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Dr. Miguel Antúnez
Servicio Enfermedades Respiratorias Hospital Padre Hurtado
Clínica Alemana de Santiago Facultad de Medicina - Universidad del Desarrollo
Historia natural del asma
Historia Natural Patogénesis
Evolución Factores Pronósticos
Control Optimo Tratamiento
."
Historia Natural
."
Historia Natural
– Evolución espontánea de la enfermedad.
– Sin tratamiento etiológico / patogénico.
– Sólo manejo sintomático.
Epidemiology+and+natural+history.+In:+Bronchial+Asthma+Mechanisms+and+Therapeu;cs,++3rd,"Weiss"EB,"Stein"M"(Eds),"Li4le,"Brown,"Boston"1993."p.15."
Historia Natural
• Historia+natural+en+adultos:+no+bien+descrita.+
• Expresión+clínica:+
B Factores+ambientales+y+gené;cos.+
B Intervención+terapéu;ca.+
A+new+perspec;ve+on+concepts+of+asthma+severity+and+control++++++++++++++++++++++++++++++++++Taylor+DR,+Bateman+ED,+Boulet+LP,+Boushey+HA,+Busse+Casale+T,+Chanez+P,+et+al!!!!!!Eur"Respir"
J"2008;32:545–554."
Historia Natural • Niños:+remisión+completa+más+frecuente.+
• Adultos:++
B Menor+probabilidad+de+remisión+completa.+
B Progresión+a+enfermedad+severa:+inusual.+
B Riesgo+bajo+de+deterioro+clínico+progresivo.+
B Mortalidad:+no+afecta+esperanza+de+vida.+
+ A+prospec;ve+study+of+the+natural+history+of+asthma.+Remission+and+relapse+rates.+Bronnimann+S,+Burrows+B+++Chest."1986;90(4):480."
Patogénesis
."
Patogénesis+
• Elementos+básicos:+– Incremento+contrac;lidad+musculatura+lisa.+
– Inflamación+de+la+vía+aérea.+
– Intervención:+diferentes+;pos+de+asma.+
• Remodelación+bronquial:+
– Definición+del+curso+de+la+enfermedad.+
– Sintomatología:+Permanente+vs+episódica.+
+
Pathogenesis+of+asthma.+Holgate+St.++Cl."Exp."Allergy."2008;"38:"827N97"."
Patogénesis+
• Bases+de+la+sintomatología:+
– +Gené;ca:+asma+atópica.+
– +Exposición+irritantes+ambientales:+ocupacionales.+
– +Síndrome+asmá;co:++
• Asma+inducida+por+aspirina.+
• Asma+inducida+por+ejercicio.+
+
+ Pathogenesis+of+asthma.+Holgate+St.+Cl."Exp."Allergy."2008;"38:"827N97"."
Evolución
."
Evolución
• Asma de reciente comienzo.
• Progresión de los síntomas.
• Efectos en la función pulmonar.
• Asma severa.
+Evolución+
Asma+de+reciente+comienzo++
+Tucson+Children’s+Respiratory+Study:+
1246+recién+nacidos+sanos+seguidos+por+22+años+
Lancet."2008;372(9643):1058."
+Evolución+
Asma+de+reciente+comienzo++
Asmá;cos+diagnos;cados+a+los+22+años:++– 37%+sibilancias+en+la+infancia.+– 19%+hiperreac;vidad+bronquial+a+los+6+años.+
+Asma+de+adulto+joven+con+origen+en+la+infancia.+Lancet."2008;372(9643):1058."
+Evolución+
Asma+de+reciente+comienzo++
Lancet."2008;372(9643):1058."
