Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica kwokho123@yahoo.com Agosto – 2012...

Dr. Kwok Ho Sánchez Suen

Anestesiología – Medicina Crítica

kwokho123@yahoo.com

Agosto – 2012

Conceptos generales de la anestesia

Generalidades

• Mecanismo de acción es uno de los misterios no resueltos de la farmacología:– Estudios in vivo – in vitro– Compuestos sin relación estructural– Actúan a concentraciones muy altas

Preguntas• ¿ Qué es la anestesia y cómo se cuantifica ?• ¿ Cuál es el sitio anatómico de la actividad

anestésica en el SNC ?• ¿ Cuáles son los mecanismos

neurofisiológicos celulares de la anestesia ?• ¿ Cuáles son los blancos moleculares de los

anestésicos ?• ¿ Cómo se vinculan los efectos moleculares y

celulares con los efectos en el comportamiento in vivo ?

Tipos de anestesia• General

– Balanceada– Neuroleptoanestesia– Disociativa– Intravenosa total– VIMA

• Loco – regional– Infiltración del campo– Bloqueo nervioso periférico– Neuroaxial

• Espinal (subaracnoidea, intradural)• Epidural (peridural)

Anestesia

• Depresión farmacológica reversible del SNC → pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y de la respuesta a éstos

Anestesia

• Inconsciencia• Amnesia• Analgesia• Inmovilidad• Atenuación de las respuestas

autonómicas

CAM• Concentración alveolar mínima• Extrapolable a gran variedad de

especies• Concentración plasmática libre mínima• Efectos de la temperatura (25 – 37 ºC)

Anestésicos volátiles

• Sevofluorano• Enfluorano• Isofluorano• Halotano• Desfluorano• Metoxifluorano *

Vaporizadores

Máquina de anestesia

Anestésicos volátilesConsideraciones

• Depresión respiratoria• Depresión miocárdica• Hipotensión• Arritmias• Irritabilidad de vía respiratoria• Hepatotoxicidad• Nefrotoxicidad

Sitios de acción en el SNC

• Sistema nervioso periférico• Médula espinal• Tallo cerebral (SARA)• Corteza cerebral• Estado de deaferentación• Principios unificadores de la actividad

anestésica

Interferencia anestésica

• Depresión de neuronas “marcapaso”• Disminución de la excitabilidad• Reducción de la comunicación inter-

neuronal• Efectos pre y post-sinápticos

– GABA– Glutamato

Acciones anestésicas• Canales iónicos voltaje dependientes:

– Sodio– Potasio– Calcio

• Canales iónicos ligando dependientes:– Glutamato:

• AMPA• Cainato• NMDA (ketamina)

– GABA– Otros: acetilcolina, glicina

• Canales iónicos activados por 2º mensajero

Receptor GABA

Fármacos en anestesia general

• Benzodiacepinas– Midazolam– Diazepam– Lorazepam

• Barbitúricos– Tiopenta

• Butirofenonas– Droperidol– Haloperidol

• Propofol

• Arilciclohexilamina– Ketamina

• Opioides– Morfina– Fentanil– Alfentanil– Sufetanil– Remifentanil– Meperidina

Inductores anestésicos

PROPOFOL

• Dosis:– 25-50 µg/kg/min (sedación ligera)– 50-75 µg/kg/min (sedación profunda)– Repetir bolos c/5 – 6 min– Infusión continua es mejor

• Recuperación rápida y “suave”• Sinergismo con fentanil y midazolam

PROPOFOL• Rápido inicio de acción (30 seg)• Inducción y mantenimiento de anestesia• Sedación consciente ( [ ] = 1,0 – 2,5 µg/ml )• Metabolismo rápido e intenso• T½ = 2 – 4 min• T½ = 30 – 60 min• T½ = 184 – 502 min

Ketamina

• Sintetizada en 1962 por Stevens• Usada por primera vez en la

práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino

Propiedades farmacológicas

• Antagonista del receptor NMDA

NMDA

Conceptos generales

• Droga disociativa con potencial alucinógeno

• Derivada de la fenciclidina

Fenciclidina Ketamina

Fenciclidina

PCPPolvo de ángel

Hierba malaPíldora de la paz

Mi pobre angelito (Macaulay Culkin)

Curiosidad

• Ketamina

K Vitamin

Ketamin

Regla de Meyer - Overton

• La potencia de los gases anestésicos mantenía una relación estrecha entre su solubilidad en aceite de oliva:– Teoría Unitaria de la Anestesia– Blanco = sitio hidrófobo– Reversión de la presión

Teoría lipídica de la anestesia

• Blanco hidrófobo• Capa lipídica de la membrana celular• Concentración crítica en la membrana

– Perturbación de la membrana (desviación de la regla de Meyer – Overton)

– Expansión de la membrana (hipótesis del volumen crítico)

– Desordenamiento de la membrana– Transición en la fase lipídica

Tamaño sí importa

Teoría proteínica de la anestesia

• Aminoácidos hidrófobos (sacos hidrófobos)

• Interacciones lípidos – proteínas• Estereoselectividad

Hipnóticos – sedantesBarbitúricos

BenzodiacepinasEtomidatoPropofol

Anestésicos volátiles

El estado de anestesiaEl estado de anestesia

AnalgésicosOpioides

Agonistas α2

Activación del receptorGABAA en canales de Cl-

→ Supresión neuronal

Sedación, pérdidade la memoria y

conciencia

Analgesia ypérdida de la

sensacióndolorosa

Supresión de canalesde calcio y activación de

canales de potasio→ Ínhibición presináptica

¿ Mecanismounitario ?

Inhibición delos receptoresde glutamato

Ketamina

Anestésicosinhalados

Alteración de laregulación del

calcio intracelular

OPIOIDES• Sedación + analgesia (principal

ventaja)• Combinación con BDZ, propofol,

ketamina• Efectos secundarios:

– Potencial depresión respiratoria– Náusea y vómito– Retención urinaria– Prurito

MORFINA

• 15 mg/ml• Patrón de comparación• 0,05 mg/kg 2-5 mg/h• Menos hidrosoluble que fentanil• Libera histamina

FENTANIL

• 100 µg/2 ml• 0,25-1,5 µg/kg 50-100 µg/h• Bradicardia• Alta liposolubilidad• Acumulación con uso prolongado

MEPERIDINA

• 25-100 mg 5-35 mg• Normeperidina• Fuera del cuadro de la C.C.S.S.

TRAMADOL

• 100 mg/2 ml• 1 mg/kg• Opiáceo sintético• Potencia moderada• Diaforesis, náusea, vómito• Hipotensión (!)

NALOXONA

Fármacos de la placa neuromuscular

Succinilcolina

• 500 mg/frasco• Efectos secundarios múltiples• Facilita intubación endotraqueal

Atracurio

• 25 mg/2,5 ml• No metabolismo renal ni hepático• Metabolismo de Hoffman• Libera histamina

Pancuronio

• 4 mg/2 ml• Bloqueo prolongado• Bajo costo• No libera histamina

RO curonio

Rapid Onset

Fármacos para la reversión

Terminalpresináptica

Neuronapostsináptica

AcetilcolinaAcetilcolinaACEasaACEasa

Anestésicos locales

La cocaínaLa cocaína

CONCLUSIONES

• Mecanismos moleculares de la anestesia general

• Inductores, opioides, relajantes• Fármacos para la reversión• Variabilidad interindividual• Importancia de la vigilancia de los

efectos farmacológicos

Gracias