalidad 2,7 1 1 7
CK MB normal
Tn T normal
CK alta Tn n
Tn alta CK n
ICR
Utilidad del Trop T Determinacion semicuantitativa, rápida y bedside
SIAs sin elevación de ST
* Estudios internacionales: TIMI 11a Antman J Am Coll Cardiol 1998 * Estudios nacionales: Macín y col.. Revista Argentina de Cardiología. Ene. 2000.
ICR
SCAs sin elevación de ST
Estratificación de RiesgoMarcadores Clásicos- Clínica- Electrocardiograma- CK / CK-MB actividadNuevos marcadores independientes de riesgo- CK-MB masa- Troponina T e I- PCR- leucocitos
ICR
MARCADORES HOMORALES MARCADORES HOMORALES
ProteinaProteina C reactiva (PCR) C reactiva (PCR)
reactante de fase aguda ( aumenta 1000 veces sureactante de fase aguda ( aumenta 1000 veces su concentración ante infección, traumas o inflamaciones) concentración ante infección, traumas o inflamaciones)
secreción hepática estimulada por las secreción hepática estimulada por las interleuquinas interleuquinas 66 con mayor sensibilidad que la VES con mayor sensibilidad que la VES
elevada concentración (50%) de los elevada concentración (50%) de los ptesptes. con SCA s. con SCA s
importancia importancia pronóstica pronóstica al alta del al alta del ptepte..
ICR
5.6
TIMI 11ATIMI 11A Mortalidad según Concentración de PCR Mortalidad según Concentración de PCR
0
1
2
3
4
5
6
Todos Ptes. TnT negTnT negn: 346n: 346
TnT pos.
PCR < 1.55 mg / dl
PCR > 1.55 mg / dl
N: 91N: 91n: 437n: 437MorrowMorrow et al, JACC, 1998 et al, JACC, 1998
P: 0.001P: 0.001 P: 0.18P: 0.18P: 0.006P: 0.006
0.30.3 0.40.4 0.1 0.1
5.85.8 5.15.1
Mo
rtal
idad
a 1
4 d
ías
(%)
Mo
rtal
idad
a 1
4 d
ías
(%)
ICR
SCAs sin elevación de ST
Estratificación de RiesgoMarcadores Clásicos- Clínica- Electrocardiograma- CK / CK-MB actividadNuevos marcadores independientes de riesgo- CK-MB masa- Troponina T e I- PCR- leucocitos
ICRSCAs sin elevacion de ST
Estratificación de riesgoLeucocitos
OPUS –TIMI 16 OPUS –TIMI 16 trialtrial
•• simple marcador de inflamación simple marcador de inflamación
•• s/ 3027 s/ 3027 ptesptes. con angina inestable la mortalidad a 30. con angina inestable la mortalidad a 30 días y 10 meses fue mayor cuando el días y 10 meses fue mayor cuando el contaje contaje dede leucocitos fue superior a 10.000 leucocitos fue superior a 10.000
•• el Riesgo Relativo aumento 1.6 veces/ 1.000 leucocitos el Riesgo Relativo aumento 1.6 veces/ 1.000 leucocitos
ICR
SCAs sin elevación de ST
Estratificación de RiesgoMarcadores Clásicos- Clínica- Electrocardiograma- CK / CK-MBNuevos marcadores independientes de riesgo- CK-MB masa- Troponina T e I- PCR- leucocitos
ICR SCIAs Estratificación de riesgo
Score de Riesgo TIMI 7 Predictores de Riesgo
* Edad > 65 años
* Al menos 3 factores de Riesgo para EAC
* Estenosis coronaria conocida > 50%
* Desviación Segmento ST en presentación
* 2 o más episodios de angina en últimas 24 horas
* Uso de aspirina en los 7 días previos
* Elevación de marcadores séricosAntman Antman E. JAMA, ago 2000E. JAMA, ago 2000
Muerte o Infarto o Rev. (%) en TIMI 11 B
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0/1 2 3 4 5 6y7
death, MI orurgent revasc.