Género:+rol+no+claramente+definido.+Tucson+Children’s+Respiratory+Study:++++++++++++++++++++++++++++++
2+veces+más+frecuente+en+mujeres+que+en+hombres+
Evolución+Progresión+de+los+síntomas+
Cohorte+retrospec;vo+en+2002:++13.000+pacientes+
• Pacientes+sin+terapia+regular:+sin+progresión+clínica.+
• Solo+3%+con+curso+clínico+severo.+
The+early+course+of+newly+diagnosed+asthma.++Ernst+P,+Cai+B,+Blais+L,+Suissa+S+Am"J"Med."2002;112(1):44.+
• Estudio+seguimiento+de+23+años+:+738+universitarios.+– 84++diagnós;co+de+asma+– 48%+asintomá;cos,+la+mayoría+por+más+de+5+años.+
– 52%+sintomá;cos:+
• 18+estables,+22+regresión,+4+progresión.++• Riesgo+de+enfermedad+en+23+años:+5.2%.+
+Natural+history+of+asthma:+a+23Byear+followup+of+college+students.+Secpane+GA,+
Greisner+WA,+Secpane+RJ+++++Ann"Allergy"Asthma"Immunol."2000;84(5):499.+
Evolución+Progresión+de+los+síntomas+
Evolución+Efectos+en+la+función+pulmonar+
• Declinación+más+rápida+de+la+función+pulmonar.+
• Efecto+más+pronunciado+en+pacientes+fumadores.+
Rate+of+decline+of+lung+func;on+in+subjects+with+asthma.+Peat+JK,+Woolcock+AJ,+Cullen+K+Eur"J"Respir"Dis."1987;70(3):171+
• Tasa+de+declinación:++
– Relacionada+con+severidad+de+síntomas.+
– Más+pronunciada+en+pacientes+con+asma+de+
reciente+diagnós;co.+
+Childhood+asthma+and+adult+lung+func;on.+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Kelly+WJ,+Hudson+I,+Raven+J,+Phelan+PD,+Pain+MC,+Olinsky+A++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Am"Rev"Respir"Dis."1988;138(1):26.+
Evolución+Efectos+en+la+función+pulmonar+
– The+Copenhagen+City+Heart+Study+
Declinación+promedio:+
• 39ml/año/hombres.+
• 11ml/año/mujeres.+
+
Decline+of+lung+func;on+in+adults+with+bronchial+asthma.+AUUlrik+CS,+Lange+P+Am"J"Respir"Crit"Care"Med."1994;150(3):629."
Evolución+Efectos+en+la+función+pulmonar+
Evolución++Asma+severa+
• Asma+de+dikcil+control:+información+limitada.+
+
• The+Epidemiology+and+Natural+History+of+Asthma:+Outcomes+and+Treatment+Regimens+(TENOR)+Study.+
++
Design+and+baseline+characteris;cs+of+the+epidemiology+and+natural+history+of+asthma:+Outcomes+and+Treatment+Regimens+(TENOR)+study:++
a+large+cohort+of+pa;ents+with+severe+or+difficultBtoBtreat+asthma.+Dolan+CM+et+al,+TENOR+Study+Group+
Ann"Allergy"Asthma"Immunol."2004;92(1):32."+
Evolución+Asma+severa+
• Estudio+observacional+mul;céntrico,+3+años.++• +4756+pacientes:+>+6+años+con+asma+severa.+
• +Obje;vo:+curso+clínico+del+asma.+
• +73%++adultos+/+26%+niños.+• +50+–+60%+pacientes:+3+o+más+controladores.+
• +40+–+50%+pacientes:+curso+oral+esteroides+o+atención+médica+no+programada.+
" "Ann"Allergy"Asthma"Immunol."2004;92(1):32+
Factores Pronósticos
."
Factores+Pronós;cos+Condicionantes+
• Asma+Atópica.+
• Asma+Ocupacional.+
• Asma+Inducida+por+Aspirina.+
• Asma+Inducida+por+Ejercicio.++
• Infancia:+predisposición+gené;ca.+
• Adolescentes:+++factores+ambientales.+
• Adultos:+factores+variables.+
Wheezing+and+asthma+in+childhood:+an+epidemiology+approach.++CastroBRodriguez+JA,+GarcíaBMarcos+L.+Allergol"et"Immunophatol."2008;"36:280N90."
"+
Wheezing+and+bronchial+hiperBresponsiveness+in+early+childhood+as+predictors+of+++++++++++++++++++++++++newly+diagnosed+asthma+in+early+adulhood:+a+longityudinal+birthBcohort+study.+
Stern+DA,+Morgan+WJ,+Halonen+M,+Wright+AL,+Marrnez+FD.++Lancet."2008;"372:1058N64."
Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+atópica+
Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+ocupacional+
• Pacientes+atópicos+con+incidencia+familiar+baja.+• Pacientes+con+historia+de+asma+en+infancia.+
• Recaída+síntomas:+
B Tabaquismo.+
B Exposición+ambiental+en+contexto+laboral.+
• Pacientes+no+atópicos+con+exposición+recurrente.++
Occupa;onal+asthma.+Bardana+EJ.++J"Allergy"Clin"Immunol."2008;"121:S408N11."
Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+inducida+por+aspirina+(ASA)+
• 30+–+70%+intolerantes+ASA:+rini;s+/+asma+alérgica.+
• Triada:+rinosinusi;s+/+pólipos+/+asma.+
• Síntomas+oculares+/+cutáneos+/+gastrointes;nales.+
• Inhibición+COXB1++aumento+PGE2:+Leucotrienos.+
• Tratamiento:+evitar+AINES,+desensibilización.+
AspirinBexacerbated+respiratory+disease.++Marek+L,+Kowalski+L,+Makowska+JS.++Allergy"Clin"Immunol"Int."2006;"18:140N9."
Factores+Pronós;cos+Condicionantes+Asma+inducida+por+ejercicio+
• No+atópicos:+mecanismo+difiere+B 20+–+25%+población:+30+–+70%+de+atletas.+B Tipo+de+ac;vidad+ksica:+condiciones+climá;cas.+B Esrmulos:++mecánicos+–+térmicos+–+osmó;cos.+B Hiperven;lación.++
• Tratamiento:+β2+agonistas+++cromoglicatos.+Evitarlo.+
ExerciseBinduced+asthma:+american+academy+of+Allergy,+asthma+&+immunology+gropup++++Weiler+JM,+Bonini+S,+Coifman+R,+Craig+T,+Delgado+L,+CapãoBFilipe+M,+etBal.+++++++++++++++++++++++++J"
Allergy"Clin"Immunol."2007;"119:1349N58."
Control Optimo
."
Enfatizar un concepto : Control del Asma.
Revisar nuevo enfoque : Manejo moderno del Asma.
Promover : Mejor tratamiento del Asma.
Revised 2009
United States
United Kingdom
Argentina
Australia Brazil Austria+
Canada
Chile
Belgium+
China
Denmark
Colombia
Croatia Germany
Greece+
Ireland+
Italy
Syria Hong Kong
Japan
India"
Korea
Kyrgyzstan
Moldova
Macedonia
Malta+
Netherlands
New Zealand
Poland
Portugal
Georgia
Romania+
Russia+
Singapore
Slovenia Saudi Arabia
South Africa
Spain+Sweden
Thailand
Switzerland
Ukraine
Taiwan ROC
Venezuela+
Vietnam+
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
France
Mexico+
Turkey Czech Republic
Lebanon Pakistan
GINA%%Assembly%
Israel+
Slovakia+
Estrategia Global para Manejo y Prevención del Asma
Definición.
Diagnóstico y clasificación.
Tratamiento farmacológico.
Programa de manejo y prevención.
Implementación de guías clínicas. Revised 2009
Exacerbación.
Control.
Severidad.
Conceptos claves
Evento caracterizado por un cambio en el estado clínico previo del paciente.
Conceptos claves: Exacerbación
A new perspective on concepts of asthma severity and control.
Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse Casale T, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, de Jongste JC, et al. Eur Respir J 2008;32:545–554.
Severa: requiere acción urgente para evitar complicación
seria como hospitalización o muerte.
Moderada: cambio más allá del rango de variación diaria de los síntomas.
Modificación en el tratamiento
Evitando progresión a evento severo.
Conceptos claves: Exacerbación
A new perspective on concepts of asthma severity and control.
Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse Casale T, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, de Jongste JC, et al. Eur Respir J 2008;32:545–554.
Severa: marcador de pobre control del asma.
Criterios: Uso esteroides sistémicos o incremento en dosis previas. Hospitalización / SU requiriendo esteroides sistémicos.
Conceptos claves: Exacerbación
An Official American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice Am J
Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99
Moderada: cambio temporal en el tratamiento.
Criterios: por al menos 2 días Deterioro sintomático Deterioro función pulmonar Aumento frecuencia uso de B2.
Conceptos claves: Exacerbación
An Official American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice Am J Respir
Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99
Grado en el que se reducen o desaparecen las manifestaciones del asma a consecuencia de su tratamiento farmacológico.
An Official American Thoracic Society/EuropeanRespiratory Society Statement: Asthma Control and Exacerbations
Standardizing Endpoints for Clinical Asthma Trials and Clinical Practice Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):59-99
.
