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Dra. Carme Unyó SallentServicio de Medicina Física y Rehabilitación

Programa de Imaginación Motora Gradual

Dolor

o Moseley, 2003. “ a multiple system output activated by an individual-specificpain neuromatrix; the neuromatrix is activated whenever thebrain concludes that body tissues are in danger and action is required”.

o Existen unos patrones de activación básicos comunespero hay variaciones individuales.

o La representación dolorosa puede ser modulada con mecanismos cognitivos que la intensifiquen o la atenúen.

Fisiopatologia del dolor neuropáticoen el miembro fantasma del amputado

feedback sensorial

señales motoras

desequilibrio

Programa de ImaginaciónMotora Gradual P.I.M.G.

o Aproximación biopsicosocial al tratamiento del dolor neuropático.

o Existen vínculos entre la psicologia cognitiva y la rehabilitación.

o Asunción de que el cerebro es un órganocambiante y fácilmente adaptable: neuroplasticidad.

o El SNS es complejo, se autoconstruye, estádistribuido y contiene representaciones(homúnculo de Penfield).

P.I.M.G.

o Debemos tener en cuenta los desencadenantes del dolor.

o Podemos tratar la “representación” de la lesión, y medir el resultado del tratamiento con medidas de funcionalidad.

o Se busca normalizar el movimiento para “corregir” surepresentación en el Homúnculo.

o La reorganización cortical ante estímulos dolorosos sucedede forma precoz y puede ser reversible.

Sistema de neuronas espejo

Fadiga L, Fogassi L, Pavesi G, Rizzolatti G. Motor facilitation duringaction observation: a magnetic stimulation study. J Neurophysiol 1995;73(6)::2608-11.

Sistema de neuronas espejo

o Las neuronas espejo realizan descargas durante la ejecución de acciones y también durante la observación de estas acciones cuando son realizadas por otros individuos.

o Estas neuronas también se activan con la imaginación o el sonido de una acción.

o Las neuronas espejo intervienen en el aprendizaje de nuevas acciones motoras (aprendizaje por imitación) y en la recuperación de déficitsmotores (neuroplasticidad).

o Se cree que ciertos componentes del autismo se podrían deber a disfunciones en este sistema emocional (déficit de empatia).

o Los estímulos visuales de una extremidad sana sirven para restablecer un equilibrio entre el feedback sensorial y la ejecución motora.

o La Rehabilitación visuo-motora con técnicas de realidad virtual combina la observación de la acción con la realización del movimiento.

Director of the Center for Brain and Cognition andProfessor with the Psychology Department andNeurosciences Program at the University ofCalifornia, San Diego, and Adjunct Professor ofBiology at the Salk Institute.

Vilayanur S. Ramachandran

Mirror neuron system

Ramachandran VS, Altschuler EL. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain2009;132:1693-710.

Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc R Soc Lond B Biol Sci1996;263:377-86.

Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Stewart M. Perceptual correlates of massive cortical reorganization. Science1992;258:1159-60.

P. I. M. G.

1. Reconstrucción de la lateralidad:recuperar la precisión y velocidad normales en identificar

lados derechos e izquierdos del cuerpo.

2. Imaginación motora: imaginación de movimientos y posturas.

3. Terapia del espejo:engañar al cerebro con la imágen del lado sano reflejada

en un espejo.

http://recognise.noigroup.com/recognise/

P. I. M. G.

Activación del córtex premotor

Activación del córtex motor

1º. Reconocimiento de la lateralidad

2º. Imaginación motora

3º. Movimiento activo con feedback visual con el

espejo

imitación motora

observación imaginación ejecución

activación de las neuronas espejo

Reconocimiento de la lateralidadFlash CardsOn line

Reconocimiento de la lateralidad

o Requiere un esquema corporal intacto.

o Se presentan 56 imágenes (28 de manos derechas y 28 de izquierdas) de forma aleatoria.

o Se registra el % de aciertos y el tiempo de repuesta.

o En CN se tarda 1 sec/imágen, aproximadamente.

o No se debe pasar a la imaginación del movimiento hastatener entre 95% y 100% de aciertos.

Imaginación motora

o Se utilizan las 28 imágenes de la mano afecta.

o Se pide al paciente que realmente imagine queestá haciendo todo el movimiento necesariopara adoptar aquella posición.

o Se recomienda realizar 2 veces/hora de vigilia.