Timi RiskAntman E. JAMA, ago 2000
SIAs sin elevación de STScore de Riesgo TIMI
ICR SCAs sin elevación de ST
Interacción diagnóstico - terapeútica:
Seleccionar grupo de alto riego
Para aplicar una Estrategia adecuada farmacológica ( inh. GP IIb/IIIa plaq. HBPM – clopidogrel), diagnóstica (CCG) o de revascularización (ATC o cirugía)
Disminuir la morbi-mortalidad
Score Score TIMITIMI
ICR
Validación del Score de riesgo TIMIy Efecto del Tratamiento según Score
ESSENCE (n=3171)ESSENCE (n=3171)
0
10
20
30
40
50
0/1 2 3 4 5 6/7
Heparina no fraccionada (n=1564) Enoxaparin (n=1607)
No. Factores de Riesgo
Dif. Absol. de Riesgo - 0.1 2.1 3.8 4.4 12.7 18
NNT - 910 46 33 23 8 6
% %
Antman Antman E. JAMA, ago 16, 2000E. JAMA, ago 16, 2000
11,8
20,3
12,816,1
19,5
30,6
0
5
10
15
20
25
30
35
Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7
Dea
th/M
I/AC
S R
eho
sp (
%)
TIMI Risk Score
TIMI UA Risk Score: 1oEP at 6 mos
% of Pts: 25% 60% 15%
OR=0.55OR=0.55CI (0.33, 0.91)CI (0.33, 0.91)
OR=0.75OR=0.75CI (0.57, 1.00)CI (0.57, 1.00)
P=NS
P=NS
INVINV CONSCONS
SCAs: Tasa de Eventos (M, IM o Rev.) a 43 días segúnIndice de Riesgo (edad, desnivel de ST y marcadoresmiocárdicos) y Efecto de Terapéutica según Riesgo
(TIMI 11B)
0
5
10
15
20
25
30
Bajo Interm. Alto
H. Sod. Enoxaparina
Enoxaparina vs Heparina sódica: p<0.0001
802 870 848 797 307 286
%
even
tos
A JA J Card Card:: abril / 2001abril / 2001Holper Holper M.M.
1 factor1 factor
2 factores2 factores
3 factores )3 factores )
Factores:Factores:EdadEdadECGECGenzimasenzimas
DESARROLLO DE UN NUEVO SISTEMA DE SCOREPARA CLASIFICAR EL RIESGO EN LA ANGINAINESTABLE.Dres. Piombo, A.; Gagliardi, J.; Guetta, J.; Fuselli, J.; Salzberg, S.; Fairman, E.; Larraburu, A.; Alves de Lima, A.; Bruno, C.;Marinesco, A.; Bertolasi C. Grupo DIC. Objetivo: Desarrollar y validar un nuevo sistema de puntaje o score para estratificar distintos niveles deriesgo en la AI. Métodos: En un estudio multicéntrico se incluyeron 473 pacientes (p) con AI progresiva o dereciente comienzo con angor en las últimas 48 horas. Se desarrolló un score a partir de los odds ratio de lasvariables predictoras independientes para un punto final combinado de infarto, muerte o angina refractaria(AR) intrahospitalario. Según el score se diseñaron 3 grupos de riesgo que fueron validados en una nuevamuestra de 242 p. Resultados: Las variables independientes incluídas en el score fueron el desnivel delsegmento ST en el ECG de ingreso (OR:4; IC95%:2.2-7.3),p<0.0001), la edad ≥ 70 años (OR:2.3 (1.2-4.1),p=0.006), el antecedente de cirugía de revascularización (OR:2.2 (1.1-4.5),p=0.03) y el dosaje detroponina T ≥ 0.1 ng/ml al ingreso (OR:2 (1.1-3.7),p=0.02), asignándose 4 puntos al ECG y 2 al resto. Laincidencia de AR fue de 7%, la de IAM de 4.2% y la mortalidad 3%. Resultados en el grupo validación (n=242): Punto final Bajo Riesgo