Conceptos claves: Control
CONTROL+OPTIMOBGLOBALBTOTAL+
DOMINIOS
Control actual Control futuro
Ausencia síntomas
Mínimo uso aliviadores
Actividad física normal
Función Pulmonar lo normal
Declinación función pulmonar
Efectos colaterales medicamentosos
Deterioro clínico Ausencia exacerbaciones
+ + ++++++++++++++++++An+Official+American+Thoracic+Society/EuropeanRespiratory+Society+Statement:+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++Asthma+Control+and+Exacerba;ons.Standardizing+Endpoints+for+Clinical+Asthma+Trials+and+Clinical+Prac;ce + +++++++++++++++++++++++++++++
+ ++++++++++++Am+J+Respir+Crit+Care+Med.+2009+Jul+1;180(1):59B99+
CONTROL DEL ASMA
Control Clínico Actual Riesgo Futuro
Severidad del Asma Intensidad de tratamiento requerido
Actividad de la Enfermedad
Factores Genéticos
Ambientales
Tratamiento+
Fenotipos del Asma
+ ++++++++++Taylor+DR,+Bateman+ED.++++A+new+perspec;ve+on+concepts+of+asthma+severity+and+control+++++++++++++++++++++++++++++++ + + + + ++++++++++++++++++Eur+Respir+J+2008;32:545–554.+
Grado dificultad para controlar el asma.
Refleja Nivel de tratamiento. Estado de actividad de la enfermedad durante el
tratamiento.
Variabilidad: fenotipo y factores ambientales.
American Thoracic Society. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma. Current understanding, recommendations, and unanswered questions.
Am J Respir Crit Care Med 2000;162:2341–2351.
Conceptos claves: Severidad
A New perspective on concepts of asthma severity and control. Taylor DR, Bateman ED, Boulet L-P, Boushey HA, Busse WW,Casale T, Chanez P, Enright PL, Gibson PG, de Jongste JC, et al.
EurRespir J 2008;32:545–554.
Distinción: Asma difícil de tratar (severa) Asma fácil de tratar (leve )
Cambio en definiciones previas Actividad de la enfermedad previa al comienzo del
tratamiento.
Conceptos claves: Severidad
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2008. www.ginasthma.com
National Heart Lung and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm!
Por qué el cambio ?
Erróneamente aplicada a pacientes ya bajo tratamiento.
Focalización en intensidad de tratamiento.
Severidad considera concepto respuesta a tratamiento.
Síntomas y obstrucción severa puede alcanzar control completo con bajas dosis fármacos
Pobre predicción: tipo tratamiento requerido y repuesta.
A New perspective on concepts of asthma severity and control Taylor DR, Bateman ED, Boulet L-P, Boushey HA, Busse WW,Casale T, Chanez P, Gibson PG, de Jongste JC, et al. EurRespir J
2008;32:545–554
Conceptos claves: Severidad
Mayor relevancia: Evaluación inicial y periódica control Durante el tratamiento
Clasificación actual severidad Intensidad tratamiento, NO frecuencia síntomas. Asma leve/severa: baja/ alta intensidad de tratamiento
Terminología confusa:
Severidad vs. magnitud obstrucción
Asthma control, severity, and quality of life: quantifying the effect of uncontrolled disease Chen H, Gould MK, Blanc PD, Miller DP, Kamath TV, Lee JH, Sullivan SD; for the TENOR Study Group.
J Allergy Clin Immunol. 2007 Aug;120(2):396-402
Conceptos claves: Severidad vs. Control
+Caracterís;cas+Clínicas+presentes+PREVIAMENTE+al+tratamiento+
Síntomas Diurnos Síntomas Nocturnos VEF1+o+FEP+
NIVEL 4 Persistente
severa
NIVEL 3 Persistente moderada
NIVEL 2 Persistente
leve
NIVEL 1 Intermitente
Continuos Actividad física limitada
Diarios Crisis limitan actividad
> 1 vez x semana,
< 1 vez x día
< 1 vez x semana
Asintomático FEP normal entre crisis
Frecuentes+
> 1 vez x semana
> 2 veces x mes
≤ 60% predictivo Variabilidad > 30%
60 - 80% predictivo Variabilidad > 30%
≥ 80% predictivo Variabilidad 20 - 30%
≥ 80% predictivo Variabilidad < 20%
� 2 veces x mes
ANTIGUA+CLASIFICACIÓN+DE+SEVERIDAD+
Niveles de Control del Asma
CONTROLADA Todos los siguientes
PARCIALMENTE CONTROLADA
Alguno presente
en cualquier semana
NO CONTROLADA
Síntomas Diurnos Ninguno
< 2 veces x semana > 2 veces x semana
3 o más características
del asma parcialmente controlada,
presentes en cualquier semana
Limitación de actividades Ninguno Presente
Síntomas nocturnos o despertares Ninguno Presentes
Necesidad de rescate (tratamiento de alivio)
Ninguno < 2 veces x semana
> 2 veces x semana
Función Pulmonar (FEP or VEF1)
Normal < 80% predictivo o de mejor
registro personal (si es conocido) en cualquier día
Exacerbaciones Ninguna 1 o más x año 1 en cualquier
semana
Programa de manejo y Prevención del Asma Componente 3: Evaluar, Tratar y Monitorizar
Dependiendo nivel de control del asma, el paciente es asignado a 1/ 5 pasos de tratamiento.