Trabajo con el espejo

o Visualizar el reflejo de la mano sana.o Hacer movimientos senzillos con la mano sana.o Incrementar las repeticiones, el ROM y la

velocidad.o Incrementar la complejidad de los movimientos.o Movimientos funcionales.o Introducir resistencia. o Añadir elementos ambientales: ruidos, olores,

uso de objetos.

Explicar el dolor

o El paciente debe saber porqué tiene este dolor, y que se trata de un dolor neuropático, de diferente orígen a los dolores mecánicos.

o Se deben dar explicaciones adaptadas al tipo de paciente que se va a tratar, pero debe entender cuál es la finalidad del tratamiento.

o El dolor crónico en el SDRC1 tiene características comunes con la heminegligencia que presentan algunos pacientes tras un ictus, por lo que es posible que comporte algún transtorno de negligenciaespacial.

Moseley GL. Joining forces-combining cognition-targeted motor control training with group or individual pain physiologyeducation: a sucessful treatment for chronic low back pain. J Man Manip Ther 2003;11(2):88-94.

Moseley GL, Hodges PW. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during aneducation intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain 2004;8:39-45.

Evidencia científicao SDRC1

o Miembro fantasma doloroso del amputado

o Dolor lumbar crónico

o Hombro doloroso del hemipléjico

o Dolor neuropático del parapléjico

o Distonia

Bibliografia• Ramachandran VS. Plasticity and functional recovery in neurology. Clin

Med 2005;5(4):368-73.• Harris AJ. Cortical origin of pathological pain. Lancet 1999;354: 1464-6. • Fadiga L, Fogassi L, Pavesi G, Rizzolatti G. Motor facilitation during

action observation: a magnetic stimulation study. J Neurophysiol1995;73(6):2608-11.

• Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108(1-2):192-8.

• McCabe CS, Haigh RC, Ring EF, Halligan PW, Wall PD, Blake DR. A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in thetreatment of complex regional pain syndrome (type 1). Rheumatology(Oxford) 2003;42(1):97-101.

• Murray CD, Patchick EL, Caillette F, Howard T, Pettifer S. Can immersive virtual reality reduce phantom limb pain? Stud Health TechnolInform 2006;119:407-12.

Aplicació de la teràpia del mirall en patologia traumàtica aguda

de l’aparell locomotor

Hipòtesis

• La teràpia del mirall disminueix el doloren la SDRC d’orígen postraumàtic més que la teràpia convencional sòla.

• La teràpia del mirall disminueix la incidència de SDRC1 en les fractures de l’epífisi distal de radi.

• La teràpia del mirall aporta millores en la funcionalitat de la ES amb SDRC1.

Objectius

• Disminuïr abans i en major mesura el dolorneuropàtic associat a la SDRC1 i al membre fantasma en l’amputat.

• Reduïr la incidència de SDRC1 a les FEDR.

• Millorar la força i la funcionalitat de la ES postFEDR o SDRC1.

• Disminuïr la duració del procés ambaquests dx.

d’inclusió:

• Fractures de l’epífisi distal del radi(tto ortopèdic o quirúrgic)

• Amputacions de les EE• SDRC1

• Patologia psiquiàtrica invalidant• Manca de col·laboració en el tto

d’exclusió:

Criteris

disseny de l’estudi:

• Assaig clínic aleatoritzat doble ceg

consentiment informat:

• Full informatiu• Consentiment signat

aprovat pel CEIP de HMT

Resultats

• Balanç articular actiu comparatiu (goniòmetre)

• Mesura del dolor (E.V.A.)

• Funcionalitat de la ES (D.A.S.H.)

• Força de prensió (Dexter Cedaron®)

• Qualitat de vida (SF-12)

• Temps de IT / alta mèdica

• Seqüeles

Càlcul de la mostra

• T Test per a dades aparellades• MANOVA

Estadística

• n = 53 pacients– 27 teràpia de mirall– 26 no teràpia de mirall

Trajectòria

Tto. conservador Tto. quirúrgic

Metge U.P.N. C.O.T.

Metge RHB

Criteris d’inclusió

SI NO

Tto. convencionalRandomització

Tto. convencional + mirror