(0-2 puntos)(n=153)Riesgo Medio
(4-6 puntos)(n=74)Alto Riesgo
(8-10 puntos)(n=15)
IAM-Muerte-AR
8.5 % 16.2 % * 46.6 % + ^
IAM-Muerte 3.3 % 8.1 % § 33.3 % ^ #
* p=0.12 vs BR, + p=0.0004 vs BR, ^ p=0.01 vs RI, § p=0.18 vs BR, # p=0.0005 vs BR En la población general (n= 715) los resultados fueron los siguientes:
Punto final Bajo Riesgon=449 (62.8%)
Riesgo Medion=219 (30.6%)
Alto RiesgoN=47 (6.6%)
IAM-Muerte-AR
6 % 19.2 % * 44.7 % * +
IAM-Muerte 2 % 11.4 % * 27.6 % * ++
• p<0.000001 vs BR, + p=0.0003 vs RI, ++ p=0.003 vs RI Conclusiones: El nuevo sistema de score basado en variables simples de obtener al ingreso a unidad coronaria permite categorizar con gran precisiónel riesgo en la AI, pudiendo ser una herramienta útil para la toma de decisiones.
SCORE DE RIESGO EN ANGINA INESTABLEGRUPO D.I.C.
∗∗ InfraInfra o o supradesnivel supradesnivel del segmento ST del segmento ST ≥≥ 1 mm en el ECG 1 mm en el ECG
de ingreso de ingreso →→ 4 puntos. 4 puntos.
∗∗ TroponinaTroponina T T ≥≥ 0.1 0.1 ng ng/ml a 8/ml a 8 hs hs. del . del úúltimo dolor ltimo dolor →→ 2 puntos. 2 puntos.
∗∗ Edad Edad ≥≥ 70 a 70 añños os →→ 2 puntos. 2 puntos.
∗∗ Antecedente de cirugAntecedente de cirugíía dea de revascularizaci revascularizacióónn →→ 2 puntos. 2 puntos.
Si la sumatoria es: El paciente es de: IAM/MuerteSi la sumatoria es: El paciente es de: IAM/Muerte
∗∗ 0 - 2 puntos 0 - 2 puntos ⇒⇒ Bajo riesgo 2 % Bajo riesgo 2 %
∗∗ 4 - 6 puntos 4 - 6 puntos ⇒⇒ Riesgo intermedio 11 % Riesgo intermedio 11 %
∗∗ 8 - 10 puntos 8 - 10 puntos ⇒⇒ Alto riesgo 27 % Alto riesgo 27 %
ICR
¿Cuál es la importancia de una ¿Cuál es la importancia de una
estratificación del riesgo tempranaestratificación del riesgo temprana en los en los SCAsSCAs sin elevación del ST? sin elevación del ST?
ICRICREstratificación del riesgoEstratificación del riesgo
La historia del La historia del “ “Traje de Confección”Traje de Confección”
vs. vs. “ EL Traje a Medida” “ EL Traje a Medida”
STRATEG-SIA
1er. Estudio Nacional, multicentrico (77 centros) y prospectivosobre el Manejo de los SIAs sin elevacion del ST en la República
Argentina. (Rev. Arg. de Cardiologóa: 69; 1, 2001)
• 47 con disponibilidad de facilidades invasivas• 44 Buenos Aires• 31 Residencias Medicas• n: 492 ptes.
- Muerte o Infarto - - Muerte o Infarto - Riesgo CCG Revasc. ATC CRM Conserv.
Alto 46% 31% 5.4% 12% 17,0%Intermedio 52% 29% 5.7% 12% 4.7%Bajo 42% 25% 10% 15% 1.9%
ICR
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