El tratamiento es ajustado en un ciclo continuo determinado por cambios en el estado de control del asma.
El ciclo incluye:
- Evaluación nivel control del Asma.
- Tratamiento para lograr nivel de control óptimo.
- Monitorización para mantener control alcanzado.
Controlado%
Parcialmente%controlado%
No%controlado%
Exacerbación%
NIVEL DE CONTROL
Mantener%y%encontrar%el%nivel%más%bajo%de%tratamiento%
Considere%avanzar%al%siguiente%paso%para%ganar%control%
Avance%al%siguiente%paso%hasta%obtener%control%
Tratar%como%exacerbación%
ACCIÓN DE TRATAMIENTO
Educa+ç+ ão em asma, controle ambiental+
Anti-leucotrienos%
?+2+-+agonista+ de a+ç+ão r+á+ pida se necess+ á+rio+
Educar, educar, educar y Control ambiental+
Anti IgE%
Esteroides orales
< dosis posible%
Anti-leucotrienos%
Esteroides inhalados baja dosis%
SELECCIONE UNO+
Teofilina de liberación sostenida%
Esteroides inhalados baja dosis
+ LABA%
Esteroides inhalados bajas dosis
+ Anti-leucotrienos%
Esteroides inhalados dosis baja
+ Teofilina
liberación sostenida%
Esteroides inhalados dosis medias / altas
+ LABA%
OPC
ION
ES
D
E
CO
NT
RO
L
ß2 agonistas de acción rápida en caso necesario+
PASOS DEL TRATAMIENTO REDUCIR AUMENTAR
PASO%
1%PASO%
2%PASO%
3%PASO%
4%PASO%
5%
SELECCIONE UNO+ADICIONE
UNO O MÁS+ADICIONE
UNO O AMBOS+
Esteroides inhalados dosis medias / altas
Se recomienda terapia farmacológica basada en una aproximación guiada por pasos escalonados.
La meta es alcanzar los objetivos del tratamiento con la menor dosis de medicación posible.
Programa de Manejo y Prevención del Asma Componente 3: Evaluar, Tratar y Monitorizar
SABA SOS
ICS
o
Antileucotrieno
ICS dosis bajas
+ LABA
ICS dosis medias /
altas
ICS dosis
medias / altas +
LABA
Teofilina
Antileucotrieno
Esteroides
orales
Anti IgE
Asma controlada
Objetivo: Control del asma Objetivo: mejor resultado posible
Paso 1 Intermitente
Aliviador: B2 agonista inhalado de acción rápida Paso 2 Leve
Paso 3 Moderada
Paso 4 Paso 5 Severa
Reducción Tratamiento
Control escalonado del Asma
http://www.ginasthma.org
1989: Australia (Woolcock et al.)
Canadá (Hargreave et al.)
Guías%%para%el%manejo%del%Asma%
2009: SBPT, GINA, NAEEP
Controlada
Parcialmente controlada
No controlada
Exacerbaciones
Nivel de Control
Lo+más+temido+
Beneficios+máximo+control+Impacto diario vivir
Riesgo futuro
BioMed Central
Page 1 of 9(page number not for citation purposes)
BMC Pulmonary Medicine
Open AccessResearch articleAttitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE studyMartyn R Partridge*1, Thys van der Molen2, Sven-Erik Myrseth3 and William W Busse4
Address: 1Department of Respiratory Medicine, Faculty of Medicine, Imperial College London, London, UK, 2Department of General Practice, University Medical Centre Groningen (UMCG), University of Groningen, Groningen, The Netherlands, 3European Federation of Allergy and Airways Diseases Patients' Association (EFA), Brussels, Belgium and 4Department of Medicine, University of Wisconsin, Madison, USA
Email: Martyn R Partridge* - m.partridge@imperial.ac.uk; Thys van der Molen - t.van.der.molen@med.umcg.nl; Sven-Erik Myrseth - Sem@LHL.NO; William W Busse - wwb@medicine.wisc.edu* Corresponding author
AbstractBackground: This study examined the attitudes and actions of 3415 physician-recruited adultsaged � 16 years with asthma in eleven countries who were prescribed regular maintenance therapywith inhaled corticosteroids or inhaled corticosteroids plus long-acting �2-agonists.
Methods: Structured interviews were conducted to assess medication use, asthma control, andpatients' ability to recognise and self-manage worsening asthma.
Results: Despite being prescribed regular maintenance therapy, 74% of patients used short-acting�2-agonists daily and 51% were classified by the Asthma Control Questionnaire as havinguncontrolled asthma. Even patients with well-controlled asthma reported an average of 6worsenings/year. The mean period from the onset to the peak symptoms of a worsening was 5.1days. Although most patients recognised the early signs of worsenings, the most common responsewas to increase short-acting �2-agonist use; inhaled corticosteroids were increased to a lesserextent at the peak of a worsening.
Conclusion: Previous studies of this nature have also reported considerable patient morbidity, butin those studies approximately three-quarters of patients were not receiving regular maintenancetherapy and not all had a physician-confirmed diagnosis of asthma. This study shows that patientswith asthma receiving regular maintenance therapy still have high levels of inadequately controlledasthma. The study also shows that patients recognise deteriorating asthma control and adjust theirmedication during episodes of worsening. However, they often adjust treatment in aninappropriate manner, which represents a window of missed opportunity.
BackgroundAsthma affects 300 million people worldwide [1], withincreasing prevalence in Western Europe and the USA inparticular. International guidelines stipulate goals for
optimising asthma management, such as preventingchronic symptoms, minimising exacerbations and emer-gency care, minimising the use of rescue �2-agonists andmaintaining normal levels of physical activity [2].
Published: 13 June 2006
BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13 doi:10.1186/1471-2466-6-13
Received: 11 April 2006Accepted: 13 June 2006
This article is available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2466/6/13
© 2006 Partridge et al; licensee BioMed Central Ltd.This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
72 % asmáticos probremente controlados
Control del Asma
Completamente Controlado
31%
No Controlado 2% Pobremente Controlado 4%
Moderadamente Controlado
24%
Bien Controlado
39% Muy Mal
Controlada 47%
No Bien Controlada
24%
29%
70 % 29 %
7 / 10
Asthma Insight And Management (AIM) 2009 A National Survey of Asthma Patients, Public and Healthcare Practitioners
Uso terapia para el Asma P
orc
enta
je
46%
29%
Asthma Insight And Management (AIM) 2009 A National Survey of Asthma Patients, Public and Healthcare Practitioners
No hay definición “ gold standard “ para el asma.
Menos herramienta objetiva de evaluación.
4 componentes
Síntomas
Obstrucción de la vía aérea
Hipereactividad de la vía aérea
Inflamación de la vía aérea
Ningún dominio adecuado individualmente
Conceptos claves: Medidas de control
Herramienta : evaluación global del médico. No aporta un standard absoluto.
Interpreting thresholds for a clinically significant change in health status in asthma and COPD. Jones PW
Eur Respir J 2002;19:398–404
Variables Estado clínico
Síntomas, despertares, aliviadores, exacerbaciones Factor subjetivo: molestia individual
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2008. www.ginasthma.com
Conceptos generales: Medidas de control
Como objetivamos el control de la enfermedad ?
Conceptos claves: Medidas de control
Diferentes formas clasificar control del asma
Ninguna universalmente aceptada
Escalas Categorías clínicas Numéricas validadas
Conceptos claves: Medidas de control
Can Guideline-defined Asthma Control Be Achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL Study. GOAL Investigators Group
Eric D. Bateman, Homer A. Boushey, Jean Bousquet, William W. Busse, Tim J. H. Clark, Romain A. Pauwels,and Søren E. Pedersen Am J Respir Crit Care Med 2004;170:836-844
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2008. www.ginasthma.com
Gaining Optimal Asthma Control ( GOAL )
Global Initiative for Asthma
The Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) for children and adolescents Skinner EA, Diette GB, Algatt-Bergstrom PJ, Nguyen TT, Clark RD, Markson LE, Wu AW.
Dis Manag 2004; 7: 305ñ313.
Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, Murray JJ, PendergraftTB.
J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59ñ65.
Development and validation of a questionnaire to measure asthma control EF Juniper, PM O'Byrne, GH Guyatt, PJ Ferrie, and DR King
Eur Respir J 1999 14:902-907
Asthma Control Questionnaire (ACQ)
Escalas de categorías clínicas Frecuencia de síntomas
Escalas numéricas / ordinales Intensidad de síntomas
Conceptos generales: Medidas de control
Tratamiento
.
CONTROL DEL ASMA
Genes
Atopia
Componente 2 Efecto adicional
Corticoesteroides
Síntomas
2 agonistas de acción prolongada
Factores Ambientales
INFLAMACIÓN
Síntomas Control óptimo de los
síntomas
TERAPIA ADICIONAL PARA EL ASMA
Dosis bajas de esteroides inhalados (� 400µg diarios)
Altas dosis de esteroides inhalados
Falta de control
Efectos colaterales secundarios a medicamentos
Adicionar 2 agonista de acción prolongada Más efectivo
Adicionar dosis pequeñas de Teofilina Menos costoso
Adicionar Antileucotrienos Menos efectivo y más costoso
2 agonista de acción prolongada / Esteroides Inhalados
TRATAMIENTO DEL ASMA : EFECTOS CELULARES
Virus Adenosina Ejercicio Contaminación
Antígeno
Mastocito Bronco obstrucción
Fuga plasmática
Activación sensorial nerviosa
2 agonistas de larga acción
Eosinófilos
Células dendríticas
Macrófagos Hipereactividad de la vía aérea
Inflamación Crónica Linfocitos
Corticoides Inhalados
Inflamación aguda
Budesonide/formoterol combination therapy as both
maintenance and reliever medication in asthma
Single Inhaler as a Maintenance And Reliever Therapy (SMART)
O'Byrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, Ekström T, Bateman ED. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Jan 15;171(2):129-36.!%
The STAY study
Bud/Form 80/4.5 µg c/12 horas + Bud/Form según necesidad
Bud/Form 80/4.5 µg bid + terbutalina 0.4 mg según necesidad
Budesonida 320 µg c/12 horas + terbutalina 0.4 mg según necesidad
Corticoide inhalado previo + B2 agonista acción corta según necesidad
Bud/Form + Bud/Form rescate
Bud/Form + B2 acciòn corta
4 x BUD + B2 acción corta
R%
Run-in Tratamiento doble ciego
Diseño%del%estudio%%
Visita: 1 2 3 4 5 6 7
Mes : -0.5 0 1 3 6 9 12
Budesonide/formoterol!combina4on!therapy!as!both!maintenance!and!reliever!medica4on!in!asthma.!O'Byrne!PM,!Bisgaard!H,!Godard!PP,!Pistolesi!M,!Palmqvist!M,!Zhu!Y,!Ekström!T,!Bateman!ED.!
Am!J!Respir!Crit!Care!Med.!2005!Jan!15;171(2):129W36.!!
Función%pulmonar% FEP matinal (L/min)
Días+desde+la+randomización+
340+
330+
320+
350+
360+
Bud/Formoterol+SMART+
Bud/+Formoterol+++B2%acción%corta++++
4+x+Budesonida++++B2%acción%corta++++
370+
0+ 40+ 80+ 120+ 160+ 200+ 240+ 280+ 320+ 360+0
10
20
30 29.9
22.0
13.0
p<0.001
p<0.001 Cambio promedio PEF matinal (L/min)
O´Byrne%et%al.%%Am.%J.%Respir.%Crit.%Care%Med.%2005%
+++4xBud++++++++++
+B2%acc%corta++++
++Bud/+Form++++B2%acc.%corta++++
Bud/Form
Uso%de%medicación%según%necesidad%
Change%from%runWin%%(%inhalaciones/día%)%
Inhalaciones%diarias%promedio%%o%según%necesidad%
0.4+
B0+
B0.4+
B0.8+
B1.2+
B1.6+
0+ 40+ 80+ 120+ 160+ 200+ 240+ 280+ 320+ 360+
***+ambos+grupos+p<0.001+
0+0.4+0.8+1.2+1.6+
Symbicort+SMART+
Symbicort++++SABA+
4+x+BUD+++SABA+
1.45+
1.20+
1.01+***+
O´Byrne%et%al.%%Am.%J.%Respir.%Crit.%Care%Med.%2005%
Bud/Formoterol+SMART+
Bud/+Formoterol+++B2%acción%corta++++
4+x+Budesonida++++B2%acción%corta++++
Días+desde+la+randomización+
Días promedio con esteroides inhalados, µg/día
0"
100"
200"
300"
400"
500"
600"
700"
O’Byrne ATS 2004
Días con esteroides sistémicos
500+
1500+
2500+
3500+
4%x%Bud+%%B2%acc.%corta!
Bud/Form%+%B2%acc.corta!
Bud/Form%%%%SMART%%
Carga%esteroidal%durante%el%primer%año%de%tratamiento%
O´Byrne%et%al.%%Am.%J.%Respir.%Crit.%Care%Med.%2005%
4%x%Bud+%%B2%acc.%corta!
Bud/Form%+%B2%acc.corta!
Bud/Form%%%%SMART%%
Exacerbaciones%severas%%
Exacerbaciones totales
Bud/+Form+SMART+Bud/+Form++++B2+aación+corta+4+x+Bud+++B2+acción+corta+
Subtipos de exacerbaciones
0+
100+
200+
300+
400+
500+
600+
p<0.001
Curso esteroidal Caídas del FEP
50+
150+
250+
350+
50+
150+
250+
350+
Hospitalizaciones / Servicios de Urgencias
10+
20+
30+
40+303
553 564
O´Byrne%et%al.%%Am.%J.%Respir.%Crit.%Care%Med.%2005%
Estrategia SMART Reducción riesgo futuro exacerbaciones severas
Exacerbaciones+[/100+pacientes/yr]+
BudBForm+SMART+BudBForm+++SABA+
Budesonida+++SABA+
STEAM+
Chest+2006+
0+
10+
20+
30+
40+
50+
STEP+CMRO+2004+
STAY++AJRCCM+2005+
SMILE+Lancet+2006+
COMPASS+IJCP+2007+
SalmBFP+++SABA+
BudBForm+++formoterol+
1000*+
1000*+
500*+
250*+
*ICS+dose+of+comparator+++(BDP+equivalents)+
500*+
500*+
1000*+
1000*+
6 estudios doble ciego n=14.351
EVOLUCIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA
CONVENCIONAL Sin ajuste en dosis del
controlador
Uso
de
la m
edic
ació
n
Tratamiento de mantención �2 agonista acción corta prn
Tratamiento de mantención
FACET
OPTIMA GOAL
STAY STEAM STEP
COSMOS SMILE
COMPASS AHEAD
FUTURO Inhalador único:
mantención y alivio
Inhalador combinado reemplaza a �2 agonista
de acción corta
Fluticasona/Salmeterol
Budesonida/Formoterol
Evolución tratamiento del asma
LABA%
Cor]coides%inhalados%%%%%%%%%%%dosis%altas%
Cor]coide%orales%
Cor]coides%inhalados%%%%%%%%%bajas%dosis%
%B2%agonistas%según%necesidad%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%
%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%
Evolución tratamiento del asma
Esteroides%Inhalados%%+%LABA%
Cor]coide%orales%
%B2%agonistas%según%necesidad%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%
%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%
Evolución tratamiento del asma
Esteroides%Inhalados%%+%LABA%
Cor]coide%orales%
%B2%agonistas%según%necesidad%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%
%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%
Budesonida/Formoterol
Fluticasona/Salmeterol
Evolución tratamiento del asma
Esteroides%Inhalados%%+%LABA%
Cor]coide%orales%
%%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%
%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%
Budesonida/Formoterol
Fluticasona/Salmeterol
SMART
Evolución tratamiento del asma
Esteroides%Inhalados%%+%LABA%
Cor]coide%orales%
%%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%
%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%
Budesonida/Formoterol
Fluticasona/Salmeterol
SMART
Otros esteroides + LABA ?
Evolución tratamiento del asma
Esteroides%Inhalados%%+%LABA%
Cor]coide%orales%
%%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%
%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%
Budesonida/Formoterol
Fluticasona/Salmeterol
SMART
Fluticasona / Formoterol Mometasona / Formoterol Ciclesonida / Formoterol Mometasona / Indacaterol
Furoato Fluticasona / Milveterol
Evolución tratamiento del asma
Esteroides%Inhalados%%+%LABA%
Cor]coide%orales%
%%%%PASO%1%%%%%%%%%%PASO%2%%%%%%%%%%PASO%3%%%%%%%%%PASO%4%%%%%%%%%PASO%5%
%%%%%%Intermitente%%%%%%%%%Leve%%%%%%%%%Moderada%%%%%%%%%%%%%%%%%%Severa%%
Budesonida/Formoterol
Fluticasona/Salmeterol
SMART
Fluticasona / Formoterol Mometasona / Formoterol Ciclesonida / Formoterol Mometasona / Indacaterol
Furoato Fluticasona / Milveterol
B2 agonistas de acción ultra larga Ultra-LABA
Carmoterol Milveterol Vilanterol
Muchas gracias !!
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